骨髓檢查的教案

骨髓檢查的教案第1頁/共73頁學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.概念粒/紅比值、非紅系百分比、骨髓稀釋、細(xì)胞化學(xué)染色2.骨髓檢查臨床應(yīng)用以及適應(yīng)證、禁忌癥3.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法和內(nèi)容4.骨髓增生程度分級(jí)和判斷標(biāo)準(zhǔn)5.骨髓象、血象分析及診斷意見書寫6.正常骨髓象特征第2頁/共73頁一、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查的臨床應(yīng)用骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是血液系統(tǒng)疾病診斷的重要手段，也是療效觀察和病情判斷的重要手段。適應(yīng)證1.血象檢查中有不明原因的某種血細(xì)胞過多或過少，或出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。2.不明原因的發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大3.不明原因的黃疸、紫癜、骨痛、腎功能異常、血沉明顯增快等4.懷疑其他惡性腫瘤有骨髓內(nèi)轉(zhuǎn)移5.血液系統(tǒng)疾病定期復(fù)查、化療后的療效觀察6.其他：骨髓活檢、造血干/祖細(xì)胞培養(yǎng)、血細(xì)胞染色體檢查以及微生物、寄生蟲學(xué)檢查等禁忌證1.嚴(yán)重的出血性疾?。喝缪巡?.妊娠期婦女做骨穿應(yīng)慎重。第3頁/共73頁二、骨髓標(biāo)本的采集、制片、染色1.骨髓標(biāo)本的采集（1）骨髓穿刺部位選擇：常見穿刺部位：髂骨、胸骨、脊突、脛骨粗隆首選穿刺部位：髂后上棘或髂前上棘

定位穿刺：適于局灶性病變，如多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌（2）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓液涂片、染色、鏡檢，臨床常用檢查方法（3）骨髓組織學(xué)檢查：亦即骨髓活檢，用于病理切片檢查第4頁/共73頁2.骨髓取材情況判斷

取材成功的指征①抽吸骨髓時(shí)病人有特殊疼痛感；②肉眼可見較多骨髓小粒和脂肪滴（與血片區(qū)別）；③鏡檢可見大量幼稚細(xì)胞，同時(shí)見骨髓特有細(xì)胞：巨核細(xì)胞、漿細(xì)胞、各種基質(zhì)細(xì)胞等④鏡檢粒細(xì)胞桿狀核多于分葉核。取材失敗的指征：出現(xiàn)干抽或骨髓被血液稀釋，可能是部分稀釋或完全稀釋干抽：對(duì)于非技術(shù)因素而多部位穿刺均抽不出骨髓者即為干抽，常見于骨髓纖維化癥，骨髓極度增生或增生極度減低，腫瘤骨髓浸潤等，可進(jìn)行骨髓組織病理檢查。第5頁/共73頁3.骨髓制片注意事項(xiàng)（1）初診患者應(yīng)在用藥治療前做骨穿（2）骨髓易凝（不宜抗凝），取材后應(yīng)立即涂片，并盡快送檢，保證細(xì)胞在新鮮狀態(tài)下染色。若不能及時(shí)染色，可先固定。（3）取玻片上骨髓小粒豐富的骨髓液來制片（4）推片時(shí)角度應(yīng)小一些，速度應(yīng)慢一些，避免血膜過厚。（5）推片時(shí)應(yīng)注意保留片尾和邊緣，以防大體積細(xì)胞丟失。（6）涂片后應(yīng)立即吹干，以防細(xì)胞皺縮變形。（7）初診病人骨髓推片至少6張，且全部送檢，同時(shí)應(yīng)送檢血片（不少于3張）和簡單病歷一份。第6頁/共73頁ABCD

