食管胃結合部癌

食管胃結合部癌第1頁/共44頁病歷資料姓名：徐某，男性，64歲。主訴：吞咽阻塞感10余天?，F(xiàn)病史：于入院10天前出現(xiàn)吞咽阻塞感，進干飯是明顯，稍有胸痛、食欲減退，無嘔血、黑便，無腹痛及腹脹，無咳嗽、咳痰，未在外院診治，我院胃鏡檢查：賁門占位（性質待定，癌可能性大），門診以賁門占位-癌？收入院。病程中，無明顯消瘦。既往健康，無高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無手術、外傷史。外科情況生命征平穩(wěn)。第2頁/共44頁外科情況耳前、耳后、枕后、下頜下、頸部、雙側鎖骨上、滑車上、腹股溝、腘窩等全身淺表淋巴結未觸及，胸廓對稱，呼吸運動平穩(wěn)，觸覺語顫對稱，胸廓擠壓征陰性，肋間隙無明顯增寬、縮窄，三凹征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹部情況：腹平坦，腹式呼吸運動存在，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型，腹軟，無壓痛，未觸及包塊，肝脾未觸及，未觸及膽囊，墨菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及氣過水聲，振水音及血管雜音。第3頁/共44頁輔助檢查胃鏡食管：距門齒約38cm處可見管腔狹窄，粘膜表面可見一不規(guī)則潰瘍，延續(xù)至賁門處，質脆，界欠清，被覆穢苔，觸之易出血。賁門可見一巨大潰瘍，延續(xù)至胃底，界欠清，觸之易出血。近賁門處可見一腫物表面破潰。診斷：賁門占位（性質待定，癌可能性大）病理診斷：（賁門）：乳頭狀-管狀腺癌Ⅱ級，部分區(qū)域為粘液腺癌。（食道）：粘液腺癌。第4頁/共44頁超聲：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常，腹腔未見異常。心臟結構與功能未見明顯異常。心電：1、竇性心律，肢體導聯(lián)低電壓。胸片：心肺未見明顯異常。上消化道鋇餐造影：造影劑呈分叉狀進入賁門，賁門上方食道左側壁局部欠光整，似可見一線狀龕影，胃底賁門左側見一軟組織團塊影，邊緣尚光整，大小約4*3cm。X線印象：賁門占位。上腹部CT：符合賁門占位性病變，腹腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴影，未見腹水征。CEA略升高，CA19-9升高。血常規(guī)、生化、凝血、輸血前四項均未見明顯異常。第5頁/共44頁術前診斷：賁門癌。在充分的術前準備后，于2011年11月20日在全麻下行經(jīng)胸腹聯(lián)合切口賁門癌根治術。手術順利。術后給予禁食水、補液、抗感染、抑制胃酸分泌、營養(yǎng)支持等治療?，F(xiàn)病人術后第四天。第6頁/共44頁食管胃結合部癌（AEG）

食管胃結合部腺癌是指在食管下段復層鱗狀上皮與胃單層柱狀上皮呈鋸齒狀交界處，即賁門部附近發(fā)生的癌。迄今為止，食管胃結合部腺癌的精確定義及分類、分期及外科手術入路的選擇仍存在較大爭議。其一：腫瘤來源于食管上皮化生還是胃上皮，不同來源決定不同的生物學特性。其二，這一部位腫瘤有兩個方向淋巴結轉移可能，即胸內或上腹部。楊躍。食管胃結合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學教育。2005,20（10）:88-91.第7頁/共44頁食管胃結合部癌（AEG）Siewert（1998年）等基于食管-胃結合部的解剖特點，認為遠端食管癌和賁門癌屬于同一種疾病，首次提出了食管胃結合部癌的概念。它以賁門近側和遠側各5cm為界，此區(qū)域內的腫瘤以其主體病變?yōu)闇时粎^(qū)分為三個部分：①I型：遠端食管癌，位于食管-胃結合部上1—5cm處；②Ⅱ型：賁門癌，位于食管．胃結合部上lcm～下2cm處；③Ⅲ型：賁門下癌，位于食管一胃結合部下2～5cm處。Siewert分型被國際胃癌協(xié)會(IGCA)和國際食管疾病學會(ISDE)等多數(shù)學者所接受，是較為公認的分型方法。2000年WHO提出一種新的分類：即食管腺癌(全部腫瘤在食管胃連接處上方)；胃食管連接處腺癌(腫瘤騎跨食管胃連接處)；近側胃腺癌(腫瘤在食管胃連接處下方)。

