四肢復(fù)雜骨折治療進展

由于致傷力的能量大因而四肢復(fù)雜骨折損傷的程度嚴重骨折塊多且形態(tài)較復(fù)雜并發(fā)癥發(fā)生率亦高如何改進這類骨折的治療方法和提高治療效果是當前乃至將來備受關(guān)注的重要研究課題目前一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點骨折治療的理論進展AOBO目前二頁\總數(shù)八十二頁\編于七點

迄今為止，BO并未建立一個確定的內(nèi)涵。其基本概念是，在骨折的復(fù)位固定過程中，重視骨的生物學(xué)特性，最大限度保護骨折局部的血供，而不騷擾骨的生理環(huán)境，使骨折的愈合速度更快，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。從其概念可以看出，BO的外延較廣泛，而內(nèi)涵則不確定，概而言之，凡能保護骨血供的骨折治療手段和技術(shù)，均可看作BO范疇。因此，從這一點上講，BO并非是一種理論體系，而只是一種“策略”。BO概念下，骨折愈合并非象既往AO那樣追求一期愈合，而是二期愈合，這表明骨的愈合方式并不重要，最短的愈合時間和最好的功能恢復(fù)才是目的。BO的概念和內(nèi)涵

（BiologicalOsteosynthesis）目前三頁\總數(shù)八十二頁\編于七點

骨折的固定是骨折治療的中心環(huán)節(jié)。無論閉合或切開復(fù)位均為固定的前提。粗暴而一再重復(fù)的手法，或廣泛而隨意的切開手術(shù)，均會造成局部血運的嚴重破壞，當不可取；但只強調(diào)保護血運而降低復(fù)位質(zhì)量的要求顯然不是治療的目的。因此，不可把BiologicalOsteosynthesis簡單地理解為生物學(xué)的接骨術(shù)。為了較全面地闡明其內(nèi)涵，后人乃將其升華為BiologicalOsteosynthesis,生物的-合理的接骨術(shù)。Palmar提出：“骨折治療必須著重于尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡”，則更科學(xué)地為之作了注解，也可視為一種現(xiàn)代的理論。目前四頁\總數(shù)八十二頁\編于七點生物學(xué)內(nèi)固定（BO）的技術(shù)要點典型的骨折間接復(fù)位是應(yīng)用牽引器、外固定器或與主要骨折塊連接的鋼板聯(lián)合，使用牽引裝置來牽引軟組織達到解剖軸線排列。并且應(yīng)用X線透視和點狀復(fù)位鉗等。這種方法可稱為“軟組織整復(fù)法”。對于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折除了初步牽引復(fù)位外，有時需要額外的小切口進入關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)位固定骨塊使關(guān)節(jié)面平整，然后在通過生物內(nèi)固定的手術(shù)技巧與干骺端連接固定。鋼板外的拉力螺釘(lagscrew)需要額外的軟組織剝離，從而破壞血運，如果必須用最好通過鋼板孔。對于粉碎骨折，鋼板僅僅跨越骨折端連接骨折遠近端起支撐作用，避免對斷端局部的任何暴露。所應(yīng)用的這種橋型鋼板，僅僅起在骨痂形成前的應(yīng)力承載作用。目前五頁\總數(shù)八十二頁\編于七點為了增加穩(wěn)定性和早期功能鍛煉及恢復(fù)，有時可聯(lián)合應(yīng)用外固定器或二次置入內(nèi)固定器材。當應(yīng)用這種生物內(nèi)固定技術(shù)時，鋼板要相對長，這樣更符合力學(xué)的杠桿原理，在遠近骨折端各僅需要2—3個皮質(zhì)骨螺釘來保持穩(wěn)定。研究表明這種方法可減少鋼板下骨質(zhì)壞死，當鋼板取出后，骨對抗彎曲和扭轉(zhuǎn)能力更強，可減少再骨折的發(fā)生。目前六頁\總數(shù)八十二頁\編于七點生物學(xué)內(nèi)固定與傳統(tǒng)內(nèi)固定