A、涂片制備良好，尾部有骨髓小粒B、涂片制備良好，尾部無骨髓小粒C、涂片制備不佳，推片時(shí)用力不均勻且無尾部D、涂片制備差，玻片不清潔，骨髓液未涂開第7頁/共73頁4.染色方法（1）Wright染色：（2）Wright-Giemsa染色：①染液配制：Ⅰ液是將瑞特染粉1g、姬姆薩染粉0.3g加入到500ml甲醇瓶中配制而成，Ⅱ液為Wright染色中的磷酸鹽緩沖液；②染色步驟同瑞特染色。（3）國際標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)推薦的羅曼諾夫斯基染色：①染液配制：Ⅰ液由美藍(lán)9.0mg、天青B17.0mg及伊紅13.0mg溶解于20ml1:1甘油甲醇中配制而成，Ⅱ液：0.00132M的sorensen磷酸鹽緩沖液（pH6.4～6.8）②染色步驟：涂片固定后，上述Ⅰ液用100mlⅡ液稀釋后，染色10-15min后沖洗，待檢。第8頁/共73頁瑞氏染色結(jié)果分析第9頁/共73頁三、骨髓檢查（一）低倍鏡檢查1.了解骨髓的取材、涂片及染色情況，選擇合適的部位用于有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)2.判斷骨髓有核細(xì)胞增生程度：選擇細(xì)胞分布適中的部位進(jìn)行，以骨髓中有核細(xì)胞與成熟紅細(xì)胞之比判斷3.觀察巨核細(xì)胞分布情況，重點(diǎn)在尾部和邊緣，并計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞數(shù)量4.注意觀察骨髓片邊緣及尾部是否存在體積特大或成堆出現(xiàn)的特殊病理細(xì)胞。第10頁/共73頁骨髓有核細(xì)胞增生程度五級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)增生程度有核細(xì)胞/成熟紅有核細(xì)胞/HP常見病例增生極度活躍1:1﹥100各種白血病增生明顯活躍1:1050-100白血病及增生貧血增生活躍1:2020-50正常，貧血增生低下1:505-10再障，放、化療后增生極度低下1:200﹤5再障，放、化療后*10～20個(gè)是空檔，檢驗(yàn)者應(yīng)根據(jù)具體情況（如年齡）等進(jìn)行判斷。第11頁/共73頁骨髓有核細(xì)胞增生程度五級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁/共73頁（二）油鏡檢查1.骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)2.觀察各細(xì)胞系的增生情況，細(xì)胞發(fā)育情況，細(xì)胞大小、形態(tài)有無異常，有無異常結(jié)構(gòu)等3.觀察髓粒結(jié)構(gòu)，包括細(xì)胞種類和數(shù)量分布情況4.是否有其他異常細(xì)胞和血液寄生蟲第13頁/共73頁1.骨髓有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

計(jì)數(shù)的部位：應(yīng)選擇厚薄合適且均勻、細(xì)胞結(jié)構(gòu)清楚、染色好、背景干凈的部位進(jìn)行計(jì)數(shù)，一般在體尾交界處。

計(jì)數(shù)的方法：鏡頭呈“之”字形由體尾交界部向頭部推進(jìn)，按細(xì)胞種類和發(fā)育階段分類記錄，避免出現(xiàn)重復(fù)計(jì)數(shù)。計(jì)數(shù)的范圍：除巨核細(xì)胞、破碎細(xì)胞、分裂象細(xì)胞以外的其他有核細(xì)胞。計(jì)數(shù)的數(shù)目：至少計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞；增生明顯活躍及以上者計(jì)數(shù)500個(gè)；對(duì)于增生極度減低者可計(jì)數(shù)100個(gè)。第14頁/共73頁2.觀察各細(xì)胞系的增生情況，細(xì)胞發(fā)育情況，細(xì)胞大小、形態(tài)有無異常，有無異常結(jié)構(gòu)等

（1）粒細(xì)胞系形態(tài)觀察①細(xì)胞大小、形態(tài)，包括有無偽足、內(nèi)外漿等；②胞核形態(tài)有無變化，如早期階段核形不規(guī)則，成熟階段核分葉過多或不分葉；核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)以及核仁數(shù)量、大小、形態(tài)等③胞質(zhì)有無異常，包括著色異常，顆粒過多或過少，甚至無顆粒，是否有中毒顆粒、吞噬物、空泡、包涵體等；④核質(zhì)發(fā)育是否正常，包括胞質(zhì)顏色變化，顆粒出現(xiàn)的階段是否與染色質(zhì)一致。

第15頁/共73頁2.觀察各細(xì)胞系的增生情況，細(xì)胞發(fā)育情況，細(xì)胞大小、形態(tài)有無異常，有無異常結(jié)構(gòu)等

（2）紅細(xì)胞系形態(tài)觀察①細(xì)胞大小、形態(tài)的變化，如巨幼改變，缺鐵改變，幼紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)異常（點(diǎn)彩、豪周小體、卡波環(huán)等）。②核形改變：固縮、碎裂、畸形③核質(zhì)發(fā)育不平衡：核染色質(zhì)結(jié)構(gòu)與胞漿顏色變化不平行，包括核老漿幼、漿老核幼④成熟紅細(xì)胞形態(tài)、大小、受色有無異常，有無異常結(jié)構(gòu)第16頁/共73頁（3）巨核細(xì)胞系形態(tài)觀察：巨核細(xì)胞數(shù)量（分布密度）、大?。ㄐ【藓?、巨幼變）和形態(tài)（胞核分葉過多）的改變。注意血小板數(shù)量、大小、形態(tài)、分布及顆粒變化。4）淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞系：細(xì)胞數(shù)量、階段和形態(tài)5）漿細(xì)胞系和其他非造血細(xì)胞：細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)2.觀察各細(xì)胞系的增生情況，細(xì)胞發(fā)育情況，細(xì)胞大小、形態(tài)有無異常，有無異常結(jié)構(gòu)等