楊躍。食管胃結合部腺癌外科治療新概念（J）。繼續(xù)醫(yī)學教育。2005,20（10）:88-91.第8頁/共44頁分期I型淋巴結的分期類似于食管癌。Ⅲ型淋巴結的分期應用于胃癌分期系統(tǒng)。Ⅱ型淋巴結的分期依據(jù)觀點不一。第9頁/共44頁發(fā)病機制（一）胃食管反流病與AEG

胃食管反流性疾病是胃、十二指腸內容物反流入食管引起的胸骨后燒灼感、反酸、疼痛等癥狀及組織損害。多數(shù)學者認為在胃酸、膽汁等反流刺激相互作用下，食管下段上皮細胞損傷，使食管黏液腺內的多能干細胞分化為柱狀上皮細胞以適應改變的腔內環(huán)境，進而發(fā)生腸化生，導致癌的發(fā)生。食管胃結合部的腺癌主要發(fā)生于賁門。

王立東的研究發(fā)現(xiàn)賁門部腸化生發(fā)生率僅為30％，相關性不大。Ruol等研究認為賁門癌與腸化生相關，69％一86％的賁門癌周圍組織中可見腸化生。因此，腸化生與賁門癌的關系及其發(fā)病機制尚有待進一步研究。第10頁/共44頁發(fā)病機制（二）不典型增生與AEG

有些學者認為賁門癌與食管腺癌的發(fā)生發(fā)展過程類似，經(jīng)歷炎癥．腸化生．不典型增生．癌的過程。雖然賁門癌與食管腺癌均經(jīng)歷不典型增生的階段，但賁門部不典型增生是由腸化生發(fā)展而來還是直接由炎癥發(fā)展而來尚存在爭議。王立東提出我國的賁門癌為一種獨立的疾病，可能經(jīng)歷黏膜慢性炎癥-萎縮和腸化生一不典型增生-原位癌一浸潤性癌的過程。賁門組織或不經(jīng)歷腸化生直接發(fā)展至不典型增生最終發(fā)展為腺癌”。第11頁/共44頁發(fā)病機制（三）幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌感染與胃癌發(fā)生的關系已經(jīng)明確，但幽門螺桿菌與食管胃結合部癌之間的關系尚不清楚。有學者推測幽門螺桿菌感染可能是Barrett食管和反流性食管炎的保護因素。但大多數(shù)學者認為幽門螺桿菌是賁門癌的致病因素。其可能的致病機制是幽門螺桿菌因胃一食管反流進入賁門部，當機械性摩擦或胃液侵蝕造成黏膜損傷導致炎癥、糜爛發(fā)生時，幽門螺桿菌與該處黏膜特異性黏附，自由摹異常增多，導致細胞組織損傷，一旦病變細胞出現(xiàn)異常增殖，則可能進一步發(fā)展為癌.第12頁/共44頁大體分型早期胃癌

病變僅侵及粘膜及粘膜下層者，不論病灶大小，有無淋巴結轉移，均為早期胃癌。分為Ⅰ型（隆起型）Ⅱ型（淺表型）Ⅲ型（凹陷型）進展期胃癌癌侵潤穿過粘膜下層達肌層或漿膜，稱為進展期胃癌，亦稱中、晚期胃癌分為Ⅰ型（結節(jié)型、隆起型）Ⅱ型（潰瘍局限型）

Ⅲ型（潰瘍浸潤型）Ⅳ型（彌漫浸潤型、革袋胃）第13頁/共44頁組織學分型

乳頭狀腺癌；管狀腺癌；低分化腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌；未分化癌；特殊型癌（包括神經(jīng)內分泌癌；腺鱗癌；鱗狀細胞癌等）第14頁/共44頁病理診斷標準

①低級別上皮內腫瘤：粘膜內腺體結構及細胞學形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細胞出現(xiàn)假復層，無或有極少粘液，細胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。②高級別上皮內腫瘤：粘膜內腺體結構及細胞學形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內腫瘤的基礎上進一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結構，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質浸潤。第15頁/共44頁③粘膜內癌：即粘膜內浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細胞團巢或孤立的腺上皮細胞浸潤粘膜固有層間質，局限于粘膜肌層以內。④粘膜下癌：即粘膜內浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。第16頁/共44頁胃癌擴散與轉移1、直接浸潤。賁門胃底癌易侵及食管下段。胃竇癌可向十二指腸浸潤。