傳統(tǒng)內(nèi)固定直接切口暴露骨折端骨膜下分離直接放置內(nèi)固定器材強調(diào)解剖復(fù)位需要四周的夾具和鉗具及各式拉力螺釘通過螺釘和應(yīng)力分散作用加壓直接復(fù)位生物學(xué)內(nèi)固定直接小切口或遠離骨折斷端的間接小切口不暴露骨折端骨膜外分離通過皮下和肌肉下的管道放置強調(diào)解剖軸線排列或復(fù)位需要牽引器、外固定器，或兩者聯(lián)合應(yīng)用牽引軟組織達到解剖軸線排列通過應(yīng)力分散和鋼板張力達到加壓作用或沒有加壓作用間接復(fù)位目前七頁\總數(shù)八十二頁\編于七點

盡管還缺少前瞻性隨機對照研究，來比較生物內(nèi)固定和傳統(tǒng)內(nèi)固定的療效。大量實驗數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗都表明生物內(nèi)固定治療骨折具有很多優(yōu)點。鋼板接骨法相比其他治療骨折的方法在于其不僅僅起支撐和保護作用而且可以使骨折對位更好；而加壓鋼板作為某種程度的應(yīng)力分擔(dān)裝置，可使骨折端提前承擔(dān)負荷；橋型鋼板沒有提前承擔(dān)負荷的作用，且內(nèi)固定器材和與骨接觸面承擔(dān)了更高的壓力。然而這種方法可通過皮下放置內(nèi)固定器材，保持局部血運，特別對于粉碎骨折(不能用加壓鋼板加壓，實現(xiàn)應(yīng)力分擔(dān)使骨折端提前承擔(dān)負荷)是不可替代的。間接復(fù)位和生物內(nèi)固定徹底更新了切開復(fù)位內(nèi)固定的傳統(tǒng)觀念并具有很多優(yōu)點，如骨折愈合時間短，骨不連和感染發(fā)生率極低，減少術(shù)中植骨率和術(shù)后再骨折等并發(fā)癥。目前八頁\總數(shù)八十二頁\編于七點生物學(xué)內(nèi)固定主要固定器材髓內(nèi)針固定技術(shù)微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimallyinvasiveplateosteosynthesis，MIPO)目前九頁\總數(shù)八十二頁\編于七點髓內(nèi)針固定技術(shù)目前十頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前十一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點股骨干骨折逆行倒打髓內(nèi)釘技術(shù)目前十二頁\總數(shù)八十二頁\編于七點切口及入口通道選擇目前十三頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前十四頁\總數(shù)八十二頁\編于七點手術(shù)演示目前十五頁\總數(shù)八十二頁\編于七點透視下穿針目前十六頁\總數(shù)八十二頁\編于七點測量、不擴髓插釘目前十七頁\總數(shù)八十二頁\編于七點導(dǎo)航下鎖近遠端鎖釘目前十八頁\總數(shù)八十二頁\編于七點導(dǎo)航下鎖近遠端鎖釘目前十九頁\總數(shù)八十二頁\編于七點術(shù)后攝片目前二十頁\總數(shù)八十二頁\編于七點手術(shù)切口目前二十一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點股骨粗隆間合并干部骨折

順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定目前二十二頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前二十三頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前二十四頁\總數(shù)八十二頁\編于七點切口及入口通路的選擇目前二十五頁\總數(shù)八十二頁\編于七點進針點與開口目前二十六頁\總數(shù)八十二頁\編于七點透視下插入導(dǎo)針并牽引復(fù)位目前二十七頁\總數(shù)八十二頁\編于七點適度擴髓插入髓內(nèi)釘目前二十八頁\總數(shù)八十二頁\編于七點導(dǎo)航下鎖入近遠端鎖釘目前二十九頁\總數(shù)八十二頁\編于七點術(shù)后攝片目前三十頁\總數(shù)八十二頁\編于七點肱骨干骨折

