關節(jié)鏡下半月板縫合術演示文稿

關節(jié)鏡下半月板縫合術演示文稿目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點膝關節(jié)鏡（Kneearthroscopy）是一種對關節(jié)內(nèi)疾病進行檢查、診療的手術方式。適用于膝關節(jié)損傷、非感染性關節(jié)炎，目前膝關節(jié)鏡手術被認為是對膝關節(jié)病變較好的治療手段。傳統(tǒng)的膝關節(jié)手術，創(chuàng)傷大，出血較多，術后恢復慢，關節(jié)處有較大手術瘢痕;相比之下，膝關節(jié)鏡手術具有創(chuàng)傷小、出血少、療效確切、恢復快、并發(fā)癥少以及手術瘢痕小等優(yōu)點。

1.膝關節(jié)鏡基本知識介紹目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點膝關節(jié)鏡基本器械組成目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點半月板縫合器械圖示FAST-FIX縫合器目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點1.半月板（Menisci）解剖生理

半月板位于股骨髁和脛骨髁之間的纖維軟骨墊，切面曾三角形，外緣厚而中間薄，附著在關節(jié)囊的內(nèi)側面。分為內(nèi)側半月板和外側半月板1.1內(nèi)側半月板：環(huán)大而窄，呈“C”形，其前半部松弛，活動度大而最容易破裂；中間部易受扭轉外力而橫行破裂；后半部較穩(wěn)定。1.2外側半月板：環(huán)小而寬，呈“O”形，其內(nèi)側邊緣薄而游離，外側緣形成一個斜槽。1.3半月板的生理功能半月板可以作為膝關節(jié)內(nèi)的填充物，減少了股骨髁與脛骨髁的直接相撞以及外形上相互適應，同時緩沖壓力，吸收震蕩，起到彈性墊的作用。半月板還增大了關節(jié)窩的深度，又能連同股骨髁一起對脛骨作旋轉運動。

2.半月板損傷概述目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點半月板正常解剖圖示目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點附：盤狀半月板盤狀半月板屬發(fā)育變異，可能是半月板后角異常連接致下束發(fā)育異常，外側（占95%）遠比內(nèi)側多見。盤狀半月板失去半環(huán)形結構，呈現(xiàn)半月形或圓盤狀的形態(tài)。盤狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫，并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎。臨床表現(xiàn)為膝部疼痛、彈響和絞鎖。X線不能直接顯示半月板，約半數(shù)病例見一側的關節(jié)間隙增寬。MRI是發(fā)現(xiàn)病變的最佳檢查方法。目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點圖片分析：圖1為厚板型盤狀半月板和楔形盤狀半月板形態(tài)圖。圖2為MRI下膝關節(jié)冠狀面可見半月板體部的橫向寬度明顯增大，等同于外側脛骨關節(jié)面的橫徑，半月板游離緣厚度基本與囊緣一致。目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點2.半月板損傷的機制及分級2.1半月板的損傷機制半月板的位置隨著膝關節(jié)的運動而改變，屈膝時，半月板滑向后方；伸膝時滑向前方；在半屈膝位旋轉小腿時，一個半月板向前，另一個半月板向后滑動。常見的半月板損傷一般均存在急劇伸小腿并作強力旋轉（如踢足球）時，半月板尚未來得及前滑而被關節(jié)上、下關節(jié)面擠住，造成半月板的擠傷甚至破裂。除了外力作用，半月板自身的改變也是造成其破裂的重要原因（如半月板囊腫等）。目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點2.2半月板的損傷臨床分級

形態(tài)

MRI表現(xiàn)縱向撕裂水平狀

類似Ⅱ級MRI表現(xiàn)垂直狀單純型撕裂線連續(xù)半月板的上下關節(jié)緣桶柄狀垂直撕裂線內(nèi)側的半月板碎片向內(nèi)異位，形成類似桶柄形態(tài)橫向撕裂垂直狀

撕裂線可從半月板的游離緣直達囊緣斜向撕裂鸚鵡嘴樣撕裂線從半月板游離緣斜向彎入多形性撕裂各種撕裂形態(tài)混合特殊撕裂

邊緣撕裂

半月板囊緣撕裂板內(nèi)撕裂

局限在半月板內(nèi)的撕裂目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點半月板縱向撕裂

縱向撕裂也稱環(huán)行撕裂，是臨床中最常見的類型。其橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及一個或兩個部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角?？v向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。

縱向撕裂水平撕裂桶柄狀撕裂垂直撕裂目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點縱向水平撕裂目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點縱向垂直撕裂目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點桶柄狀撕裂目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點斜向撕裂目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點橫向撕裂目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點3.半月板損傷的體格檢查3.1McMurray試驗:又稱為回旋擠壓試驗，病人取仰臥位，檢查者一手拇指及其余四指分別按壓其膝內(nèi)、外間隙，一手握住足跟部，極度屈膝并內(nèi)外旋轉伸直運動。在伸、屈膝過程中，當小腿內(nèi)收、外旋示有彈響或合并疼痛，提示內(nèi)側半月板病變；當小腿外展、內(nèi)旋時有彈響或合并疼痛著，提示外側半月板病變。目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點3.3過伸過屈試驗：病人取仰臥位，檢查者站立于患者左側，將患膝提起并做過伸、過屈運動。當膝關節(jié)半月板損傷并存在交鎖時，表現(xiàn)為關節(jié)不能全伸、全屈，并伴有疼痛。目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點3.4搖擺試驗：病人取側臥位，并將患膝屈曲，檢查者位于患膝一側，一手按壓股骨髁，一手握于小腿進行上下?lián)u擺運動。陽性患者表現(xiàn)為明顯疼痛，當向上搖擺過程出現(xiàn)疼痛或受限時，提示內(nèi)側半月板后角損傷；當向下?lián)u擺過程中出現(xiàn)疼痛或受限時，提示外側半月板后角損傷。目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點4.半月板損傷影像學檢查膝關節(jié)核磁共振（MRI）不僅能清晰顯示半月板撕裂的部位、形態(tài)，并且能進行分級。故而成為診斷半月板損傷的“金標準”。正常的半月板在MRI各序列均為低信號，主要是由于含有I型膠原蛋白組織。在上下關節(jié)軟骨的襯托下，半月板形態(tài)顯示清楚，既可以觀察其位置形態(tài)，又可以觀察內(nèi)部結構。MRI下正常半月板目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點MRI與解剖結構對比圖示目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點

當半月板發(fā)生撕裂后時，由于關節(jié)滑液滲入損傷處，使低信號的半月板內(nèi)出現(xiàn)高信號或等信號。目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點半月板病變MRI下影像分級Ⅰ級I級MRI表現(xiàn)：半月板內(nèi)局限性信號升高,該表現(xiàn)常見于運動員和正常自愿者，通常無臨床意義。圖片所示：半月板Ⅰ級改變，半月板輕度變性。矢狀面T1WI顯示半月板內(nèi)局限性輕微信號升高，T2WI像信號改變不明顯。目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點

Ⅱ級

II級MRI表現(xiàn)為板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線，可從半月板的囊緣直達游離緣，但不影響到關節(jié)緣。II級MRI表現(xiàn)的半月板黏液樣變性范圍較1級顯著，雖無明顯的肉眼可見的裂隙，但常有顯微裂隙或在無細胞區(qū)域內(nèi)存在纖維斷裂。圖片所示：半月板前后角均存在高信號線可從半月板的囊緣直達游離緣，但不影響到關節(jié)緣。目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點

Ⅲ級板內(nèi)略高信號線累及半月板的關節(jié)緣；幾乎所有的3級MRI表現(xiàn)均有纖維軟骨撕裂，其中5%-6%為板內(nèi)明顯撕裂，而半月板的關節(jié)緣尚完整。圖片所示：半月板前后角均存在高信號線可從半月板的囊緣直達游離緣，并影響到關節(jié)緣。目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點1.手術適應癥2.手術路徑3.手術操作及技巧4.術后處理

