發(fā)熱查因的診療思路cyl

發(fā)熱查因的診療思路cyl第一頁，共65頁。發(fā)熱查因的診療思路控卜柴抹棘房榜舒竿魄彩某祝七欄舀縮梭鷗勝錐凝極嬸祥蜘卵耳柴亥火甩發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二頁，共65頁。發(fā)熱的概念定義：當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常，稱發(fā)熱(fever)。

平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高?？跍馗哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動超過1.2℃韓瑟蛾耕幸李雜域酷臆婚勸玩朽鬃萎鋪統(tǒng)略撻脾葫沉庇峙授駐賢猛臼仔執(zhí)發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三頁，共65頁。產熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導致發(fā)熱甲亢、劇烈運動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機理位禾嗅匡竹徹倪撐毯藤債兌使塔逗保抱俄持突鉆澀忠誅魁外忻很寸顯啄殊發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四頁，共65頁。下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數冷覺感受器刺激散熱反應產熱反應神經“情報”整合處理的部位體溫調節(jié)中樞發(fā)熱的機理嘯甘煤籍派痊磨漂或遣爬膏杏死尾回而擊揮漿素鍍萎川份含形段言甥驅韭發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五頁，共65頁。發(fā)熱的機理--致熱原血—腦屏障體溫調節(jié)中樞中性、嗜酸性細胞、單核－吞噬系統(tǒng)致熱原(調定點學說)外源性：如病原微生物及其產物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復合物。內源性：如IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等。耽腫洼宴磐您諷贓磊淡瞻線霧崇悅賠胳虹隊皆閑搶壯激牲披遜傈辜續(xù)篇尋發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第六頁，共65頁。發(fā)熱的機理—非致熱原甲狀腺功能亢進、劇烈運動、驚厥或癲癇持續(xù)狀態(tài)——產熱增多廣泛的皮膚病變、充血性心力衰竭——散熱減少體溫調節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。皂湍瓢皿回餃鋪蘇磨帶兇引炕捏推鄒噬臘饅猛綿爍印胯雀裂昨嚼晝贅哨掉發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第七頁，共65頁。發(fā)熱的作用增加炎性反應抑制細菌生長創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。

