食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持相關(guān)研究

食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持相關(guān)研究第1頁/共26頁食管癌術(shù)后早期營養(yǎng)支持概述術(shù)后早期營養(yǎng)對(duì)機(jī)體的影響術(shù)后早期營養(yǎng)的護(hù)理

小結(jié)第2頁/共26頁概述

食管癌是常見的消化道腫瘤，其發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中僅次于胃癌。食管癌手術(shù)是其常見的治療方式，由于腫瘤自身代謝及位置的特殊性，術(shù)后對(duì)消化道功能影響較大。癌腫消耗及術(shù)后應(yīng)激高代謝、術(shù)后禁食時(shí)間長等原因使患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，甚至導(dǎo)致多種并發(fā)癥。因此，早期營養(yǎng)支持對(duì)改善患者營養(yǎng)不良、減少術(shù)后并發(fā)癥有重要意義。第3頁/共26頁營養(yǎng)支持方式腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)混合型第4頁/共26頁（一）腸外營養(yǎng)：

靜脈滴注營養(yǎng)液。（20%脂肪乳，復(fù)方氨基酸，葡萄糖注射液+維生素C）

靜脈注射連續(xù)治療7d。

并發(fā)癥多（感染），胃腸功能恢復(fù)較慢。第5頁/共26頁（二）腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)鼻腸管營養(yǎng)泵泵入。制劑為：百普力、瑞能(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF、TPF-D))等。有利于胃腸道、肝腎功能恢復(fù)。有一些腸道并發(fā)癥，大部分患者能耐受。第6頁/共26頁（三）腸內(nèi)營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)（混合型）

術(shù)后經(jīng)鼻腸管輸入營養(yǎng)液，熱量、氮量、維生素、微量元素等不足部分靜脈補(bǔ)充。循序漸進(jìn)。EN+PN方案利于改善患者腸胃功能，所需營養(yǎng)支持費(fèi)用更少，經(jīng)濟(jì)有效。

第7頁/共26頁并發(fā)癥胃腸道

肝功腎功術(shù)后早期營養(yǎng)對(duì)機(jī)體的影響免疫第8頁/共26頁1.胃腸道的影響：（1）通過對(duì)比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的方式對(duì)早期胃腸功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。通過鼻腸管-鼻胃管的方式，患者首次肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排便時(shí)間短于胃腸外營養(yǎng)。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)可減少患者術(shù)后肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥。第9頁/共26頁2：肝功能的影響：（1）患者術(shù)后第一天在ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)移酶）、AST（天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶）及TB（總膽紅素）等指標(biāo)方面無明顯差異。（2）但在術(shù)后第七天開始，腸內(nèi)營養(yǎng)的方式在ALT、AST及TB下降速度均優(yōu)于腸外營養(yǎng)。肝功改善。第10頁/共26頁3：腎功能影響：（1）患者在術(shù)后第3天和第7天BUN（尿素氮）和Scr（血肌酐）指標(biāo)均下降。（2）胃腸內(nèi)營養(yǎng)BUN和Scr下降速度更快。因此，后者對(duì)腎功能影響更小。第11頁/共26頁4：免疫功能影響（1）免疫指標(biāo)：術(shù)后第8天回升，CD3、CD、CD4/CD8比值明顯高于TPN組。（2）急性炎性指標(biāo)：術(shù)后第8天開始下降，EN（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）組IL-6（白介素6，屬于白細(xì)胞介素的一種，刺激免疫反應(yīng)的產(chǎn)生）水平明顯低于TPN（腸外營養(yǎng)）組。第12頁/共26頁5：并發(fā)癥

EN減少老年食管癌患者手術(shù)后并發(fā)癥。（老年患者身體狀況較差，術(shù)后恢復(fù)緩慢）。

Meta分析顯示：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)能提高食管癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，降低術(shù)后肺部感染和吻合口瘺的發(fā)生率，但并不能降低術(shù)后患者血清前白蛋白水平。第13頁/共26頁早期營養(yǎng)的護(hù)理1.早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)選擇：胃腸蠕動(dòng)功能一般在3～5d內(nèi)即可完全恢復(fù)，一般無并發(fā)癥患者在食管癌術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。第14頁/共26頁2.輸注原則：（無統(tǒng)一規(guī)范）康維明等總結(jié)出腸內(nèi)營養(yǎng)臨床規(guī)范應(yīng)用的“六度”：（1）速度：根據(jù)患者情況，一般從20ml/h喂養(yǎng)泵持續(xù)輸入，逐漸加量。第15頁/共26頁（2）輸注濃度:營養(yǎng)液的濃度要根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整。一般從等滲濃度開始，逐漸增加到患者能適應(yīng)且能滿足需要為標(biāo)準(zhǔn)。輸注營養(yǎng)液早期，用量由少到多，濃度從低到高，循序漸進(jìn)，便于胃腸適應(yīng)。隨著消化吸收功能的逐漸恢復(fù)，逐漸增加營養(yǎng)液的量。第16頁/共26頁（3）輸注溫度:

管飼時(shí)應(yīng)使用加溫器，溫度一般保持在38～40℃。

營養(yǎng)液加溫至37℃為宜。

國內(nèi)對(duì)輸注溫度沒有特別說明，國外則無需加（室溫即可），僅僅要求輸注前后用溫水沖洗管道。第17頁/共26頁（4）清潔度:營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，瓶裝營養(yǎng)液開啟后不超過8h使用，暫時(shí)不用者應(yīng)置于4℃冰箱內(nèi)保存，超過24h應(yīng)丟棄。保持器具衛(wèi)生，避免抗生素、制酸藥過度使用，以減少和避免腹脹、腹瀉的發(fā)生。第18頁/共26頁（5）角度:

美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)推薦接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者鼻飼時(shí)頭部抬高30～45°，可減少吸入性肺炎的發(fā)生。

選擇10～30°臥位，并不會(huì)比45°更能增加誤吸的發(fā)生，舒適度卻明顯增加。第19頁/共26頁（六）舒適度:

患者輸注營養(yǎng)液的前、中、后，護(hù)理人員要詢問和觀察患者是否舒適及給予正確的指導(dǎo)。第20頁/共26頁3.管路護(hù)理：（1）妥善固定：

抗過敏膠布以分叉交織法固定鼻腸管。分叉交織固定法固定于同側(cè)鼻翼上，再將體外多余的喂養(yǎng)管固定，懸掛于患者同側(cè)耳廓。營養(yǎng)管粘牢，貼于鼻翼兩側(cè)，再用棉線繩經(jīng)營養(yǎng)管打結(jié)勒緊后，分別繞過患者耳郭上方，在枕部相系。第21頁/共26頁4.沖洗方法（前后沖管）40～42℃溫開水脈沖式?jīng)_管方式能有效降低EN喂養(yǎng)管的堵管發(fā)生率。碳酸氫鈉15mL，采用邊抽吸邊推注交替進(jìn)行的方式，使凝塊松動(dòng)，松脫的凝塊以抽吸出為佳。（完全賭管）1mL注射器抽取液狀石蠟反復(fù)脈沖式?jīng)_管，同時(shí)用手反復(fù)捏擠體外部分管道。（部分堵管）第22頁/共26頁5.觀察：胃腸道并發(fā)癥：腹瀉：輸注過快、應(yīng)用抗酸藥和胃動(dòng)力藥后易引起腹瀉。腹脹:營養(yǎng)液輸注速度過快、溫度過低等因素，腹部按摩減少腹脹。便秘：增加活動(dòng)和食物纖維。第