兒科急危重癥識別及應急處理(鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓)

兒科急危重癥識別及應急處理(鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓)..第一頁，共69頁。兒科病人特點1.起病急，變化快，病死率高。2.無明確的主訴，檢查不配合。3.需要仔細觀察檢查分析得到結(jié)論。4.人多事多：一個患兒N個家屬5.醫(yī)生感到緊張勞累，家屬心情焦躁不安第二頁，共69頁。目的1.降低兒科病人的死亡率，減少后遺癥，提高患兒的生存質(zhì)量2.避免醫(yī)療事故第三頁，共69頁。急危重癥定義

指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。第四頁，共69頁。定義—“六衰”1、腦功能衰竭：如昏迷、抽搐、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。第五頁，共69頁。

2、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第六頁，共69頁。3、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第七頁，共69頁。5、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。第八頁，共69頁。急危重癥的早期識別生命體征：“八征”體溫、心率、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜第九頁，共69頁。10

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十頁，共69頁?！鞍苏鳌?/p>

1、體溫（T）：正常值為36~37.2℃；超過37℃稱為發(fā)熱低于36℃稱為低體溫第十一頁，共69頁。病理生理機制機體產(chǎn)熱＞散熱

發(fā)熱

外源性致熱原（exogenouspyrogen

）

內(nèi)源性致熱原（endogenouspyrogen）

第十二頁，共69頁。發(fā)熱時相體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期第十三頁，共69頁?；魺嶙⒁猓焊邿狍@厥第十四頁，共69頁。熱度

低熱～38℃

中等度熱～39℃

超高熱41℃以上

高熱～41℃

第十五頁，共69頁。2.心率(HR)各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:1第十六頁，共69頁。心率正常聽診：心音有力心律整齊未聞及雜音第十七頁，共69頁。心動過速：嬰兒≥160/min

幼兒≥

140/min

兒童≥

120/min第十八頁，共69頁。原因1.生理性運動、哭鬧、情緒緊張或激動等致交感神經(jīng)興奮而使心率增快。2.病理性各種感染、發(fā)熱、貧血、缺氧、脫水、休克，各種心臟病及年長兒甲狀腺功能亢進等均可使心率增快。3.藥物性應用擬交感類藥物如：腎上腺素、異丙腎上腺素，莨菪類藥物如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)及麻黃堿類藥等，心率可不同程度增快。第十九頁，共69頁。心動過緩：嬰兒＜100次/min1～6歲＜80次/min

＞6歲＜60次/min

見于心臟疾病如風濕性心肌炎和病毒性心肌炎，腦缺氧和顱內(nèi)壓增高第二十頁，共69頁。3.呼吸(R)

肺通氣肺換氣血管

肺通氣肺換氣血管第二十一頁，共69頁。3.呼吸吸呼比：一般1：各年齡小兒心率、呼吸次數(shù)平均值年齡心律次/分呼吸次/分脈搏;呼吸新生兒120-14040-443:1<1歲110-13030-403-4:12-3歲100-12025-303-4:14-7歲80-10020-254:18-14歲70-9018-204:1第二十二頁，共69頁。

注意：呼吸頻率深度節(jié)律的改變第二十三頁，共69頁。（1）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞----喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣氣管疾?。寒愇?、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動脈瘤壓迫表現(xiàn)-------吸氣時：“三凹征”第二十四頁，共69頁。（2）呼氣性呼吸困難支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎特點：呼氣費力、呼氣時間延長而緩慢、伴干羅音、哮鳴音。第二十五頁，共69頁。（3）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。呼吸節(jié)律的不規(guī)律改變應注意：中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病第二十六頁，共69頁。4.血壓

動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接的關(guān)系,可反映心臟的后負荷,心肌耗氧量和做功,周圍組織和器官的血流灌注情況等,是判斷循環(huán)功能的有用指標第二十七頁，共69頁。新生兒：大約70-50/30-40（毫米汞柱）

1歲以內(nèi)小兒：收縮壓=月齡×2+68（毫米汞柱）

1歲以上小兒：收縮壓=年齡×2+80（毫米汞柱）

舒張壓——

舒張壓=收縮壓的2/3小兒血壓高于以上標準20mmhg為高血壓，低于以上標準20mmhg為低血壓第二十八頁，共69頁。兒童高血壓發(fā)病率為1％～2％60%為腎性高血壓急性低血壓注意休克第二十九頁，共69頁。休克（Shock）

系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征兒科特別注意：感染性休克和過敏性休克第三十頁，共69頁。分類休克

病因分類血流動力學分類神經(jīng)源性休克過敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第三十一頁，共69頁。臨床特點—