2、淋巴轉移是胃癌的主要轉移形式3、血性轉移。晚期時癌細胞通過門靜脈或體循環(huán)向身體的其他部位播散，形成轉移灶。常見的轉移器官：肝、肺、胰、骨等處，肝轉移為多。4、腹膜轉移（腹腔種植）：晚期胃癌的一種轉移形式包括krukenberg氏瘤。癌細胞腹膜廣泛播散時，可出現(xiàn)大量癌性腹水。第17頁/共44頁臨床表現(xiàn)

胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難。幽門附近的癌有幽門梗阻表現(xiàn)。腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。體征。早期或部分局部進展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠處轉移時，根據(jù)轉移部位，可出現(xiàn)相應的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應體征。第18頁/共44頁輔助檢查１.內鏡檢查。（１）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標本以行病理檢查。（２）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結轉移狀況，推薦用于胃癌的術前分期。對擬施行內鏡下粘膜切除（EMR）、內鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術者必須進行此項檢查。（３）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉移或腹腔內播散者，可考慮腹腔鏡檢查。實驗室檢查。（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學、血清腫瘤標志物等檢查。（２）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。第19頁/共44頁影像學檢查（一）（１）計算機斷層掃描（CT）

CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結轉移和遠處轉移狀況等方面具有重要價值，應當作為胃癌術前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進行增強CT掃描。掃描部位應當包括原發(fā)部位及可能的轉移部位。第20頁/共44頁影像學檢查（二）（２）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學檢查懷疑轉移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉移狀態(tài)，可酌情使用。（３）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（４）胸部X線檢查：應當包括正側位相，可用于評價是否存在肺轉移和其他明顯的肺部病變，側位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。第21頁/共44頁影像學檢查（三）（５）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結轉移情況及表淺部位的轉移有一定價值，可作為術前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質。（６）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學檢查無法明確的轉移性病灶，可酌情使用。（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。第22頁/共44頁鑒別診斷（一）良性疾?。何赴o特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質瘤、胃神經(jīng)內分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。第23頁/共44頁鑒別：主要與胃潰瘍進行鑒別第24頁/共44頁胃癌TNM分期標準原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評價T0：切除標本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結構T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結構區(qū)域淋巴結（N）NX：區(qū)域淋巴結無法評價N0：區(qū)域淋巴結無轉移N1：1-2個區(qū)域淋巴結有轉移N2：3-6個區(qū)域淋巴結有轉移N3：7個及7個以上區(qū)域淋巴結轉移N3a：7-15個區(qū)域淋巴結有轉移N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結有轉移遠處轉移（M）M0： 無遠處轉移M1： 存在遠處轉移第25頁/共44頁胃癌分期

術前臨床分期以CTNM表示。術后病理分期以PTNM表示。第26頁/共44頁胃癌淋巴結分組標準第1組（No.1） 賁門右淋巴結第2組（No.2） 賁門左淋巴結第3組（No.3） 小彎淋巴結第4sa組（No.4sa）大彎淋巴結左組（沿胃短動脈）第4sb組（No.4sb）大彎淋巴結左組（沿胃網(wǎng)膜左動脈）第4d組 （No.4d）大彎淋巴結右組（沿胃網(wǎng)膜右動脈）第5組（No.5） 幽門上淋巴結第6組（No.6） 幽門下淋巴結第7組（No.7） 胃左動脈淋巴結第8a組（No.8a） 肝總動脈前上部淋巴結第8b組（No.8b）肝總動脈后部淋巴結第9組（No.9） 腹腔動脈周圍淋巴結第10組（No.10）脾門淋巴結第11p組（No.11p）脾動脈近端淋巴結第11d組（No.11d）脾動脈遠端淋巴結第12a組（No.12a）肝十二指腸韌帶淋巴結（沿肝動脈）第12b組（No.12b）肝十二指腸韌帶淋巴結（沿膽管）第12p組（No.12p）肝十二指腸韌帶淋巴結（沿門靜脈）第13組（No.13） 胰頭后淋巴結第14v組（No.14v）沿腸系膜上靜脈淋巴結第14a組（No.14a）沿腸系膜上動脈淋巴結第15組（No.15） 結腸中動脈周圍淋巴結第16a1組（No.16a1）腹主動脈周圍淋巴結a1第16a2組（No.16a2）腹主動脈周圍淋巴結a2第16b1組（No.16b1）腹主動脈周圍淋巴結b1第16b2組（No.16b2）腹主動脈周圍淋巴結b2第17組（No.17） 胰頭前淋巴結第18組（No.18） 胰下淋巴結第19組（No.19） 膈下淋巴結第20組（No.20） 食管裂孔淋巴結第110組（No.110）胸部下食管旁淋巴結第111組（No.111）膈上淋巴結第112組（No.112）后縱隔淋巴結第27頁/共44頁不同部位胃癌的各組淋巴結分站標準