第17頁/共73頁（三）結(jié)果計(jì)算

1.計(jì)算各系統(tǒng)細(xì)胞總百分比及各階段細(xì)胞百分比某階段細(xì)胞的百分比=所計(jì)該階段細(xì)胞個(gè)數(shù)/所計(jì)骨髓有核細(xì)胞總數(shù)×1002.計(jì)算粒/紅比值（G/E），即骨髓各階段粒細(xì)胞百分率總和與各階段有核紅細(xì)胞百分率總和之比。3.計(jì)算各階段巨核細(xì)胞百分比或各階段巨核細(xì)胞的個(gè)數(shù)。第18頁/共73頁（四）填寫骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單

1.填寫患者信息，包括姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、骨髓涂片號(hào)、骨髓穿刺部位、骨髓穿刺時(shí)間、臨床診斷等。2.填寫骨髓報(bào)告單中各系各階段細(xì)胞百分比、粒紅比值、計(jì)數(shù)的有核細(xì)胞總數(shù)等。3.文字描述要求簡明扼要，重點(diǎn)突出，內(nèi)容包括骨髓象特征、血象特征、細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果。（詳見后）4.采集并存取典型細(xì)胞彩圖5.填寫診斷意見及建議：根據(jù)骨髓片、血片及細(xì)胞化學(xué)染色所見，結(jié)合臨床及疾病的性質(zhì)提出診斷意見。（詳見后）第19頁/共73頁骨髓報(bào)告文字描述內(nèi)容（1）骨髓特征的描寫①對(duì)骨髓取材、涂片、染色情況的評(píng)價(jià)②骨髓有核細(xì)胞增生程度和粒紅比值③詳細(xì)敘述粒系或病變系的增生情況和成熟情況,細(xì)胞形態(tài)有無異常④詳細(xì)敘述紅系的增生情況和成熟情況,細(xì)胞形態(tài)有無異常，包括成熟紅細(xì)胞；⑤簡單描述淋巴、單核細(xì)胞系數(shù)量、階段和形態(tài)⑥漿細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)有無改變，必要時(shí)描述骨髓小粒結(jié)構(gòu)、細(xì)胞數(shù)量和種類；⑦涂片中巨核細(xì)胞和血小板的分布和形態(tài)情況；⑧有無特殊病理細(xì)胞和寄生蟲第20頁/共73頁骨髓報(bào)告文字描述內(nèi)容（2）血片特征描寫①白細(xì)胞分布情況以及分類結(jié)果的評(píng)價(jià)，有無幼稚細(xì)胞、異常結(jié)構(gòu)及形態(tài)改變；②成熟紅細(xì)胞大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、受色有否異常，有無有核紅細(xì)胞；③血小板的形態(tài)、大小和分布情況；④有無特殊病理細(xì)胞和血液寄生蟲。（3）細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果報(bào)告第21頁/共73頁骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的診斷意見①肯定性診斷：骨髓呈特異性變化，臨床表現(xiàn)又典型者，如確診為各類白血病、巨幼細(xì)胞性貧血、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌、戈謝病、尼曼-匹克病、瘧疾等。常用“初步診斷XX”②提示性診斷：骨髓有明顯改變，但特異性不強(qiáng)，如提示缺鐵性貧血，同時(shí)可建議做相應(yīng)檢查。常用“考慮XX，建議XX”③符合性診斷：骨髓呈非特異性改變，但結(jié)合臨床及其他檢查可解釋臨床者。如符合溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性血小板增多癥、脾功能亢進(jìn)等，同時(shí)可建議做進(jìn)一步檢查。常用“符合XX，建議XX”④可疑性診斷：骨髓象有變化或出現(xiàn)少量異常細(xì)胞，臨床表現(xiàn)不典型，可能為某種疾病的早期、前期或不典型病例，要結(jié)合臨床，做進(jìn)一步相關(guān)檢查，并動(dòng)態(tài)觀察其變化第22頁/共73頁骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的診斷意見⑤排除性診斷：臨床懷疑為某種血液病，但骨髓象不支持或骨髓象大致正常，可考慮排除此病。但應(yīng)注意也可能是疾病早期，骨髓尚未有明顯反應(yīng)，可動(dòng)態(tài)觀察其變化。⑥形態(tài)學(xué)描寫：骨髓象有些改變，但缺乏明確診斷方向，可簡述涂片形態(tài)學(xué)檢查的主要特點(diǎn)，同時(shí)盡可能提出一些建議。⑦其他：如果取材不佳，可提出“骨髓稀釋”、“骨髓部分稀釋”的意見對(duì)于已確診的病人，治療后復(fù)查骨髓時(shí)，應(yīng)與以前骨髓片進(jìn)行比較，得出疾病“部分緩解”、“完全緩解”、“改善”、“退步”、“復(fù)發(fā)”等意見。第23頁/共73頁（五）細(xì)胞分類注意事項(xiàng)（1）細(xì)胞形態(tài)受涂片、染色的影響較大，分類時(shí)應(yīng)觀察全片情況，綜合分析。（2）細(xì)胞形態(tài)的變化多樣，觀察細(xì)胞時(shí)不能憑著一、二個(gè)非特征性的特點(diǎn)就輕易地做出肯定或否定的判斷（3）介于兩階段之間的細(xì)胞應(yīng)劃為下一階段，介于兩系統(tǒng)之間的細(xì)胞一般采用大數(shù)歸類法。（4）遇有難以確定的細(xì)胞，個(gè)別可列入分類不明細(xì)胞。（5）急性白血病時(shí)，各系統(tǒng)原始細(xì)胞雖各有特征，但有時(shí)極為相似，很難鑒別，這時(shí)應(yīng)注意觀察伴隨出現(xiàn)的幼稚細(xì)胞、成熟細(xì)胞，并與其比較，推測原始細(xì)胞的歸屬。必要時(shí)可借助細(xì)胞化學(xué)染色進(jìn)行判斷。第24頁/共73頁（六）成人大致正常骨髓象的特點(diǎn)

1.骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒紅比值（2~4）:12.粒細(xì)胞系統(tǒng)占40%～60%原始粒細(xì)胞＜2%早幼粒細(xì)胞＜5%中性中幼粒細(xì)胞約8%中性晚幼粒細(xì)胞約10%中性桿狀核粒細(xì)胞約20%中性分葉核粒細(xì)胞約12%

嗜酸性粒細(xì)胞＜5%嗜堿性粒細(xì)胞＜1%3.紅細(xì)胞系統(tǒng)占15～25%以中、晚幼紅細(xì)胞為主（各占10%±）原始紅細(xì)胞＜1%，早幼紅細(xì)胞＜5%

第25頁/共73頁（六）成人大致正常骨髓象的特點(diǎn)

4.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)占20～25%，單核細(xì)胞系統(tǒng)＜4%，漿細(xì)胞系統(tǒng)＜2%

淋、單、漿均為成熟階段細(xì)胞，原始階段罕見，幼稚階段偶見5.巨核細(xì)胞系統(tǒng)在1.5cm×3cm的血膜上，可見巨核細(xì)胞7～35個(gè)，其中原巨不見或偶見，幼巨占0%～5%，顆粒巨占10%～27%，產(chǎn)板巨占44%～60%，裸核型巨核細(xì)胞占8%～30%，血小板較易見，成群或成簇分布6.其它細(xì)胞，如組織細(xì)胞、成骨細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等偶見，分裂象細(xì)胞少見7.不見寄生蟲和其他異常細(xì)胞。8.細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞、血小板及各種有核細(xì)胞形態(tài)基本正常第26頁/共73頁正常骨髓象應(yīng)具備的四個(gè)基本條件

1.有核細(xì)胞增生活躍

2.各系各階段細(xì)胞所占比例大致正常

3.各系各階段細(xì)胞形態(tài)無明顯異常

4.無特殊病理細(xì)胞和寄生蟲第27頁/共73頁小兒骨髓象特征（1）有核細(xì)胞較成人豐富，粒紅比值有所降低，特別是新生兒紅系活躍，粒紅比可達(dá)1:1。（2）嬰兒期幼紅細(xì)胞體積較大，有類似巨幼樣的特征。（3）淋巴細(xì)胞比例偏高，隨著年齡增長，逐漸接近成人水平第28頁/共73頁（七）骨髓象的分析1.骨髓有核細(xì)胞增生程度（1）增生極度活躍：骨髓造血功能亢進(jìn)，常見于各種急慢性白血病。（2）增生明顯活躍：骨髓造血功能旺盛，常見于溶血性貧血、失血性貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性免疫性血小板減少癥等。（3）增生活躍：骨髓造血功能基本正常，可見于正常人、部分貧血病人、不典型再障以及多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、惡組的病變?cè)缙?。?）增生低下：骨髓造血功能減低，常見于再障、放療、化療以及骨髓稀釋。（5）增生極度低下：骨髓造血功能極度減低，同樣可見于再障、放療、化療以及骨髓稀釋。第29頁/共73頁（七）骨髓象的分析2.粒紅比值（1）粒紅比值正常：常見于正常人、再障、紅白血病以及非粒紅兩系病變的血液?。?）粒紅比值減低：見于粒系減少的粒細(xì)胞缺乏癥、放射病，或紅系增高的真性紅細(xì)胞增多癥以及各種增生性貧血。（3）粒紅比值增高：見于粒系增高的各型粒細(xì)胞白血病、類白血病反應(yīng)，或紅系降低的純紅再障等第30頁/共73頁（七）骨髓象的分析3.紅細(xì)胞系統(tǒng)改變（1）有核紅增高，形態(tài)基本正常：溶血性貧血、失血性貧血及多種繼發(fā)性貧血（2）有核紅增高，伴體積增大：巨幼細(xì)胞性貧血、紅白血病、骨髓增生異常綜合征（3）有核紅增高，伴體積減?。喝辫F性貧血、珠蛋白合成障礙性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血（4）有核紅降低：純紅再障第31頁/共73頁（七）骨髓象的分析4.粒細(xì)胞系統(tǒng)改變（1）粒系極度增生，以早期階段增多為主，見于各種急性粒細(xì)胞白血病。（2）粒系極度增生，以中性中幼及以后階段增多為主，見于慢性粒細(xì)胞白血病，急性感染、中毒引起的類白血病反應(yīng)粒系略有增高。（3）嗜酸性粒細(xì)胞增多：見于嗜酸性粒細(xì)胞白血病以及寄生蟲感染、過敏性疾病、皮膚病引起的嗜酸性粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。（4）嗜堿性粒細(xì)胞增多：見于嗜堿性粒細(xì)胞白血病第32頁/共73頁（七）骨髓象的分析5.巨核細(xì)胞系統(tǒng)改變（1）增多可見于原發(fā)性血小板增多癥、特發(fā)性血小板減少癥、巨核細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、慢性粒細(xì)胞白血病以及其他骨髓增殖性疾病。（2）減少見于各類急性白血病、再障、急性感染、中毒及放射病。第33頁/共73頁（七）骨髓象的分析6.淋巴細(xì)胞系統(tǒng)改變（1）原幼階段明顯增多見于急性淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤及淋巴肉瘤骨髓內(nèi)浸潤等惡性病。（2）成熟階段增高常見于慢性淋巴細(xì)胞白血病、傳染性單核細(xì)胞增多生、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥及其他淋巴細(xì)胞型類白血病反應(yīng)。第34頁/共73頁（七）骨髓象的分析7.單核細(xì)胞系統(tǒng)改變：原幼階段明顯增多見于急性單核細(xì)胞白血病，成熟階段明顯增多見于慢性單核細(xì)胞白血病8.漿細(xì)胞系統(tǒng)改變：惡性增多見于多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血?。涣夹裕ǔ墒祀A段）增多常見于各種漿細(xì)胞型類白血病反應(yīng)9.組織細(xì)胞系統(tǒng)改變：惡性增多見于惡性組織細(xì)胞病、惡性組織細(xì)胞肉瘤，良性增多見于各種原因引起的反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥。第35頁/共73頁四、外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查1.紅細(xì)胞：大小、形態(tài)、染色、結(jié)構(gòu)、排列以及有核紅細(xì)胞2.白細(xì)胞：分布、種類、階段及比例，形態(tài)改變3.血小板：大小、形態(tài)、分布4.其他異常細(xì)胞，血液寄生蟲第36頁/共73頁細(xì)胞化學(xué)染色第37頁/共73頁學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.明確概念：細(xì)胞外鐵，細(xì)胞內(nèi)鐵，鐵粒幼細(xì)胞，鐵粒紅細(xì)胞，環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞2.熟悉各種細(xì)胞化學(xué)染色的原理及結(jié)果判斷3.了解血細(xì)胞化學(xué)染色的基本過程和要求4.掌握各種細(xì)胞化學(xué)染色的臨床應(yīng)用第38頁/共73頁概念：

細(xì)胞化學(xué)染色是一種以形態(tài)為基礎(chǔ)，運(yùn)用化學(xué)或生物化學(xué)技術(shù)對(duì)血細(xì)胞內(nèi)各種化學(xué)成分作定位、定性和定量分析的方法。染色要求：（1）在原位顯示細(xì)胞成分和結(jié)構(gòu)；（2）盡量保持細(xì)胞生前成分、結(jié)構(gòu)及酶活性不變。第39頁/共73頁細(xì)胞化學(xué)染色基本過程1.固定固定的作用就是保持細(xì)胞結(jié)構(gòu)及化學(xué)成份的不變。常用的有甲醛蒸汽固定法和液體（甲醛、乙醇、甲醇、丙酮等）固定法。2.顯示通過不同化學(xué)反應(yīng)，使被檢測的化學(xué)物質(zhì)最終形成穩(wěn)定的有色沉淀。如偶氮偶聯(lián)法、普魯士藍(lán)反應(yīng)、雪夫反應(yīng)。3.復(fù)染復(fù)染液的顏色應(yīng)與有色沉淀的顏色有明顯的對(duì)比度，既能顯示細(xì)胞結(jié)構(gòu)又能清楚地看出細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果。目的在于顯示各種細(xì)胞特征而便于觀察。第40頁/共73頁（一）過氧化物酶（POX）染色1.原理：四甲基聯(lián)苯胺法細(xì)胞中的髓過氧化物酶能分解過氧化氫，釋放新生態(tài)氧，新生態(tài)氧能將四甲基聯(lián)苯胺氧化成聯(lián)苯胺藍(lán)，加入亞硝基鐵氰化鈉，則與聯(lián)苯胺藍(lán)形成穩(wěn)定的藍(lán)色顆粒，并定位于過氧化物酶所在部位。二氨基聯(lián)苯胺法血細(xì)胞內(nèi)的POX，在H2O2存在的情況下，氧化二氨基聯(lián)苯胺，形成金黃色不溶性沉淀，定位于POX酶所在的活性部位。第41頁/共73頁2.過氧化物酶染色結(jié)果四甲基聯(lián)苯胺法細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)深藍(lán)色或藍(lán)黑色顆粒即為陽性，根據(jù)藍(lán)色顆粒的粗細(xì)、深淺及分布情況可劃分為以下三種情況：

強(qiáng)陽性：顆粒粗而深染，充滿胞質(zhì)

陽性：顆粒較粗，彌散分布弱陽性：顆粒細(xì)小，稀疏分布陰性弱陽性陽性強(qiáng)陽性第42頁/共73頁

二氨基聯(lián)苯胺法：細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)金黃色顆粒即為陽性2.過氧化物酶染色結(jié)果第43頁/共73頁3.正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)

髓過氧化物酶主要存在于原始階段以下的粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞質(zhì)中，其含量隨著細(xì)胞的成熟而逐漸增加。粒細(xì)胞系反應(yīng)較強(qiáng)，早期原粒為陰性，以后階段逐漸增強(qiáng)單核細(xì)胞系反應(yīng)較弱，原單陰性，幼單和成熟單核弱陽性淋巴細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨核細(xì)胞、紅細(xì)胞系均為陰性。嗜酸粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性第44頁/共73頁4.過氧化物酶染色臨床意義

過氧化物酶染色在臨床上主要用于鑒別急性髓細(xì)胞和急性淋巴細(xì)胞白血病，同時(shí)還有助于急性髓細(xì)胞白血病的分型。

M2、M3反應(yīng)強(qiáng)，M1、M5反應(yīng)弱，特別有助于M3與M5的鑒別。

急性淋巴細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病急性粒細(xì)胞白血病急性早幼粒細(xì)胞白血病

CDEF第45頁/共73頁（二）特異性酯酶染色（氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色）1.原理

粒細(xì)胞內(nèi)的特異性酯酶能水解氯乙酸AS-D萘酚，產(chǎn)生的AS-D萘酚與重氮鹽堅(jiān)牢紫醬GBC偶聯(lián)，生成不溶性紅色沉淀，并定位于胞漿中。

粒細(xì)胞酯酶GBC氯乙酸AS—D萘酚AS-D萘酚紅色沉淀第46頁/共73頁2.正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)

特異性酯酶主要分布于中性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞胞質(zhì)中，陽性反應(yīng)呈紅寶石顆粒狀。1.粒細(xì)胞系統(tǒng)分化差的原始粒細(xì)胞呈陰性，分化好的原始粒細(xì)胞以下各階段均呈陽性，嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞呈陰性。2.單核細(xì)胞系統(tǒng)

個(gè)別細(xì)胞呈弱陽性，其他呈陰性。3.其他細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨核細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、血小板等均呈陰性，肥大細(xì)胞陽性。

中性粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性幼稚粒細(xì)胞呈強(qiáng)陽性原始細(xì)胞呈陽性淋巴細(xì)胞呈陰性第47頁/共73頁特異性酯酶染色臨床意義臨床上主要用于急性白血病的鑒別

急粒急單急淋急性粒-單白血病陽性陰性陰性部分細(xì)胞呈陽性第48頁/共73頁（三）非特異性酯酶染色非特異性酯酶包括有α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）、α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）、醋酸AS-D萘酚酯酶染色1.原理：細(xì)胞中的萘酚酯酶能水解各種萘酚酯，生成的萘酚與重氮鹽偶聯(lián)形成不溶性有色沉淀，定位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)酶所在的部位。上述萘酚酯酶可存在于單核細(xì)胞、粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞中，都屬非特異性的酯酶。單核細(xì)胞系統(tǒng)的陽性可被氟化鈉抑制，所以需同時(shí)做氟化鈉抑制試驗(yàn)。第49頁/共73頁2.非特異性酯酶正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)

（1）單核細(xì)胞系分化差的原始單核細(xì)胞呈陰性外，各階段均呈陽性，可被氟化鈉所抑制。（2）粒系細(xì)胞多為陽性，淋巴細(xì)胞呈弱陽性或陰性，陽性不被氟化鈉抑制。（3）其他細(xì)胞巨核細(xì)胞和血小板呈陽性，少數(shù)有核紅細(xì)胞呈弱陽性，都不被氟化鈉抑制。第50頁/共73頁3.非特異性酯酶染色臨床意義臨床上可用于急性白血病類型的鑒別。（1）急單白血?。∕5）細(xì)胞呈陽性，粒-單細(xì)胞白血病（M4）部分細(xì)胞呈陽性，可被氟化鈉抑制（2）急粒白血病原?？申幙申?，早幼粒（M3）呈強(qiáng)陽性，均不被氟化鈉抑制（3）急淋白血病細(xì)胞呈陰性第51頁/共73頁（四）酯酶雙染色【原理】在同一張涂片上進(jìn)行兩種酯酶染色的方法稱為酯酶雙染色。多數(shù)采用一種特異性酯酶加一種非特異性酯酶染色。反應(yīng)的原理基本上同各自的染色原理，同一張涂片上的細(xì)胞要分別在兩種不同的基質(zhì)液中作用一定時(shí)間，最后復(fù)染，顯微鏡觀察?！九R床意義】酯酶雙染色可同時(shí)觀察兩種不同或同一種白血病細(xì)胞的兩種酯酶染色結(jié)果，因此在鑒別白血病細(xì)胞類型方面優(yōu)于單項(xiàng)染色，臨床上主要用于急性粒單核細(xì)胞白血病，尤其是M4C具有獨(dú)特的診斷價(jià)值。第52頁/共73頁（五）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）

中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶是成熟粒細(xì)胞特異性顆粒（中性顆粒）中釋放的一種酶，其活性與粒細(xì)胞的成熟程度和功能有關(guān)，正常人只有成熟中性粒細(xì)胞（包括桿狀核）可見陽性。

1.原理（偶氮偶聯(lián)法）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶在PH9.2—9.8的緩沖液中能水解磷酸萘酚鈉，釋放出的萘酚與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性偶氮染料而沉積于中性粒細(xì)胞胞質(zhì)中。第53頁/共73頁

2.NAP染色結(jié)果NAP存在于中性成熟粒細(xì)胞中，陽性結(jié)果為胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)有色的顆粒狀或彌散狀沉淀。計(jì)數(shù)100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞，根據(jù)細(xì)胞胞漿顏色深淺及顆粒分布情況判定為：（-）、（+）、（++）、（+++）、（++++），分別計(jì)0、1、2、3、4分。100個(gè)細(xì)胞中陽性細(xì)胞總數(shù)即為陽性率，100個(gè)細(xì)胞中陽性細(xì)胞的分?jǐn)?shù)總和即為積分。

3.參考范圍

NAP的積分值為14～113分第54頁/共73頁

（-）（+）（++）（+++）（++++）

嗜酸性粒細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞ABCD第55頁/共73頁4.NAP臨床意義臨床常用于下列疾病的鑒別：

NAP↑NAP↓急性淋巴細(xì)胞白血病急性髓細(xì)胞白血?。！?、紅）

類白血病反應(yīng)慢性粒細(xì)胞白血病（急變期增高）

再障PNH反應(yīng)性組織細(xì)胞增生癥惡性組織細(xì)胞病真性RBC增多癥繼發(fā)性RBC增多細(xì)菌性感染病毒性感染阻塞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸第56頁/共73頁（六）酸性磷酸酶和抗酒石酸酸性磷酸酶染色1.原理：利用酸性磷酸酶能在酸性環(huán)境（PH5.0）下水解磷酸萘酚AS-BI，釋出的萘酚AS-BI與重氮鹽偶聯(lián)，在酶所在區(qū)域形成紅色沉淀?？咕剖崴嵝粤姿崦溉旧窃谒嵝粤姿崦溉旧幕|(zhì)中加入L-酒石酸，以同樣方法進(jìn)行染色，觀察染色結(jié)果。2.正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨核細(xì)胞、血小板、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞均呈陽性。3.臨床意義

主要用于診斷毛細(xì)胞白血病，毛細(xì)胞常呈強(qiáng)陽性，且陽性不被L-酒石酸抑制；慢性淋巴細(xì)胞白血病和惡性淋巴瘤細(xì)胞時(shí)也可呈陽性，但可被L-酒石酸抑制。第57頁/共73頁（七）糖原染色1.原理過碘酸是一種氧化劑，能使含有乙二醇基（-CHOH-CHOH）的多糖類物質(zhì)氧化，形成二醛基（-CHO-CHO），與雪夫試劑中的無色品紅結(jié)合變成紫紅色化合物，沉積于含有多糖類的細(xì)胞內(nèi)。該反應(yīng)稱為過碘酸-雪夫反應(yīng)（PAS），又稱糖原染色。第58頁/共73頁2.正常血細(xì)胞的染色反應(yīng)

（1）粒細(xì)胞系統(tǒng)分化差的原始粒細(xì)胞呈陰性，分化好的原始粒細(xì)胞至中性分葉核粒細(xì)胞均呈陽性反應(yīng)，并隨著細(xì)胞的成熟而逐漸增強(qiáng)，陽性呈彌散性、細(xì)顆粒狀；嗜堿性粒細(xì)胞中的嗜堿性顆粒呈陽性，而顆粒之間的胞質(zhì)不著色；嗜酸性粒細(xì)胞中的嗜酸性顆粒不著色，而顆粒之間的胞質(zhì)呈紅色。（2）單核細(xì)胞系統(tǒng)分化差的原始單核細(xì)胞呈陰性，其他陰性或陽性，陽性多數(shù)呈細(xì)顆粒狀。（3）淋巴細(xì)胞少數(shù)呈陽性，陽性率常小于20％，陽性呈粗顆粒狀或塊狀。（4）紅細(xì)胞系統(tǒng)

有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞均呈陰性。（5）巨核細(xì)胞系統(tǒng)巨核細(xì)胞和血小板呈陽性，呈顆粒狀或塊狀。第59頁/共73頁EFGHABCDE淋巴細(xì)胞呈顆粒狀陽性F淋巴細(xì)胞呈粗顆粒狀陽性G單核細(xì)胞顆粒狀陽性H有核紅細(xì)胞呈陰性A中性粒細(xì)胞呈彌散狀陽性B中性幼稚粒細(xì)胞呈彌散、顆粒狀陽性C嗜酸性粒細(xì)胞的顆粒呈陰性D嗜堿性粒細(xì)胞的顆粒呈陽性第60頁/共73頁3.糖原染色臨床意義臨床上可用于（1）鑒別紅白血病、MDS幼紅細(xì)胞陽性巨幼貧、再障幼紅細(xì)胞陰性（2）鑒別急粒白血病細(xì)胞陰性/陽性急淋白血病細(xì)胞陽性急單白血病細(xì)胞弱陽/陰性（3）鑒別弋謝細(xì)胞強(qiáng)陽性尼曼一匹克細(xì)胞陰性第61頁/共73頁（八）骨髓鐵染色1.原理：

細(xì)胞外含鐵血黃素和幼紅細(xì)胞內(nèi)的鐵蛋白聚合物與酸性亞鐵氰化鉀發(fā)生普魯士藍(lán)反應(yīng)，形成藍(lán)色亞鐵氰化鐵沉淀，并定位于含鐵部位。第62頁/共73頁2.血細(xì)胞的染色反應(yīng)

骨髓中的貯存鐵分為細(xì)胞內(nèi)鐵和細(xì)胞外鐵。細(xì)胞內(nèi)鐵是指存在于中、晚幼紅細(xì)胞及紅細(xì)胞胞質(zhì)中的可染鐵鐵粒幼細(xì)胞：經(jīng)鐵染色后胞漿內(nèi)含有細(xì)小藍(lán)色鐵顆粒的幼紅細(xì)胞鐵粒紅細(xì)胞：經(jīng)鐵染色后胞漿內(nèi)含有細(xì)小藍(lán)色鐵顆粒的成熟紅細(xì)胞環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞：經(jīng)鐵染色后幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒5顆以上，且環(huán)繞核周排列達(dá)1/3以上者第63頁/共73頁細(xì)胞內(nèi)鐵的判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒的多少可將鐵粒幼細(xì)胞分為四型Ⅰ型：胞漿內(nèi)有1~2個(gè)鐵顆粒Ⅱ型：胞漿內(nèi)有3~5個(gè)鐵顆粒Ⅲ型：胞漿內(nèi)有6~10個(gè)鐵顆粒Ⅳ型：胞漿內(nèi)鐵顆粒>10個(gè)A有核紅細(xì)胞的胞質(zhì)中無鐵顆粒，B，為Ⅰ型鐵粒幼紅細(xì)胞C為Ⅱ型鐵粒幼紅細(xì)胞，D為Ⅲ型鐵粒幼紅細(xì)胞，E為Ⅳ型鐵粒幼紅細(xì)胞，F(xiàn)環(huán)形鐵粒幼紅細(xì)胞，G鐵粒紅細(xì)胞DEFGABCD第64頁/共73頁2.血細(xì)胞的染色反應(yīng)細(xì)胞外鐵指存在于骨髓小粒和巨噬細(xì)胞中的可染鐵。陽性結(jié)果呈彌散狀、顆粒狀、小珠狀或塊狀藍(lán)色。根據(jù)骨髓小粒中鐵的存在方式及量將細(xì)胞外鐵分為（-）（+）（++）（+++）（++++）第65頁/共73頁細(xì)胞外鐵的判斷標(biāo)準(zhǔn)

+：有少數(shù)鐵顆粒，偶見鐵小珠

++：有較多鐵顆粒和鐵小珠

+++：有許多鐵顆粒、鐵小珠，可見鐵小塊。

++++：有極多鐵顆粒、鐵小珠，鐵小塊多見。鐵小粒鐵小珠鐵小塊CDAB第66頁/共73