分期根據(jù)臨床表現(xiàn)休克代償期

休克抑制期

精神緊張、煩躁面色蒼白、手足濕冷心動過速脈壓減小、尿量減少神志淡漠、反應遲鈍口唇發(fā)紺、皮膚花斑血壓下降、脈壓更小無尿、代謝性酸中毒、DIC休克糾正休克抑制期休克代償MODS第三十二頁，共69頁。33

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第三十三頁，共69頁。5.神志

意識和精神行為狀態(tài)：根據(jù)小兒對各種刺激的反應來判斷意識水平(即意識深淺度)有無障礙由輕而重：嗜睡、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷第三十四頁，共69頁。小兒注意：顱內(nèi)高壓顱高壓的病因：主要是腦水腫：

(1)急性感染：感染后24h即可發(fā)生腦水腫①顱內(nèi)感染②顱外感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、急性重型肝炎等

(2)腦缺氧：嚴重缺氧數(shù)小時，即可發(fā)生腦水腫

(3)顱內(nèi)出血

(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，農(nóng)藥

(5)水電解質(zhì)平衡紊亂：急性低鈉血癥、水中毒

(6)顱內(nèi)占位病變第三十五頁，共69頁。6、瞳孔正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。

7、尿量正常＞30ml/h；如果小于300ml/24h稱為少尿、小于50ml/24h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第三十六頁，共69頁。每日尿量：小兒尿量個體差異較大，新生兒生后48小時正常尿量一般每小時為1～3ml／kg，2天內(nèi)平均尿量為30～60ml/d，3～10天為l00～300ml／d，2個月250～400ml/d，～l歲為400～500ml/d，～l4歲為800～1400ml/d，＞14歲為1000～1600ml/d。若新生兒尿量每小時＜為少尿，每小時＜為無尿。學齡兒童每晝夜排尿量少于400ml，學齡前兒童少于300ml，嬰幼兒少于200ml時，即為少尿；每晝夜尿量少于30～50ml為無尿。第三十七頁，共69頁。8、皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第三十八頁，共69頁。急危重癥的應急處理

先“救人”再“治病”第三十九頁，共69頁。40患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者

暫無生命危險急癥者

普通急診患者

非急診患者

第四十頁，共69頁。輸液反應第四十一頁，共69頁。輸液反應的處理

一旦發(fā)生輸液反應立即停止輸液，更換輸液器及液體（保留備查），做好搶救治療準備。但不能拔針，因為再次靜脈穿刺可能有困難，導致?lián)尵戎委熝诱`。

第四十二頁，共69頁。預防和處理關(guān)鍵對發(fā)熱、寒戰(zhàn)立即用地塞米松靜脈滴注、異丙嗪0.5~1mg/kg肌注，同時給予保暖、吸氧、物理降溫或退熱藥治療。第四十三頁，共69頁。

寒戰(zhàn)高熱、唇紫紺、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困難立即肌注或靜推腎上腺素～，并每隔15～30分鐘反復用藥，同時靜滴氫化可的松5mg/kg或地塞米松或甲基強的松龍2mg/kg。血壓過低時快速補充膠體及晶體液，并在充分擴容的基礎(chǔ)上，應用多巴胺、間羥胺或去甲腎上腺素分別加入5%葡萄糖溶液靜滴。對氣管持續(xù)痙攣并出現(xiàn)呼吸困難者，給予氨茶堿靜注、噴霧吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉頭水腫引起呼吸道梗阻時應緊急行氣管切開。過敏性休克第四十四頁，共69頁。

小兒急性驚厥

第四十五頁，共69頁。

通常是指因皮層神經(jīng)元異常同步性放電引起的軀體骨骼肌不自主收縮，使受累肌群表現(xiàn)為暫時性強直或陣攣性抽動。大多伴有不同程度的意識喪失。

驚厥只是一個癥狀!

驚厥的定義第四十六頁，共69頁。驚厥持續(xù)狀態(tài)（SC）

凡一次驚厥發(fā)作30分鐘，或反復發(fā)作中間無意識好轉(zhuǎn)超過30分鐘者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)

SC常導致驚厥性腦損傷“可操作性定義”：單次驚厥發(fā)作超過5分鐘，或多次發(fā)作間歇期意識未完全恢復者

第四十七頁，共69頁。

感染性

非感染性顱內(nèi)腦膜炎：化膿性、結(jié)核性、病毒性、霉菌性腦炎：病毒性、免疫性腦寄生蟲病、腦膿腫顱腦損傷顱腦發(fā)育畸形顱內(nèi)腫瘤癲癇的驚厥性發(fā)作顱外熱性驚厥（Febrileseizure，F(xiàn)S)感染中毒性腦病