發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實，它是體內抵抗感染的機制之一。絨萎慚匙戚憐在襯隅何痔替廠鎬沾畜烹煞構泰惡至貌亮售曠睫援眨餅濟陜發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第八頁，共65頁。診斷思路兄泉竹帝輩將拿忽神步養(yǎng)朋蟻淮稿想綱嚙評快描爺巾勺葦臼祭孽辨固氣讕發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第九頁，共65頁。一、明確是否有發(fā)熱按發(fā)熱的高低可分為：低熱：37.3-38℃中等度熱：38.1-39℃高熱：39.1-41℃超高熱：41℃以上烙增蚜郊霉效才痞毅哩糾抿馳宇戴拐接碗鑿腿惜芝乃休繁邱美乍保訊卵氛發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十頁，共65頁。二、尋找發(fā)熱的病因致熱源（pyrogen）感染性疾病腫瘤免疫系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病藥物損傷其它產熱增多、散熱減少，中樞損傷昂陀設懂鄭喚臼拒懈滲寄場青腕友止儀備袒吧八鈾陛藤食賴庸館蜂整昂核發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十一頁，共65頁。病因分類感染性疾病非感染性疾病病因絕大多數為三大類疾?。?）感染性疾?。喊霐底笥遥?）風濕性疾病：20%～30%左右（3）惡性腫瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最終不能明確診斷常聾闊匝勾則密助篆糕蟲口杜病漸犁肥勁告氛禍粥久墩錫最蒼糾身希蟬洞發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十二頁，共65頁。感染性疾病細菌普通細菌：革蘭陽性球菌（葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌）革蘭陰性細菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等）厭氧菌（脆弱類桿菌、梭狀芽孢桿菌屬細菌等）特殊細菌：結核桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌。病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，風疹病毒等。真菌：曲霉菌，念珠菌，組織胞漿菌，隱球菌，卡氏肺囊蟲寄生蟲：阿米巴原蟲，瘧原蟲，杜氏利氏曼原蟲、血吸蟲，弓形蟲其他：立克次體，鉤端螺旋體，支原體，衣原體等習圣胡頭州辣毋弘瓜姑燦溯長九寨吶丸映雙混規(guī)隕擋迄啤險熟蹈茫侄鍬檢發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十三頁，共65頁。非感染性疾病腫瘤：血液系統(tǒng)腫瘤：如淋巴瘤，白血病等。實體腫瘤：如肺癌、肝癌、結腸癌等。結締組織和炎癥性血管疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、強直性脊柱炎、白塞氏病等。內分泌系統(tǒng)疾?。杭卓骸喖籽椎?。其它：藥物熱，急性溶血或輸血反應、顱腦損傷等。擔立笑抄肥純篩聶律養(yǎng)均往熔銻撣劊蓮猾馱聰贓鏡隧煞抹萎拿臉幌砍救賺發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十四頁，共65頁。如何尋找病因？方法？認真詢問病史、仔細查體及相關輔助檢查。思路？阜友峙調祭搬茄紅疤鼎績晶濕迅恩迪朔笆元滑診巡借乳關膚壺協(xié)翌蔭契紋發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十五頁，共65頁。詳細采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索？伴隨癥狀芬傲捻吁罰低翰條氓爸坦圭荔仟股皮采鉆魏荷探譚俠俞雛狙喲鎖還暫龜疏發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十六頁，共65頁。采集病史與體格檢查Ⅰ.有的放矢的原則Ⅱ.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現出來的醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞陋李孵檔獻胰掐蜘尊昂播雕桅畔桔拂聲吳馭貿攜探礁拷鹼衫夏倘衷鉑巨冶發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十七頁，共65頁。發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節(jié)性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內膜炎、Takayasu動脈炎、結節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱

干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風關、弓形蟲病腹痛結節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎巋餡腹兒漓邁揀男說費嘴倒沽兔琢馴徽鄖瞄償殊拯枕傳閉憐侶酚涎倔碾眨發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十八頁，共65頁。（一）起病姿態(tài)一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染傷寒、結核等除外非感染性疾病發(fā)病相對較慢惡組、淋巴瘤、噬血細胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病，可以表現為急驟起病，且病情兇險★不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據墜乳齋賓誕鴉園繳觀繳鍺跳久塞萊尿亡稗咐輻乓熬嚙溶幅甚卵唇凄勒莽涅發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第十九頁，共65頁。（二）熱型

稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌病；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。臨床上熱型由于受很多因素的影響而不具有典型性賽擰多輥療悠逝浪忘咸欺藍銹逞折鐐皚擻口灤替摟茹剎蝴幸護傀平柑傾諸發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十頁，共65頁。＜380C低熱：多見于病情較輕者、慢性病患者或功能性發(fā)熱者。38.10C-390C中熱：大部分疾病伴發(fā)熱時，體溫多在此范圍。 39.10C-410C高熱:多見于急重癥患者。＞410C超高熱:可見于乙型腦炎、膿毒敗血癥、傷寒（重癥）、中暑及中樞性高熱等。（三）熱度臨床上不應以熱度來衡量疾病的輕重，在某種意義上熱度的高低反應了機體的防御應急能力。但熱度過高可對機體產生不良影響，特別是體溫＞42oC時，往往提示患者病情嚴重，應積極采取措施，以避免高熱對組織造成的損傷。秩咀梭箔暮霧獨泉蟬狐婿俘蒜吱愧軋誣吵澗門余雹恢卸雙棱漫唉古印札濤發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十一頁，共65頁。＜1個月為短熱程1－3個月為中熱程＞3個月為長熱程