順行髓內(nèi)釘固定目前三十一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點手術(shù)體位、切口及入口通道目前三十二頁\總數(shù)八十二頁\編于七點手術(shù)體位、切口及入口通道目前三十三頁\總數(shù)八十二頁\編于七點入口通道示意圖目前三十四頁\總數(shù)八十二頁\編于七點術(shù)后攝片目前三十五頁\總數(shù)八十二頁\編于七點髓內(nèi)針固定技術(shù)髓內(nèi)針固定技術(shù)是本世紀骨折治療所取得的最大進展之一，特別是交鎖技術(shù)使髓內(nèi)針的適應(yīng)證得以擴大，長管狀骨的骨折治療得到很大改善，交鎖髓內(nèi)針不僅具有較好的固定和生物力學(xué)性能，也是一種骨折微創(chuàng)治療的理想固定器，現(xiàn)已經(jīng)成為治療有適應(yīng)證的長骨骨折的首選方法。目前三十六頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前對于髓內(nèi)針的使用方法上仍存在較多爭議，但總的來說各種使用方法均有優(yōu)缺點和一定的適應(yīng)證，在臨床實踐中應(yīng)注意合理解決，主要包括：（1）擴髓與不擴髓：現(xiàn)不擴髓帶鎖髓內(nèi)釘固定更得到認同，新型髓內(nèi)針UFN（unreamedfemoralnailing）和UTN（unreamedtibialnailing）更體現(xiàn)了微創(chuàng)概念［12］。擴髓固定適用于非感染性骨不連的治療［13］。（2）靜力與動力固定：現(xiàn)多傾向于靜力性固定，特別是對于不穩(wěn)定骨折。動力性固定主要用于長骨干穩(wěn)定性骨折，當骨折愈合達到暫時穩(wěn)定后，將骨折一端鎖定釘拔除而使之動力化，成為動力固定。但該法僅在發(fā)現(xiàn)患者有明確的延遲愈合或不愈合跡象時作為促進骨折愈合的一種措施，不宜常規(guī)使用。（3）閉合穿釘與開放穿釘：閉合穿釘操作較復(fù)雜，需要術(shù)者掌握一定的手術(shù)技巧，且需要影像設(shè)備，但出血及損傷小，故應(yīng)盡可能行閉合復(fù)位穿針，避免干擾骨折局部，確實需要切開復(fù)位時應(yīng)利用間接復(fù)位技術(shù)。

目前三十七頁\總數(shù)八十二頁\編于七點（4）髓內(nèi)針在開放性骨折中的使用：既往視髓內(nèi)釘為開放性骨折治療的禁忌證，這一觀點現(xiàn)已改變，大量的臨床報道表明髓內(nèi)針治療的感染率并未增高，而且其療效也更加滿意。現(xiàn)不擴髓腔的髓內(nèi)釘治療的適應(yīng)證已從閉合性骨折擴展到GustiloⅠ°、Ⅱ°和Ⅲa°開放型骨折的治療，但對GustiloⅢb、GustiloⅢc和就診較晚的開放性骨折需要特別慎重目前三十八頁\總數(shù)八十二頁\編于七點微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LessInvasiveStabilizationSystem，LISS)目前三十九頁\總數(shù)八十二頁\編于七點概述

生物學(xué)固定技術(shù)概念的提出，應(yīng)運而生了很多內(nèi)固定設(shè)計，其中LISS是“生物力學(xué)固定技術(shù)(BO)”的典型代表。LISS是基于微創(chuàng)外科的原則，吸取交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與生物學(xué)接骨技術(shù)優(yōu)點而發(fā)展起來的新型內(nèi)固定系統(tǒng),實現(xiàn)了微創(chuàng)，明顯提高了手術(shù)治療股骨遠端、脛骨近端、假體周圍及骨質(zhì)疏松性骨折的臨床效果。LISS是專用的股骨髁外側(cè)解剖型接骨板和脛骨近端解剖型接骨板結(jié)合鎖定螺釘系統(tǒng)而成。由接骨板、自攻型單皮質(zhì)及雙皮質(zhì)螺釘、專用的經(jīng)皮瞄準外內(nèi)固定裝置和復(fù)位器組成.目前四十頁\總數(shù)八十二頁\編于七點