3.關節(jié)鏡下半月板縫合術目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點1.手術適應癥及禁忌癥

適應癥：1.適用于半月板周圍附著部5mm內(nèi)撕裂，前、后角完好者，最理想的是合并前交叉韌帶斷裂的急性邊緣性半月板撕裂者。2.尤其在半月板損傷中，位于白區(qū)于紅區(qū)交界處的撕裂傷最適合縫合，且術后一般愈合良好；禁忌癥：患膝局部或全身有明顯感染灶，術后可能引起關節(jié)感染者及關節(jié)間隙特別狹窄甚至消失的患者目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點2.手術路徑臨床主要采取三種手術路徑，其他入路根據(jù)情況進行選擇。2.1前外側入路：位于外側關節(jié)線上方1cm、髕腱邊緣1cm處，入口在髕下1cm處；2.2前內(nèi)側入路：位于內(nèi)側關節(jié)線1cm，髕骨下極下1cm，髕腱內(nèi)緣內(nèi)側1cm；2.3外上入路:位于股四頭肌肌腱外側，月在髕骨外上角上方2.5cm；目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點3.手術操作及技巧3.1.手術操作基本采取的是“三角操作技術”（如右圖上）：即左側為觀察鏡口，右側為操作口，于關節(jié)內(nèi)形成三角狀.3.2.手術操作前，應按膝關節(jié)探查順序（即髕上囊—髕股關節(jié)—膝關節(jié)內(nèi)側間隙—內(nèi)側脛股關節(jié)間隙—股骨髁間窩—外側脛股關節(jié)間隙—膝關節(jié)外側間隙—膝關節(jié)后間室）進行檢查，適當調(diào)節(jié)膝關節(jié)內(nèi)、外旋轉達到探查目的（如右圖下）。目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點3.3手術方法簡述

采取的縫合方式有：垂直褥式縫合、垂直分層式縫合、水平褥式縫合以及結式縫合。根據(jù)縫合方法的不同，可分為由外向內(nèi)、右內(nèi)向外、全內(nèi)縫合三中方式：3.3.1由外向內(nèi)縫合方式：常規(guī)入路探查關節(jié)腔后，明確半月板損傷的類型和部位后，經(jīng)皮膚刺入細針，右關節(jié)外刺入關節(jié)內(nèi)，貫穿半月板損傷的裂隙，再經(jīng)細針導入細線，導出關節(jié)外，在皮下打結固定。3.3.2由內(nèi)向外縫合方式：應用可吸收縫合線，在關節(jié)鏡監(jiān)視下植入導向器，今導向器穿入導針，貫穿半月板裂隙處，再拉出縫線，在皮膚切開小切口，收緊打結。

目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點半月板縫合術中圖示目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點全關節(jié)內(nèi)縫合方式，又分為以下兩種:

3.3.3.1可吸收釘固定方式：在關節(jié)鏡監(jiān)視下，用專門的半月板縫合槍對著撕裂的半月板的適當位置，打入專門設計的、帶倒刺防滑出的可吸收釘固定。

3.3.3.2施樂輝FAST-FIX技術：在關節(jié)鏡的監(jiān)視下，用專門設計的縫合器械，穿刺2次半月板撕裂的部位，收緊縫線，剪斷殘端即可。目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點施樂輝FAST-FIX技術目前三十五頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點半月板縫合動畫示意圖（Smith&nephew）目前三十六頁\總數(shù)三十八頁\編于二十點4.術后處理4.1術后用大棉墊加壓包扎膝部及大腿，予以關節(jié)冰敷，患肢抬高，2d后解除包扎；4.2麻醉清醒后即開始股四頭肌收縮鍛煉，于床上行患肢直腿抬高；4.3半月板修復術后，應用石膏或