家庭病床護(hù)理評(píng)估模板

家庭病床護(hù)理記錄護(hù)理記錄包括家庭護(hù)理首次評(píng)估表和家庭護(hù)理記錄單；首次家庭護(hù)理服務(wù)填寫家庭護(hù)理評(píng)估表和書寫家庭護(hù)理記錄單。護(hù)理評(píng)估表姓名張三性別男年齡60歲病歷號(hào)建床時(shí)的住院號(hào)電話民族這婚否巳職業(yè)下崗工人診斷高血壓一、護(hù)理評(píng)估T:36.5CP：80次/分R:20次/分BP:170/100mmHg意識(shí)：?活醒口模糊口嗜睡口昏迷□其他表情：口正?！醯霭b苦面容□其他面色：口正?？诔奔t■蒼白口黃染口其他營(yíng)養(yǎng)：身高170cm體重80kg理想體重65kg過(guò)去三個(gè)月內(nèi)體重有無(wú)減輕：■無(wú)口有（減輕kg）體位：■主動(dòng)體位□被動(dòng)體位□被迫體位（口端坐位口半坐臥位□側(cè)臥位口俯臥位）體型：口一般口消瘦■肥胖□其他皮膚：■正?？诔奔t口黃疸口蒼白口發(fā)叩口瘀斑口皮疹口瘙癢口完整口破損口褥瘡（部位大?。跗渌つw飽滿度：■正常口脫水口皮膚干燥口水腫（部位程度）□其他口腔黏膜：■完整口波瘍口白斑口紅腫□其他假牙：■無(wú)口有（口上口下口活動(dòng)□固定）□其他食欲：口正?！銮芳芽谠黾涌趷盒目谕萄世щy□其他飲食：口正?？诹髻|(zhì)口半流■普食口低鹽口低脂口鼻飼□造痿管口靜脈營(yíng)養(yǎng)□其他排尿：■正?！跏Ы阡罅艨谀蝾l口尿急口尿癰口排尿困難口滴尿口少尿口多尿口尿翼尿量毫升）尿色：■正常口茶色口渾濁口血尿□其他排便：■正?？诒忝乜诟篂a（次日）口失禁口大便變細(xì)大便顏色：■正常口血便□柏油樣口黏土色□其他活動(dòng)：■正?！鯚o(wú)力口室內(nèi)活動(dòng)□能坐口輪椅活動(dòng)口床上活動(dòng)口臥床不起口偏癱（口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢）口截癱（口高位□低位）精心整理自理能力：■自理□需要幫助（口喂飯口個(gè)人衛(wèi)生口上廁所□穿衣）口完全依賴睡眠：■正?？谑摺踉缧芽诙鄩?mèng)□日夜顛倒口服鎮(zhèn)靜劑（藥名劑量）晝夜總的睡眠時(shí)間：口小丁4小時(shí)K-8小時(shí)口大丁12小時(shí)感覺：■視力正常□視力低下（左右）口失明（左右）□其他■聽力正?！趼犃Φ拖拢ㄗ笥遥┛谑敚ㄗ笥遥跗渌郯b：口無(wú)■有（部位頭癰性質(zhì)搏動(dòng)性（陣發(fā)性疼癰）持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)間隔時(shí)間數(shù)天疼痛程度輕度疼癰）飲食習(xí)慣：禁忌水果偏好腌制食物、動(dòng)物內(nèi)臟吸煙：口不吸■吸（每日2支巳吸20年）口巳戒（年）飲灑：■不飲口偶飲口大量（每日兩灑）口巳戒（年）吸蠹：■無(wú)口有（名稱量巳吸時(shí)間年）口巳戒（年）過(guò)敏史：■□無(wú)口有（過(guò)敏原：食物種類藥物其他）口不明確曾患疾病無(wú)曾做手術(shù)無(wú)家族史高血壓溝通方式：■語(yǔ)言□文字口手勢(shì)表達(dá)與理解能力：■良好口差與人交流：■良好口差愛好：口旅游□聊天口上網(wǎng)■打麻將□運(yùn)動(dòng)（）□其他對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：口完全明白□一知半解■不知慢性疾?。嚎跓o(wú)口心臟病■高血壓口糖尿病口腦卒中□其他輔助工具：■無(wú)口輪椅口手杖口助行器□假肢□其他心理健康：：□開朗□興奮□恐懼■焦慮□癰苦口壓抑口絕望跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：口不明原因的跌倒經(jīng)歷□體能虛弱口頭暈體位性低血壓口無(wú)人陪伴□意識(shí)障礙□智力障礙口活動(dòng)障礙□視覺障礙口不合適的鞋子口地面濕滑無(wú)防護(hù)滑墊■缺乏保護(hù)性預(yù)防措施服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（口散瞳劑口鎮(zhèn)靜安眠劑□降壓利尿劑（口抗癲癇劑口麻醉止癰劑）其他二、家庭環(huán)境安全評(píng)估家庭結(jié)構(gòu)：■主干家庭□核心家庭□聯(lián)合家庭□單身家庭□其他教育程度：口文盲■小學(xué)口中學(xué)口中?？诖髮Ｒ陨稀跗渌?/p>

日常照顧：?夫/妻□父母口子女□親戚□保姆口自我照顧□其醫(yī)療費(fèi)用：口醫(yī)保■自費(fèi)（■能支付□有困難）□其他家屆關(guān)心程度：■關(guān)心□不關(guān)心□過(guò)丁關(guān)心□其他人際關(guān)系：口和諧口緊張■有固定的朋友□不愿意與人交往□其他社區(qū)環(huán)境：口菜市場(chǎng)□學(xué)?！豕珗@口商場(chǎng)□工廠□健身場(chǎng)所■老年人活動(dòng)中心口噪音口空氣污濁口污水房子：■電梯口非電梯房屋面積（100）nf居住人數(shù)（2）個(gè)■通風(fēng)（口流通口活新■欠佳）■光線明亮口燈光昏暗口地板平■整□其他客廳：■電視口神位口扶手樓梯口無(wú)障礙■物品擺放雜亂口墊子、地毯不安全■阻塞□家電設(shè)備不安全口存在含鉛油漆口其他廚房：■煤氣口燒柴■壓力鍋口污水處理不當(dāng)口食物存貯不當(dāng)□昆蟲口過(guò)濾水?自來(lái)水口雜物過(guò)多其他

浴室：口蹲廁■坐廁（口有扶手口電話）■管道煤氣口電熱水器■淋浴口桶浴口盆浴口防滑□其他臥室：硬床口軟床口功能床?空調(diào)口風(fēng)扇□其他三、評(píng)估內(nèi)容及結(jié)論：1.病人的白覺癥狀、情緒、心理找出存在問(wèn)題：①疼痛：頭痛與患者血壓升高有關(guān)；②有受損的危險(xiǎn)：血壓升高致頭暈和視力模糊；③焦慮：與高血壓使軀體不適有關(guān)；④知識(shí)缺乏：缺乏改善生活行為及服用降壓藥的相關(guān)知識(shí)，缺乏白我監(jiān)控血壓的知識(shí)。2.近期需協(xié)助解決的問(wèn)題：①病人血壓控制在合適范圍，頭痛減輕；②無(wú)意外發(fā)生；③能白我調(diào)節(jié)情緒；④能增進(jìn)保健知識(shí)，堅(jiān)持合理用藥。⑤物品擺放整齊，不堵塞過(guò)道。護(hù)理干預(yù)計(jì)劃：①合理飲食②用藥的護(hù)理③休息與活動(dòng)④心理護(hù)理。健康教育指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：應(yīng)低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，控制體重，多食用新鮮蔬菜、水果，防止便秘：②指導(dǎo)患者合理用藥：降壓藥必須遵醫(yī)囑調(diào)整劑堇，按時(shí)服藥,避免自行更改劑品及突然停藥、觀察藥物副作用、服藥后如有暈厥、惡心、乏力、應(yīng)立即-平臥、取頭低腳高位；③指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓（正常血壓值收縮壓V130mmhg舒張壓＜85mmhg正常高值收縮壓130~139mmhg，舒張壓85~89mmhg）;④合理安排休息，舒適安靜的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)_律，保證每天有足夠的睡眠，安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功等，不宜—登高、提取重物、劇烈運(yùn)動(dòng)等；⑤指導(dǎo)家屬多陪病人散步、聊天、聽音樂、看畫報(bào)、—下棋、做體操；⑥改變體位時(shí)宜動(dòng)作緩慢，起床可在床邊停留一會(huì)，以免起床過(guò)急—引起體位性低血壓，發(fā)生跌倒，等無(wú)頭暈頭痛等不適再離床，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，防止暈倒引起外傷。下次家訪的時(shí)間。\I//責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳2016年6月29日護(hù)理記錄單姓名張三年齡60空性別空床號(hào)1230123診斷高血壓日期入戶時(shí)間出戶記錄護(hù)理記錄簽名6-2910:1011:00患者神智沽楚，主訴頭癰，偶有頭暈，無(wú)惡心嘔吐，監(jiān)測(cè)血壓170/100mmhg巳報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予口服降壓藥，30分鐘復(fù)測(cè)血壓140/90mmhg訴頭癰較前減輕，交代患者臥床休息，低鹽低脂飲食，按時(shí)服藥，患者及家屆能理解配合。劉芳患者姓名劉芳性別男年齡延家床號(hào)1230123責(zé)任護(hù)士劉芳上午10點(diǎn)30分患者因與家屆吵鬧突然停服降壓藥，出現(xiàn)頭癰、煩躁、惡心、嘔吐、心悸等癥狀，通知醫(yī)牛護(hù)上；10:50分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，杳體：神智潔楚，瞳孔等圓等大，直徑3.0MM對(duì)光反射靈敏，血壓180/105mmhg脈搏.100次/分：呼吸22次/分：遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察牛命休征：神智：立即臥床J"休息，抬高床頭，安撫患者情緒，吸氧，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，迅速準(zhǔn)確給予降壓藥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，5~10分鐘測(cè)量血壓一次。社康中心：XX社康責(zé)任護(hù)士簽名：劉芳2016年7月2日社區(qū)家庭病床特殊情況記錄

患者姓名性別年齡家床號(hào)責(zé)任護(hù)士社康中心:責(zé)任護(hù)士簽名：年月日社區(qū)家庭病床特殊情況記錄患者姓名性別年齡家床號(hào)責(zé)任護(hù)士社康中心：責(zé)任護(hù)士簽名：年月日撤床護(hù)理評(píng)估表姓名張三年齡60歲性別男家床號(hào)1230123聯(lián)系電話診斷高血壓廠,I.-'|（一）撤床評(píng)估T:36.3CP：68次/分R:20次/分BP:138/85mmHg對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度：?了解□不了解□部分了解心理狀態(tài)：■穩(wěn)定□焦慮□壓抑□否讓□對(duì)抗自理能力：■自理□協(xié)助（口進(jìn)食口入廁口淋浴口穿衣口行走）口完全依賴皮膚情況：?完整口干燥口破損口褥瘡傷口情況：口1期愈合口1期愈合口111期愈合口拆線□未拆線II\\病愈情況：□治愈■好轉(zhuǎn)口未愈□惡化口上轉(zhuǎn)醫(yī)院帶管出院：■無(wú)口有（）并發(fā)癥：■無(wú)口有（口肺部感染口尿路感染□靜脈炎口腔感染）家居環(huán)境安全是否有改善：口無(wú)■有（二）健康教育1、1）是否對(duì)病人宣教了所患疾病的防病知識(shí)：■有無(wú)2）是否教會(huì)病人所用藥物的用法和注意事項(xiàng)：■有無(wú)精心整理3）是否有宣教衛(wèi)生習(xí)慣和科學(xué)的飲食起居知識(shí)：■有無(wú)4）是否教會(huì)病人防止墜床跌倒的預(yù)防知識(shí)：■有無(wú)5）病人或家屆是否能復(fù)述你以上所宣教的健康知識(shí)：■能否2、指導(dǎo)意見（1）休息和功能鍛煉:創(chuàng)建安靜舒適的環(huán)境，減少可能影響病人情緒激動(dòng)的因素，保持生活規(guī)律，保證每天有足夠的睡眠；安排合適的運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、氣功、做體操等。（2）飲食低鹽、低脂、低膽固醇飲食，減少鈉鹽攝入，每日食鹽量不超過(guò)6g為宜，避免過(guò)飽，少量多餐，多食用新鮮蔬菜、水果。（3）自我防護(hù)（藥物治療、傷口處理、病情觀察等）遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免突然停藥或隨意增減藥量，如發(fā)現(xiàn)血壓升高，出現(xiàn)頭暈、頭癰、惡心、嘔吐等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生。（4）其他護(hù)士簽名：劉室日期：6-29社康護(hù)士家訪記錄表姓名張三性別男年齡60歲家床號(hào)1230123診斷高血壓日期6月29目前病情簡(jiǎn)介及治療：患者因局血壓10余年，頭暈頭