嚴格說不是鋼板而是一種鋼板固定方式,LISS原意是指小切口行鋼板內(nèi)固定的一種系統(tǒng),是一種術(shù)式,是經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù),所用鋼板也是LCP鋼板.適用于脛骨干及股骨干骨折.LISS系統(tǒng)是復(fù)雜骨折最理想的固定系統(tǒng)目前四十一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點LISS的設(shè)計與優(yōu)點LISS接骨板的設(shè)計，其形狀是與骨的解剖輪廓一致的，即LISS-DF與股骨下端的外側(cè)解剖學(xué)相適應(yīng)，LISS-PT與脛骨上端相適應(yīng)。LISS骨端區(qū)域的自攻或自鉆型鎖定螺絲釘（Lockingheadscrews,LHS）的位置與角度均經(jīng)過精確的設(shè)計。LISS的穩(wěn)定性依賴于螺絲釘－接骨板組合鎖定后的成角穩(wěn)定性，同時LISS骨端區(qū)域的鎖釘不僅能以最佳方式支持和固定接骨板，而且不會穿越髁間溝或穿至髕股關(guān)節(jié)面目前四十二頁\總數(shù)八十二頁\編于七點Kregor總結(jié)LISS治療股骨遠端骨折的臨床經(jīng)驗時，認為LISS有兩個基本優(yōu)點：一是特有的鎖定性固定有利于股骨遠側(cè)骨折復(fù)位后的更好固定與維持；二是LISS肌肉下置入減少了傷口的并發(fā)癥與感染率目前四十三頁\總數(shù)八十二頁\編于七點病例介紹（1）目前四十四頁\總數(shù)八十二頁\編于七點術(shù)后攝片目前四十五頁\總數(shù)八十二頁\編于七點病例介紹(2)目前四十六頁\總數(shù)八十二頁\編于七點術(shù)后攝片目前四十七頁\總數(shù)八十二頁\編于七點其他目前四十八頁\總數(shù)八十二頁\編于七點脛骨多段骨折PILION骨折復(fù)雜肱骨遠端骨折目前四十九頁\總數(shù)八十二頁\編于七點脛骨多段骨折目前五十頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前五十一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前五十二頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前五十三頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前五十四頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前五十五頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前五十六頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前五十七頁\總數(shù)八十二頁\編于七點典型病例目前五十八頁\總數(shù)八十二頁\編于七點閉合復(fù)位+髓內(nèi)釘固定目前五十九頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前六十頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前六十一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點PILION骨折

Pilon骨折是波及負重關(guān)節(jié)面與干骺端的脛骨遠端骨折。占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%—10%。1911年首先由法國放射學(xué)家Destotti提出“tibialPilon”一詞，他把脛骨遠端干骺端的形狀描述為象藥劑師的杵棒（Pilon），脛骨遠端關(guān)節(jié)面形似屋狀（ceiling）,1950年Bonin稱之為“tibialPlatfond”，因此Pilon骨折又稱為Platfond骨折。目前六十二頁\總數(shù)八十二頁\編于七點

由于干骺端不同程度的壓縮、粉碎性骨折，其高度的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)軟骨的原發(fā)性損傷是Pilon骨折的特征。治療難度大，并發(fā)癥多，病殘率高，是最具挑戰(zhàn)性的骨科難題之一。目前六十三頁\總數(shù)八十二頁\編于七點Pilon骨折的

