第十六章肝性腦病哈爾濱醫(yī)科

第十六章肝性腦病哈爾濱醫(yī)科第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三一、概述肝性腦病是由嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門體分流性腦?。洪T脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三二、病因大部分：肝硬化占70%小部分：重癥病毒性肝炎中毒性肝炎藥物性肝炎更少見：原發(fā)性肝癌妊娠急性脂肪肝嚴重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三三、誘因1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮(zhèn)靜藥麻醉藥6、低血糖7、便秘8、尿毒癥9、外科手術(shù)10、感染

重點必考第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三四、發(fā)病機制各種嚴重肝?。ǜ斡不⒅匕Y肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)入腦第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病機制五個學說1、氨中毒學說2、r－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說5、氨基酸代謝不平衡學說重點第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三GABA（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）體循環(huán)GABA/BZ復合體入腦神經(jīng)傳導受到抑制繞過肝臟第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼?。哼\動NH3入血PH<6＋H+NH4+糞便排泄PH>6代謝1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分）→腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出產(chǎn)生第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質(zhì)血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能血氨第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應(yīng)不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸減少→抑制大腦興奮性第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三支鏈芳香第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三芳香支鏈第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三氨基酸代謝不平衡學說第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三假性神經(jīng)遞質(zhì)學說假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導障礙第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三五、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電正常昏迷前期：意識模糊；行為失常；撲翼樣震顫（＋）；腦電異常昏睡期：嚴重精神錯亂；撲翼樣震顫（＋）；腦電異?；杳云冢荷裰締适В粨湟順诱痤潱ǎ┠X電明顯異常；重點第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三六、輔助檢查1、血氨：靜脈（40~70微克/dl）動脈（靜脈的0.5~2倍）慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢）3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺）4、心理智能測驗：定向力、計算力第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三七、診斷依據(jù)1、嚴重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三八、鑒別診斷精神病糖尿病低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮(zhèn)靜劑過量第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三九、治療要點1、清除誘因－治療上消血，避免大量放腹水2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡4、其他對癥治療：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補充熱量及體液5、肝移植第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食－禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量灌腸/導瀉－清潔洗腸/弱酸液洗腸乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥物－支鏈氨基酸－六合氨基酸（禁用復方氨基酸）GABA/BZ復合物拮抗劑－氟馬西尼人工肝－血液灌流，清除毒物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸－鳥氨酸（雅博思）第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三十、預后誘因明確者肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差暴發(fā)性肝功能衰竭者好差第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三護理評估評估什么？誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài)意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡易智力測驗第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三護理診斷意識模糊：與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關(guān)。照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關(guān)。第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三護理措施意識模糊:1)嚴密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。

2）加強臨床護理，提供情感支持。

3）去除和避免誘發(fā)因素

重點

4）合理飲食

重點

5）用藥護理

6）昏迷病人的護理第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉。防止感染禁止大量輸液保持大便通暢，防止便秘。積極預防和控制上消化道出血禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g，以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應(yīng)用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。乳果糖應(yīng)用時從小劑量開始。服用新霉素不宜超過1個月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。大量輸注葡萄糖時，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護理。尿潴留病人給予留置導尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動運動。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三照顧者角色困難

1）評估照顧者存在的困難和應(yīng)對能力

2）給照顧者提供各種社會支持

3）協(xié)助照顧者制定照顧計劃

第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期三評價去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷照顧者主動參與制定和實施照顧計劃

其他護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。活動無耐力：與肝功減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。有感染的危險：與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關(guān)