第28頁/共44頁胃癌淋巴結分站標準將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對應點后將胃分為上、中、下三個部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍達到或超過兩個部分時，則以主要部分在前為原則以多個字母表示。第29頁/共44頁不同部位胃癌各站淋巴結的劃分淋巴結站別全胃竇部體部賁門部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）

7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，5，6，7，8，

10，119，10，11

第三站（N3）

12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14第30頁/共44頁治療原則

應當采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學科綜合治療模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療和生物靶向等治療手段，達到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質量的目的。第31頁/共44頁治療原則１.早期胃癌且無淋巴結轉移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內鏡下治療或手術治療，術后無需輔助放療或化療。２.局部進展期胃癌或伴有淋巴結轉移的早期胃癌，應當采取以手術為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結轉移，可考慮直接行根治性手術或術前先行新輔助化療，再考慮根治性手術。成功實施根治性手術的局部進展期胃癌，需根據(jù)術后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。３.復發(fā)/轉移性胃癌應當采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當?shù)臅r機給予姑息性手術、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應當積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。第32頁/共44頁手術治療

手術治療原則手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術分為根治性手術與姑息性手術，應當力爭根治性切除。

胃癌根治性手術包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術和D1切除術等。部分進展期胃癌的（D2）及擴大手術（D2+）。胃癌姑息性手術包括胃癌姑息性切除術、胃空腸吻合術、空腸營養(yǎng)管置入術等。第33頁/共44頁手術治療外科手術應當完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應當至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應當超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應當盡量完整切除病灶，必要時行術中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留。現(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結清除范圍，如D1手術指清掃區(qū)域淋巴結至第1站，D2手術指清除掃區(qū)域淋巴結至第2站、如果達不到第1站淋巴結清掃的要求，則視為D0手術。腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術技術，在胃癌的應用目前應當選擇I期患者為宜。第34頁/共44頁術式及適應證

（1）縮小手術

切除范圍小于標準根治術的各類根治性術式。①內鏡下粘膜切除術（endoscopicmucosaresection,EMR）和內鏡下粘膜下切除術（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）適應證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結轉移的粘膜內癌。②胃D1切除術適應證：粘膜內癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結轉移，應當施行D2切除術。第35頁/共44頁術式及適應證（2）標準手術

D2根治術是胃癌的標準術式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結轉移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應當行標準手術（D2根治術）。（3）標準手術+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤鄰近臟器者。（4）姑息性手術：僅適用于有遠處轉移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術以解除癥狀、提高生活質量為目的。遠端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a不同部位胃癌D1及D2（標準根治術）的淋巴結清掃范圍第36頁/共44頁根治性手術禁忌證（1）全身狀況無法耐受手術；（2）局部浸潤廣泛無法完整切除；（3）己有遠處轉移的確切證據(jù)，包括遠處淋巴結轉移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術者。第37頁/共44頁食管胃結合部癌的常見術式經(jīng)腹近側胃切除術全胃切除術經(jīng)胸腹近側胃切除術第38頁/共44頁放射治療適應證（1）胃癌根治術后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結陽性（T3-4N+M0）者，如未行標準D2手術，且未行術前放化療者，建議術后同步放化療；（2）局部晚期不可手術切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術后同步放化療；（4）局部區(qū)域復發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對局限、骨轉移引起的疼痛和腦轉移等轉移性胃癌，考慮腫瘤轉移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。第39頁/共44頁化學治療目的為緩解腫瘤導致的臨床癥狀，改善生活質量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復發(fā)或姑息性切除術后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX