髖關(guān)節(jié)脫位1的學(xué)習(xí)材料

髖關(guān)節(jié)脫位1的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共52頁(yè)教學(xué)目的掌握髖關(guān)節(jié)脫位的診斷要點(diǎn)和治療熟悉髖關(guān)節(jié)脫位的病因病理及解剖特點(diǎn)第2頁(yè)/共52頁(yè)解剖特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)是典型的球窩關(guān)節(jié)，由股骨頭與髖臼構(gòu)成。髖臼周圍附有關(guān)節(jié)盂緣軟骨，以加深關(guān)節(jié)窩，可容納股骨頭的2/3。髖關(guān)節(jié)囊堅(jiān)固，但后下方薄弱，關(guān)節(jié)囊內(nèi)有圓韌帶連于關(guān)節(jié)窩與股骨頭凹之間，關(guān)節(jié)囊周圍有韌帶加強(qiáng)，前面有強(qiáng)大的髂股韌帶，后面有坐股韌帶，關(guān)節(jié)外還有強(qiáng)大的肌肉群包圍，這樣構(gòu)成了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因此髖關(guān)節(jié)一般不易發(fā)生脫位，只有在強(qiáng)大的暴力作用下才有可能發(fā)生脫位。第3頁(yè)/共52頁(yè)解剖特點(diǎn)第4頁(yè)/共52頁(yè)解剖特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)后面觀第5頁(yè)/共52頁(yè)解剖特點(diǎn)髖臼唇和股骨頭韌帶第6頁(yè)/共52頁(yè)解剖特點(diǎn)髖關(guān)節(jié)組成：髖臼和股骨頭；髖關(guān)節(jié)特點(diǎn)：

1、頭大、臼深。有髖臼唇。

2、囊緊壁厚，后下部薄弱。

3、有股骨頭韌帶。

髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈伸，收展，旋轉(zhuǎn)，環(huán)轉(zhuǎn)。第7頁(yè)/共52頁(yè)病因病理髖關(guān)節(jié)脫位多見于活動(dòng)力強(qiáng)的青壯年男性，多因間接暴力引起，如車禍、塌方事故等。根據(jù)受傷時(shí)肢體的位置和暴力方向的不同，脫位后股骨頭移位的情況，可分為前脫位、后脫位、中心性脫位三種。臨床以后脫位多見。第8頁(yè)/共52頁(yè)病因病理第9頁(yè)/共52頁(yè)病因病理1．髖關(guān)節(jié)后脫位

當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，如果過度內(nèi)收并內(nèi)旋股骨干時(shí)，則使股骨頭的大部分不能抵觸于髖臼內(nèi)，而移到較薄弱的關(guān)節(jié)囊的后下方，股骨頸前緣緊緊抵住髖臼前緣而形成杠桿支點(diǎn)，此時(shí)，來(lái)自腿與膝前方的暴力，可使股骨頭受到杠桿作用而沖破關(guān)節(jié)囊，脫出髖臼，形成后脫位。有時(shí)還會(huì)合并髖臼后緣的骨折、股骨頭骨折或坐骨神經(jīng)受到移位的股骨頭壓迫、牽拉而被損傷。第10頁(yè)/共52頁(yè)病因病理2．髖關(guān)節(jié)前脫位

當(dāng)髖關(guān)節(jié)因外力強(qiáng)度外展、外旋時(shí)，在粗隆頂端即與髖臼上緣相接觸，股骨頭因受杠桿作用而被頂出髖臼，突破關(guān)節(jié)囊的前下方，形成前脫位。如股骨頭停留在恥骨上支水平，則可引起股動(dòng)、靜脈受壓而導(dǎo)致血循環(huán)障礙。第11頁(yè)/共52頁(yè)病因病理3．髖關(guān)節(jié)中心性脫位

當(dāng)暴力作用于股骨頭大粗隆的外側(cè)，或髖關(guān)節(jié)處于輕度屈曲外旋位，順著股骨縱軸的外力沖擊，傳達(dá)暴力使股骨頭撞擊髖臼底部，引起臼底骨折。如外力繼續(xù)作用，股骨頭可連同髖臼骨折片一起向骨盆腔內(nèi)移位，形成中心性脫位，骨折多為粉碎型，此種脫位較少發(fā)生。第12頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)1.有明顯的外傷史。后脫位有明顯髖屈曲內(nèi)收位受傷史；前脫位有明顯髖外展位受傷史；中心性脫位有明顯粗隆受沖擊的受傷史。2.髖部外傷后，患者可出現(xiàn)痛苦面容、面色白、頭暈、口干等全身癥狀。3.受傷后患髖腫脹疼痛、青紫瘀斑、功能障礙、不能站立行走。4.體征：5.X線檢查：第13頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)4.體征：髖關(guān)節(jié)后脫位：傷后患髖呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲?；贾炭s；傷側(cè)股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線后上方可觸及股骨頭；患肢呈彈性固定感；粘膝征陽(yáng)性（傷側(cè)膝部靠在對(duì)側(cè)大腿上）。第14頁(yè)/共52頁(yè)粘膝征陽(yáng)性第15頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)第16頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)4.體征：髖關(guān)節(jié)前脫位：傷后患肢外展、外旋并輕度屈曲畸形；患肢較健側(cè)增長(zhǎng)；在患側(cè)腹股溝處可觸及脫出的股骨頭；患肢呈彈性固定；粘膝征陰性。中心性脫位：傷后患肢縮短，股骨大粗隆內(nèi)移；若髖臼骨折形成血腫，患側(cè)下腹部有壓痛。第17頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)5.X線檢查：可明確診斷，了解脫位的類型、程度及有無(wú)合并骨折。后脫位時(shí)可見股骨頭向后上方移位；前脫位時(shí)可見股骨頭向前下方移位；中心性脫位可見髖臼骨折及突入骨盆的股骨頭。第18頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)——后脫位第19頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)——前脫位第20頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)——中心脫位第21頁(yè)/共52頁(yè)診斷要點(diǎn)髖部疼痛，腫脹，活動(dòng)功能障礙，彈性固定，支持體重功能喪失，皮下瘀斑。后脫位的體征：粘膝征陽(yáng)性。粘膝征是鑒別診斷髖關(guān)節(jié)前、后脫位的檢查方法。X線檢查：股骨頭向髖臼后方脫出。前脫位的體征：粘膝征陰性。X線檢查：股骨頭向髖臼前方脫出。中心性脫位的體征：患肢短縮，大轉(zhuǎn)子內(nèi)移。X線檢查：股骨頭向髖臼中心嵌入并髖臼骨折。第22頁(yè)/共52頁(yè)治療方法1．手法復(fù)位

手法復(fù)位前應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，可選用全麻、腰麻、硬膜外麻醉等?；颊哐雠P于木板上，木板平放在地上，只要患者全身情況許可，可立即進(jìn)行手法復(fù)位。第23頁(yè)/共52頁(yè)1．手法復(fù)位（1）后脫位的復(fù)位方法