Rüedi-Allgǒwer分型Ⅰ型累及干骺端及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折Ⅱ型累及干骺端及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎Ⅲ型累及干骺端及關(guān)節(jié)面的壓縮、粉碎性骨折目前六十四頁\總數(shù)八十二頁\編于七點目前六十五頁\總數(shù)八十二頁\編于七點診斷了解受傷時足的位置、暴力類型，對于高能量傷的患者，應(yīng)做全面、系統(tǒng)的檢查，以免遺漏身體其它部位的損傷。詳細檢查局部皮膚、軟組織及神經(jīng)血管情況。常規(guī)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位以及顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面的外旋45o位X線片，區(qū)分骨折類型。拍攝對側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片作為術(shù)前計劃與復(fù)位的模板。CT檢查能夠很好地顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位程度，冠狀位和矢狀位重建圖象對判斷骨折類型更有幫助目前六十六頁\總數(shù)八十二頁\編于七點手術(shù)治療

切開復(fù)位內(nèi)固定一般主要包括個四個主要步驟：腓骨骨折的復(fù)位固定重建脛骨遠端關(guān)節(jié)面干骺端骨缺損處植骨重新連接骨干與干骺端目前六十七頁\總數(shù)八十二頁\編于七點手術(shù)時機

正確的掌握手術(shù)時機，能降低切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥的危險性。開放性骨折與出現(xiàn)骨筋膜室綜合征的患者，均應(yīng)按急診手術(shù)處理。

而對于閉合性骨折的手術(shù)時機存在爭議，有人建議應(yīng)急診手術(shù)或12—13天后再手術(shù)；也有人提出應(yīng)保持距骨中立位，7—12天內(nèi)手術(shù)；還有人認為應(yīng)急診行腓骨固定，擇期再行脛骨復(fù)位固定。應(yīng)根據(jù)受傷時間、患者的全身情況、、軟組織條件等來考慮。對于就診時間早、無身體其他重要臟器損傷、軟組織腫脹不甚嚴重的患者，應(yīng)于急診8—10小時內(nèi)手術(shù)。而對于受傷后因各種原因延誤就診時間，軟組織腫脹明顯，伴有水泡形成的患者，主張先行跟骨牽引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切開鋼板內(nèi)固定腓骨并外固定支架固定脛骨，待局部水泡愈合或腫脹基本消退后再行手術(shù)內(nèi)固定，一般需要7—14天。若手術(shù)推遲超過3周，血腫機化，手術(shù)操作困難，很難解剖復(fù)位，遠期效果不佳。目前六十八頁\總數(shù)八十二頁\編于七點手術(shù)方法

參照Pilon骨折的Rüedi—Allgǒwer分型，分別采用不同的手術(shù)方法：

Ⅰ型骨折有時為了避免單純石膏外固定可能發(fā)生的骨折再移位，縮短外固定時間，采用有限切開簡單內(nèi)固定加石膏外固定。

Ⅱ型骨折關(guān)節(jié)面雖有移位，但并未粉碎和壓縮，所以仍以有限切開復(fù)位內(nèi)固定為主。

Ⅲ型骨折關(guān)節(jié)面嚴重粉碎，干骺端明顯壓縮，其高度的不穩(wěn)定，使復(fù)位后很難維持對位，對閉合性骨折主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。而對于嚴重粉碎，伴有大塊骨缺損或嚴重的軟組織損傷，開放骨折的GustiloⅡ、Ⅲ型患者，外固定架是較好的選擇目前六十九頁\總數(shù)八十二頁\編于七點Ⅱ型關(guān)節(jié)面雖有移位，但并未粉碎和壓縮.采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定目前七十頁\總數(shù)八十二頁\編于七點

主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)Ⅲ型關(guān)節(jié)面粉碎，干骺端明顯壓縮，高度不穩(wěn)定。

(閉合Ⅲ型骨折）對主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)目前七十一頁\總數(shù)八十二頁\編于七點Ⅲ型干骺端嚴重粉碎，關(guān)節(jié)面塌陷，伴有骨缺損。