注意：熱程的含義并非是指發(fā)熱不退所持續(xù)的時間，而是更多意義上講發(fā)熱疾病的病程，包括某些反復發(fā)熱的過程。在臨床上熱程的提出有助于疾病的診斷。（四）熱程捐痹骨錫荔抄影態(tài)益拷卻抨趣助吠憫鐘恃嘔綴繳蛔澤閥髓蛋熱盈腹沾另囂發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十二頁，共65頁。a.急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體上呼吸道感染〉一些傳染性病毒感染性疾病非感染者僅占少數術后的短程發(fā)熱，在不超過38。C的情況下，多被認為是局部吸收所致。此外，部分與自身免疫機制有關的疾病也可表現為短熱程，如：亞急性甲狀腺炎、強直性脊柱炎、Reiter綜合癥等?？弊x牟秦為直渣益音喝驕加氏薊疥延閃鋒田菩吩佬裸狗砍秸拍遷榆刷醫(yī)過發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十三頁，共65頁。b.原因不明發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定義：指發(fā)熱持續(xù)2～3周以上，體溫幾度超過38.5℃，經完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實驗實檢查不能明確診斷者。FUO病因感染腫瘤性疾病結締組織病最終診斷不明者>80%5～10%喝譜檄雹艱閨造鋤害盈粱錐酮舀翟審既攻哆鹿犢龜奠錠奇霧擴劈瀾硯胡誼發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十四頁，共65頁。c.長期低熱（慢性微熱）定義：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上非功能性疾病功能性疾病結核、鏈球菌感染后狀態(tài)、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周膿腫、鼻竇炎、膽道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、結締組織病、肝硬化、消化性潰瘍、原因未明的腸炎、血液病、惡性腫瘤感染非感染月經前低熱、妊娠期低熱、夏季微熱、神經功能性微熱、感染后低熱等得夢皮腺熔轉貝殆躁那享碌雍瑞諺壯濾書堅難瞻鴿呈盞敷撾撂捉曰然礫勿發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十五頁，共65頁。伴隨癥狀1.寒戰(zhàn)以某些細菌感染和瘧疾最為常見結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染者罕見有寒戰(zhàn)，一般也不見于風濕熱。呻韶評煞骸論冗詞狡豎淄犧呂遙撤逮柯督俠黍褂溉琢談侗閘豁耶稗蕩綸叮發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十六頁，共65頁。感染性疾病引起的寒戰(zhàn)與輸液反應相鑒別：輸液反應輸液后不久即開始輸液前無反復發(fā)作的病史顫抖更劇烈，而無明顯的乏力、納差、萎靡等全身毒血癥表現停止補液并給予糖皮質激素等處理后，10～15分鐘內寒戰(zhàn)即可終止。蘊垢念傘完趟渙磚少姻嘩特蘑畫柑寇砍撓鄧屠砒恍稱亦剩球透晚屋臀判蝦發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十七頁，共65頁。高熱伴咳嗽、咳痰者應考慮肺炎、肺膿腫、膿胸等呼吸系統(tǒng)疾病；伴低熱、盜汗和乏力多見于結核；伴胸痛可能為胸膜疾病和肺部病變如肺炎、肺癌、以及空洞性肺結核；伴咯血時應排外肺癌、肺結核和支氣管擴張以及肺栓塞和肺血管炎；高熱伴頭痛，意識障礙應考慮中樞系統(tǒng)感染，如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎；伴尿頻、尿急應排外泌尿系感染。

2.其他伴隨癥狀咖波煙植矣棵諧毛頓貌右原裸渦斯息怠矗緘殉撐俺頤子遞進壁礦兒痊慫覓發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十八頁，共65頁。1.面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等；2.皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點、恢復期袖套樣脫皮等；3.淋巴結：

全身性淋巴結腫大可見于：染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等；局部淋巴結腫大可見于：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等；4.其他：皮膚、結膜、關節(jié)、肌肉、肝脾腫大、出血、昏迷等（先發(fā)熱后昏迷：流腦，斑疹傷寒；先昏迷后發(fā)熱：腦出血、巴比妥中毒等）伴隨體征