代謝性：

電解質(zhì)紊亂（低鈣、低鎂、低鈉、高鈉）

特發(fā)性低血糖癥遺傳代謝性疾病化學毒物：毒鼠藥、有機農(nóng)藥小兒急性驚厥主要病因及分類第四十八頁，共69頁。是否伴發(fā)熱：●無熱者大多非感染性，但≤3月幼嬰、新生兒、以及休克者例外。●發(fā)熱者大多為感染性，但驚厥持續(xù)狀態(tài)可致體溫升高。驚厥嚴重程度：

頑固、反復、持續(xù)狀態(tài)提示顱內(nèi)病變。第四十九頁，共69頁。控制驚厥發(fā)作

安定：～（kg·次）,

靜注,必要時重復2～4次/24小時;

可直腸灌注

●優(yōu)點：見效迅速（1~3內(nèi)見效），對

85%~90%發(fā)作有效●

缺點：維持療效短暫（1/2~1小時），特異體質(zhì)性可抑制呼吸

驚厥的急救第五十頁，共69頁。

苯巴比妥鈉（魯米那）：

5~10mg/（kg·次），肌注或靜推,肌注20~30分鐘、靜注5~10分鐘見效安定+苯巴比妥鈉咪達唑侖：，最大不超過10mg，靜推10%水合氯醛：（50mg/kg），口服或灌腸

第五十一頁，共69頁。小兒心肺復蘇第五十二頁，共69頁。心肺腦復蘇的概念心肺腦復蘇（cardiopulmonary-cerebralresuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循環(huán)功能衰竭、心跳呼吸停止時，在體外必須緊急采取措施，盡快恢復呼吸和循環(huán)的有效功能，從而促進腦有效功能的恢復。第五十三頁，共69頁。

兒科“生命鏈”Step1:加強預防(Prevention)Step2:及早心肺復蘇(EarlyCPR)Step3:及早求救(EarlyEMS)Step4:及早高級生命支持(EarlyALS)有效的心肺復蘇能成功地挽救生命，提高存活率，減少致殘率第五十四頁，共69頁。

兒科心肺復蘇的內(nèi)容兒科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport兒科高級生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport兒科持續(xù)生命支持：PPLSpediatricprolongedlifesupport第五十五頁，共69頁。

兒科基本生命支持：PBLS

pediatricbasiclifesupport第五十六頁，共69頁。PBLS的概念時限：在心跳呼吸停止后四分鐘內(nèi)即開始PBLS，八分鐘內(nèi)給予PALS，可獲得較高的復蘇成功率。定義：徙手（或初步）心肺復蘇，即指不用任何設(shè)備維持氣道通暢、支持呼吸及循環(huán)，是心肺復蘇最初而關(guān)鍵的方法和階段，是將人工呼吸和胸外按壓這兩項技術(shù)結(jié)合中單獨進行，直至給予高級生命支持前。第五十七頁，共69頁。PBLS的程序2010指南:NEW!CABDEs的復蘇程序觀察、評估、干預、再評估的過程2005年指南

ABCDEs的復蘇程序

-A:開放氣道

Airway-B:呼吸支持

Breathing-C:心臟按壓

Compressions-D:電擊除顫

Defibrillation-E:重復評估

Evalution第五十八頁，共69頁。有效的胸外心臟按壓2005指南“用力按壓”：按壓幅度約為1/3~1/2胸廓厚度“快速按壓”：按壓頻率約100次/分（新生兒120次/分）胸廓按壓過程中應盡量減少按壓中斷保證每次按壓后胸廓回彈至原來位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈NEW!2010指南“用力按壓”：按壓幅度至少1/3前后徑大約5厘米“快速按壓”：按壓頻率至少100次/分（新生兒120次/分）（Ⅱa類）胸廓按壓過程中應盡量減少按壓中斷，盡可能將中斷控制在10秒以內(nèi)保證每次按壓后胸廓回彈至原來位置（Ⅱb類）,使心臟充分充盈,醫(yī)務人員每2分鐘交換一次按壓職責第五十九頁，共69頁。胸外心臟按壓方法

新生兒雙手在乳線水平以下環(huán)繞胸廓，兩個大拇指按壓，下壓1/3-1/2，大約4厘米

2010NEW!第六十頁，共69頁。胸外心臟按壓方法

嬰幼兒：兩乳頭連線的中點下（原：兩乳頭連線點下一橫指），兩個手指，下壓至少1/3胸廓厚度，大約4厘米。

2010NEW!

第六十一頁，共69頁。建議：一般按壓頻率至少100次/分（新生兒120次/分）按壓和松弛時間為1：1控制按壓停止時間≤10秒，停止按壓將會降低冠狀動脈的壓力無論氧合和通氣情況如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即進行按壓