屈髖拔伸法：助手用兩手按壓髂前上棘以固定骨盆，術(shù)者面向患者，騎跨于屈髖屈膝各90°的傷肢，用前臂、肘窩部套在傷肢腘窩部，逐漸拔伸，使股骨頭接近關(guān)節(jié)囊破裂口，在向上牽拉的同時(shí)，略將傷肢旋轉(zhuǎn)，促使股骨頭滑入髖臼內(nèi)，感到入臼聲后，再將患肢伸直。第24頁(yè)/共52頁(yè)屈髖拔伸法第25頁(yè)/共52頁(yè)屈髖拔伸法第26頁(yè)/共52頁(yè)（1）后脫位的復(fù)位方法回旋法：助手用雙手按壓雙側(cè)髂前上棘以固定骨盆；術(shù)者立于傷側(cè)：①一手握住傷肢踝部，另一手以肘窩提托其腘窩部，在向上提拉的同時(shí)，將大腿內(nèi)收、內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)屈曲，使大腿盡量貼近腹壁。②然后將傷肢外展、外旋、伸直，在此過程中其骱有響聲者，復(fù)位即告成功。因此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一連續(xù)動(dòng)作，形狀恰似一個(gè)“？”（左側(cè)）或反問號(hào)（右側(cè)），故又稱劃問號(hào)復(fù)位法。第27頁(yè)/共52頁(yè)回旋法第28頁(yè)/共52頁(yè)回旋法第29頁(yè)/共52頁(yè)回旋法第30頁(yè)/共52頁(yè)（1）后脫位的復(fù)位方法拔伸足蹬法：術(shù)者兩手握住患肢踝部，將一足外緣蹬于傷側(cè)坐骨結(jié)節(jié)及腹股溝內(nèi)側(cè)（右髖用右足），手拉足蹬，身體后仰，協(xié)同用力，兩手可略將傷肢旋轉(zhuǎn)，即可復(fù)位。第31頁(yè)/共52頁(yè)拔伸足蹬法第32頁(yè)/共52頁(yè)（1）后脫位的復(fù)位方法俯臥下垂法：患者俯臥于床緣，雙下肢完全置于床外，健側(cè)下肢由助手扶持，保持在伸直水平位，患肢下垂，助手用雙手固定骨盆，術(shù)者一手握其踝關(guān)節(jié)上部，使膝關(guān)節(jié)屈曲90°，利用患肢的重量向下牽引，術(shù)者還可以輕旋大腿，用另一手在靠近腘窩處向下加壓，增加牽引力，使其復(fù)位。第33頁(yè)/共52頁(yè)俯臥下垂法第34頁(yè)/共52頁(yè)1．手法復(fù)位（2）前脫位的復(fù)位方法牽引推擠復(fù)位法：麻醉下患者仰臥，一助手固定骨盆，另一助手屈曲其膝關(guān)節(jié)，并握住傷肢小腿，在髖外展、外旋位漸漸向上拔伸牽引至屈髖90度位，與此同時(shí)，術(shù)者站在對(duì)側(cè)，兩手掌用力將股骨頭從大腿內(nèi)向外方髖臼處推按，助手在牽引的同時(shí)將大腿作輕度旋轉(zhuǎn)搖晃，股骨頭即可納入髖臼。第35頁(yè)/共52頁(yè)牽引推擠復(fù)位法第36頁(yè)/共52頁(yè)牽引推擠復(fù)位法第37頁(yè)/共52頁(yè)（2）前脫位的復(fù)位方法反回旋法：操作步驟與后脫位相反，先將髖關(guān)節(jié)外展、外旋然后屈髖屈膝，再內(nèi)收、內(nèi)旋，最后伸直下肢即可復(fù)位。第38頁(yè)/共52頁(yè)反回旋法第39頁(yè)/共52頁(yè)反回旋法第40頁(yè)/共52頁(yè)（2）前脫位的復(fù)位方法拔伸足蹬法：患者仰臥，術(shù)者兩手握住患肢踝部，用一足外緣蹬于坐骨結(jié)節(jié)腹股溝內(nèi)側(cè)，左髖用左足，右髖用右足，足底抵住股骨頭，手拉足蹬徐徐用力。拉松后，用兩手將患腿內(nèi)收，同時(shí)足向外支頂股骨頭，即可復(fù)位。第41頁(yè)/共52頁(yè)拔伸足蹬法第42頁(yè)/共52頁(yè)1．手法復(fù)位（3）中心性脫位的復(fù)位方法一般手法復(fù)位難以成功，新鮮脫位宜采用股骨髁上牽引，移位的碎骨片可能與脫位的股骨頭一起復(fù)位。撥伸扳拉法：適用于移位較輕患者。患者仰臥位，一助手握患肢踝部，輕輕旋轉(zhuǎn)，使呈中立位，髖外展30度；一助手把住腋窩，兩助手反向牽引；術(shù)者立于患側(cè)，一手推髂骨部，一手抓住繞過患側(cè)大腿根部之布帶，向外拔拉，即可將內(nèi)移之股骨頭拉出而復(fù)位。第43頁(yè)/共52頁(yè)撥伸扳拉法第44頁(yè)/共52頁(yè)（3）中心性脫位的復(fù)位方法骨牽引復(fù)位法：股骨頭已突入骨盆腔的患者，用本法為好，一般不用手法復(fù)位?；颊哐雠P，患側(cè)用股骨髁上牽引，重量8~12KG，可逐步復(fù)位。若復(fù)位不成功，可在大粗隆部作前后位作骨圓針貫穿，或在大粗隆部鉆入一帶環(huán)螺絲釘，作側(cè)方牽引，重量5~7KG。在向外、向下兩個(gè)分力同時(shí)作用下，可將股骨頭牽出，經(jīng)床邊X線檢查，確定已將股骨頭拉出復(fù)位后，減輕牽引重量，繼續(xù)牽引8~10周。第45頁(yè)/共52頁(yè)骨牽引復(fù)位法第46頁(yè)/共52頁(yè)1．手法復(fù)位（4）陳舊性后脫位的復(fù)位方法凡具有手法復(fù)位適應(yīng)癥者，先作脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引1周～2周左右，松解肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶和其它軟組織的攣縮粘連。待股骨頭拉至髖臼平面后在麻醉下先作髖關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)，以松解股骨頭與周圍組織的粘連，然后按新鮮髖關(guān)節(jié)后脫位的復(fù)位方法進(jìn)行復(fù)位。

三周以上復(fù)位難，軟組織在損傷下愈合，髖臼以填塞纖維組織，股骨頭被疤痕粘連，周圍肌肉攣縮。第47頁(yè)/共52頁(yè)治療方法2．復(fù)位后檢查患肢與健肢是否等長(zhǎng)；股骨大粗隆有無(wú)對(duì)稱，臀部畸形是否消失；疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙消失；X線檢查：股骨頭回納髖臼內(nèi)。第48頁(yè)/共52頁(yè)治療方法3．固定方法髖關(guān)節(jié)后脫位整復(fù)后，一般用皮牽引制動(dòng)。后脫位：患肢應(yīng)維持在輕度外展位3~4周即可扶雙拐下地活動(dòng)。但在3個(gè)月內(nèi)患肢不能負(fù)重，以免缺血的股骨頭因受壓而塌陷，以后每隔2月～3月攝髖關(guān)節(jié)X片一次，證明股骨頭血運(yùn)供給良好，才可棄拐步行。（股骨頭缺血壞死的X片表現(xiàn)：在早期是股骨頭部分致密，晚期股骨頭負(fù)重部分塌陷，進(jìn)而死骨分離，或破碎，最后產(chǎn)生股骨頭畸形和骨關(guān)節(jié)炎的改變。）前脫位：固定時(shí)應(yīng)避免外展。中心性脫位：固定時(shí)應(yīng)外展中立位牽引6周～8周，髖臼骨折愈合才可考慮解除牽引。第49頁(yè)/共52頁(yè)治療方法4．練功方法：在制動(dòng)期間，應(yīng)進(jìn)行股四頭肌及踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，解除固定