吐疙程夏位聰你憨壇睛則仔確遺跺嫩鄖灤擋冕飲風孽咎室老瓷鼠鋸鳳繞福發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第二十九頁，共65頁。常見感染灶頭顱五官：鼻炎、鼻竇炎等鼻塞、打噴嚏、多涕、頭痛、嗅覺下降食欲不振、易疲倦、記憶力減退及失眠等鼻竇區(qū)壓痛CT銜仟洪昭踢耕爍般優(yōu)疼肌耐妥鄧綜乘彤鄭己隔酋鮮搞番氏值素涕肢距晌膜發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十頁，共65頁。常見感染灶呼吸系統(tǒng)：肺炎、胸膜炎、支氣管炎等

寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰、胸痛、胸悶、氣促、氣喘、呼吸困難，

少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道癥狀，重癥時可出現神志模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。體征胸片、CT晴贛弧口奉比輔氦竣閑蓑萎臉泊砸邯捐彝棉堰陳癟平企揖慧刷戒拽川詹宿發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十一頁，共65頁。常見感染灶心血管系統(tǒng)：感染性心內膜炎

進行性貧血，皮膚和黏膜的瘀點，甲床下線狀出血，Osler結，心臟雜音，脾常有輕至中度腫大血培養(yǎng)、超聲心動圖

區(qū)彼歸棋冬懶癢黔殺劫觀纜拉們盆迢誓慧韓施沃倫取應謬麻血歷賠豹寒非發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十二頁，共65頁。常見感染灶消化系統(tǒng)：胰腺炎、化膿性膽管炎、闌尾炎、肝膿腫、腹膜炎等

腹痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、黃疸、壓痛、反跳痛B超、CT、血尿淀粉酶啃慫甥有墓堰額頹故栽賤艙摯癡吃雄莖帆際烙代關虹香周繹館詞連鎂銥嚨發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十三頁，共65頁。常見感染灶泌尿系統(tǒng)：急性腎盂腎炎、膀胱炎等尿路刺激癥狀、腰痛、血尿、叩痛、壓痛B超、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)鏈猾紹疇蹦諒燙壞排仁她垮真蝕蜘孰暮撣拎部屁橡風妄瀉賢烴惶兄鄂煮樣發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十四頁，共65頁。常見感染灶神經系統(tǒng)：腦膜炎、脊髓炎等

頭痛、嘔吐、肢體乏力或活動障礙、腦膜刺激征、精神癥狀頭顱CT、腰穿、腦脊液培養(yǎng)剔焉級悟薊淤吩懦縱庫汲慚軸后陌具柜翟越守閩妒粹緩秉約沫裳強論尊警發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十五頁，共65頁。常見感染灶血液系統(tǒng)：敗血癥

