產(chǎn)后大出血護理查房

產(chǎn)后大出血護理查房第一頁，共24頁。病例報告患者，吳銀燕，女，25歲，因剖宮產(chǎn)術后10小時，陰道流血6小時，于2013年7月18日20:40由外院急診入住我科（外院于10：00行剖宮產(chǎn)術。手術順利，術中子宮收縮好，陰道流血量不多，后安返病房，14:00出現(xiàn)無誘因陰道流血，約800ml，伴血塊，予子宮按摩，促進子宮收縮治療及補液，輸血治療，生命體征不穩(wěn)定，血壓下降）入室診斷:剖宮產(chǎn)術后，產(chǎn)后出血，失血性休克，失血性貧血，DIC？入室體查：T：36.3℃，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度貧血貌，肢端冰涼，陰道流血約50ml（暗紅色）。醫(yī)囑立即予升壓，止血，抗感染，抑酸護胃，補液，輸血擴容，抗休克等對癥支持治療第二頁，共24頁。病程患者入于7月18日20:40入ICU血壓：60/30mmHg，予去甲腎上腺素（2.4ug/kg/min）12/36mg靜脈泵入三管輸液快速補液擴容、成份輸血糾正貧血及改善凝血功能()7月18日21:55,CVP13mmHg予多巴胺酚丁胺5/180mmHg靜脈泵入7月18日22:50加用護心治療7月19日00:00停用去甲腎上腺素肢端溫暖T:38.0℃7月19日04:00，訴呼吸困難，SpO2:97%.R：26次/分，CVP11mmHg，予抬高床頭，控制輸液速度，利尿，儲氧面罩吸氧入室至7月19日07:00陰道流出210ml暗紅色血性液體7月19日9:00加用宮縮劑7月19日23:30SpO2:91%予無創(chuàng)通氣7月19日07:00至7月20日07:00陰道流出300ml淡血性液體(血漿800ml紅細胞3單位冷沉淀9.5單位血小板0單位)7月20日09:00儲氧面罩吸氧,加用護肝，護胃治療(血漿250ml)7月20日07:00至7月21日07:00陰道流出160淡血性液體第三頁，共24頁。體格檢查T：36.3℃，HR：113次/分，R：20次，Bp：60/30mmHg，SpO2:97%.神志清楚，精神差，重度貧血貌，口唇發(fā)紺，蒼白。表情淡漠，肢端冰涼，腹澎隆，下腹見一長約18cm橫行新鮮手術疤痕，少許滲血。?？魄闆r：宮底臍平面偏右，質(zhì)硬，無壓痛，輪廓清，消毒后陰道檢查：宮口松，容二指，見少許暗紅色血及小血塊50ml流出，導尿管引流出清亮尿液約110ml既往體健月經(jīng)史：正常，量中，無血塊，無痛經(jīng)史，白帶可婚育史：適齡結婚，孕2產(chǎn)2,3年前行剖宮產(chǎn)一次，丈夫及兒子體健目前診斷:第四頁，共24頁。凝血功能結果回報：7月18日7月19日07:477月19日11:307月19日19:447月20日8:167月20日10:527月19日11:30APTT10168.6661.4746.52正常46.31PT45.5635.9126.2622.1518.7319.58TT25.8417.25正常正常正常正常FIb0.590.480.811.20正常1.72D二聚體20.7423.8823.7324.8325.725.97FDP11.7127.5128.4129.1132.5132.7第五頁，共24頁。輔助檢查（陽性結果）7月18日：急診B超示腹腔少許積液心臟彩超示三尖瓣輕度反流，心動過速7月20日：B超示雙側(cè)胸腔積液7月19日大便OB（+）肝腎功能心肌酶結果：提示有肝腎功能的損害1.27月19日B型鈉尿肽前體：1649pg/ml21日：1868pg/ml胸片：可疑肺水腫

第六頁，共24頁。AB15結果回報：7月18日7月19日2:227月19日9:557月19日17:377月20日2:557月20日9:267月20日9:557月21日10:00白細胞（109/L）37.2227.2427.0232.5528.1824.9927.0225.85紅細胞（109/L）2.923.023.513.643.323.303.513.79血紅蛋白（g/L）8894108114102104108117血小板（109/L）10460504039435090中性粒細胞（109/L）33.3624.2223.9330.1826.1222.9523.9324.21第七頁，共24頁。產(chǎn)后大出血一、定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500mL者稱產(chǎn)后出血，為分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位.娩出24小時后至6周出血稱晚期產(chǎn)后出血.二、主要臨床表現(xiàn)為陰道出血，繼發(fā)失血性休克、貧血及易發(fā)生感染。第八頁，共24頁。四、并發(fā)癥：1、感染；2、多臟器損傷；3、DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）；4、席漢氏綜合癥（為遠期并發(fā)癥）。第九頁，共24頁。

四、治療：治療原則為針對病因迅速止血，補充血容量，糾正休克，防治感染。(一)、病因治療1.宮縮乏力：按摩子宮、應用宮縮劑、填塞子宮、結扎血管、介入栓塞術、子宮切除。2.胎盤滯留或殘留：及時將剝離胎盤或部分殘留宮腔胎盤取出。不能剝離時行子宮全切術。3.軟產(chǎn)道裂傷：及時準確的修補縫合可有效止血。4.凝血機制障礙：針對病因治療，可給與輸新鮮血或成份輸血。第十頁，共24頁。(五)防治感染；(六)DIC的治療：去除、治療原發(fā)病因；抗凝治療，阻斷其病理過程（關于是否抗凝觀點不一）；補充缺乏的凝血成份；抑制纖溶活性。第十一頁，共24頁。三、病因及臨床表現(xiàn)：1、子宮收縮乏力：常為分娩過程中宮縮乏力的繼續(xù)。出血多為間歇性出血、色暗紅，有血凝塊。2、胎盤因素：表現(xiàn)為胎盤娩出前后出血量多，間歇性，色暗紅，有血凝塊，常伴宮縮乏力3、軟產(chǎn)道裂傷：陰道持續(xù)性出血，色鮮紅，可自凝4、凝血機制障礙：孕前及妊娠期已有出血傾向。表現(xiàn)為全身不同部位出血，多見子宮大量出現(xiàn)或少量持續(xù)出血，血液不凝。其中以宮縮乏力最多見。第十二頁，共24頁。組織灌注量改變：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血有關。措施：1：迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液（三管輸液），同時監(jiān)測CVP變化（1.置管時CVP13mmHg，中心靜脈血氣分析提示組織灌注仍不足，予DB強心，改善器官灌注。2.7月19日04:00，訴呼吸困難，CVP11mmHg，單管輸液，控制輸液速度3.7月20日，胸片示可疑肺水腫，限制液體入量）。注意保暖，吸氧2.合理調(diào)整補液速度，準確記錄尿量，評估組織灌注及腎功能情況3.密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化（橈動脈，右勁內(nèi)靜脈置管）3.遵醫(yī)囑予宮縮劑（催產(chǎn)素，益母草針，膠囊）4.注意宮縮情況???產(chǎn)后陰道流血量情況。5.注意血管活性藥物的使用

目標：出血得到控制，生命體征維持在正常范圍第十三頁，共24頁。護理診斷1.組織灌注量改變：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血有關。2.有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術操作有關3.活動無耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關4.恐懼：與大出血危及生命有關第十四頁，共24頁。應用指征：1、充分液體復蘇后平均動脈壓仍小于60mmHg；2、雖然血壓正常，仍存在內(nèi)臟器官缺氧。

藥物選擇：

1、去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克首選藥物；2、血壓正常,但內(nèi)臟灌注不足的患者，可選用多巴酚丁胺，慎用多巴胺和腎上腺素。常用的藥物包括多巴胺、去甲腎上腺素、血管加壓素和多巴酚丁胺第十五頁，共24頁。有感染的危險：與失血后抵抗力降低及手術操作有關措施1.遵醫(yī)囑給予預防性的抗生素。（頭孢地嗪）。其注意事項：

（1）每天用1：5000高錳酸鉀或1：2000的新潔爾滅沖洗會陰，也可每天用溫開水沖洗外陰部，要注意自前向后沖洗，讓水流向肛門處，每次大便后最好加洗1次。盡量保持會陰部清潔及干燥。

（2）會陰墊應當用消毒的紙或衛(wèi)生巾，要勤更換。

（3）若會陰有明顯水腫，可用33％的硫酸鎂溶液濕敷，也可配合使用周林頻譜儀照射會陰，每天1～2次，每次20～30分鐘，可加快水腫的消除。

（4）會陰有側(cè)切刀口者應盡量向?qū)?cè)臥位，避免惡露流入刀口。3.觀察惡露的性質(zhì)。正常惡露有血腥味，但無臭味，一般血性惡露持續(xù)約1周，以后逐漸轉(zhuǎn)變成漿性，約2周后轉(zhuǎn)為白色惡露，白色惡露可持續(xù)2-3周。共持續(xù)4到6周，總量約250ml-500ml，持續(xù)時間及總量個體差異較大。通過對惡露的觀察，注意其質(zhì)和量、顏色及氣味的變化以及子宮復舊情況，可以了解子宮恢復是不是正常3.應嚴格無菌操作。5.進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力目標：無感染發(fā)生，體溫和惡露無異常第十六頁，共24頁?；顒訜o耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關1.囑產(chǎn)婦臥床休息，保持心情舒暢，協(xié)助做好生活護理2.指導病人增加營養(yǎng)，進食高營養(yǎng)、高熱量、富含鐵劑的食品，以增強機體抵抗力3.遵醫(yī)囑靜脈輸血、補充鐵劑，以增強機體抵抗力

目標:活動耐力逐漸增強，活動后無氣急第十七頁，共24頁?？謶郑号c大出血危及生命有關措施：盡可能陪在病人身邊，給與同情與安慰，以增加安全感，在治療過程中，適當?shù)南虿∪思凹覍俳忉層嘘P病情和實施各種處理措施的目的，讓產(chǎn)婦覺得病的病情好轉(zhuǎn)，以增加康復的信心配合治療

目標:情緒穩(wěn)定，恐懼程度減輕第十八頁，共24頁。使用催產(chǎn)素的注意事項1.注意嚴密觀察子宮收縮情況：嚴格掌握劑量及滴速:10-20單位加入5%葡萄糖液中靜脈滴入，滴速不宜超過60滴/分。24小時用量不超過60單位。宮縮太弱太稀，適當加快滴數(shù)，太密太強，減少滴數(shù)。3，使用過快表現(xiàn)為胸悶，氣急，寒戰(zhàn)，皮膚蕁麻疹甚至休克。4.大劑量催產(chǎn)素用以催產(chǎn)可造成子宮破裂，子宮強直性收縮5,催產(chǎn)素有抗利尿作用，若同時大量輸入，易造成水鈉潴留和水中毒第十九頁，共24頁。第二十頁，共24頁。心律失常的護理第二十一頁，共24頁。DIC彌散性血管內(nèi)凝血：是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，導致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。

診斷標準1、存在易于引起DIC基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術及創(chuàng)傷等2、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)①多發(fā)性出血傾向。②不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克。③多發(fā)性微血管栓塞癥狀、體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。3、實驗室檢查①血小板低于100×109/L或進行性下降。②纖維蛋白原（FIB）下降，或>4.0g/L。③3P試驗陽性或FD