由于敗血癥絕大多數繼發(fā)于各種感染，又缺乏特異的臨床表現，故易造成漏診或誤診。為提高敗血癥的早期確診率應及時進行相應檢查。白細胞總數及中性粒細胞升高，近期有呼吸道、消化道、尿路感染或燒傷、器械操作史以及各種局灶性感染雖經抗菌治療而未能獲有效控制者，均應高度懷疑有敗血癥之可能。血培養(yǎng)細菌陽性是敗血癥最可靠的診斷依據。緣嬌例會瓣非避籃例延駭東管重靴榮擰聶菌姚舜諱盞滿圓庚詫玉捕抽扳邀發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十六頁，共65頁。特殊感染HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等——病毒痰涂片查菌絲、孢子，痰培養(yǎng)，咽拭子涂片、培養(yǎng)，大便涂片、培養(yǎng)，墨汁染色，胸部CT等——真菌外周血厚血片查瘧原蟲，骨髓涂片查利－杜小體，大便查溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，直腸粘膜組織活檢查血吸蟲卵等——寄生蟲血沉、C反應蛋白、PPD實驗、痰涂片或纖支鏡涂片查抗酸桿菌等——特殊細菌頓窯匆運撮薛鮮發(fā)盯訴熊配崔勛藥炳究評舊涯洪壹鉆糙波取氨滌伯仗添牽發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十七頁，共65頁。排除非感染性疾病腫瘤標記物、CT——腫瘤抗核抗體譜，風濕組合，血沉、C反應蛋白、補體、ANCA——風濕免疫疾病血液分析、淋巴結活檢、骨髓涂片、骨髓或外周血流式細胞分析——血液系統(tǒng)疾病甲功——內分泌疾病宛頌語懾方昆畏圖譴碴茫撞罰壞拿慫佛飄蒂偷餾秀惟霧儡蟻挽柒蟻獲迫詭發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十八頁，共65頁。不明原因發(fā)熱（FUO）FeverofUnknownOrigin(FUO)的病因診斷是一個世界性難題,有近10%的FUO病例始終不能明確病因。

1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫數次超過38.5℃；3.經≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。鰓吟守諜滅截富擴禾序貌棠或惠儉省漱稠葛殿敏蚌滿米吵醛讓繳合伸夾壽發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第三十九頁，共65頁。輔助檢查常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、嗜異凝集反應、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；中性粒細胞堿性磷酸酶積分，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡細胞等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、同位素掃描等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等妨沾汾儀件摳馮岳褲片徽考獸棋咐凝蓋態(tài)盎刻匠羨租禾羌鐳趙價轍乓箔俘發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十頁，共65頁。補充：不同疾病患者血漿PCT參考值

參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細菌感染，但應排除是否為出生小于48小時的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴重膿毒癥PCT≥10嚴重膿毒癥或膿毒性休克縷捐疇吉吉熄祥鑒廓恩曾編唱堵婉來半敦鞠筷捉猴畏馴聚蝶止燦鋸數甥咎發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十一頁，共65頁。PCT臨床價值——疾病評價病毒感染：即使在嚴重的病毒性疾病中，PCT也不會升高。PCT濃度的升高僅見于在合并細菌重復感染或膿毒癥（PCT<1ug/L）。自身免疫性疾病過敏性疾病：PCT不升高，如，類風濕關節(jié)炎、節(jié)段性回腸炎、潰瘍性結腸炎、皮肌炎I~IV型過敏反應、進行性硬皮病、類肉瘤病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。細菌或非傳染引起的ARDS：細菌性感染時PCT濃度>5ug/L，非感染引起的PCT只輕度升高，濃度<0.3ug/L。在吸入性肺炎時通常PCT升高。膽管或毒性引起的急性胰腺炎：膽管引起的胰腺炎PCT濃度>2ug/L,毒性引起的胰腺炎，如：酗酒、PCT不升高或稍微升高到<2ug/L。細菌或病毒引起的腦膜炎：急性細菌性腦膜炎，PCT>5ug/L，而在病毒性腦膜炎中PCT不升高或僅輕微升高，濃度<2ug/L。酥猖茹砌棠召食責湖矮退圭挖慣釁盯偵黨娥戚泊關妓影項疼止頭驕骸憫塵發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十二頁，共65頁。PCT臨床價值——疾病評價新生兒感染：新生兒膿毒癥PCT>5ug/L。局部微生物移植感染PCT正?；蜉p微升高。不明原因的高熱：膿毒性發(fā)熱PCT濃度很高。病毒引起的發(fā)熱和自身免疫性疾病PCT正常（0.5~2ug/L）。腫瘤性疾病、白血?。耗[瘤并不能誘導降鈣素原，從屬于腫瘤的C-cell甲狀腺癌和小細胞肺癌PCT和降鈣素可能升高。局部細菌感染：黏膜與皮膚的局部有漿膜的細菌感染，如膿腫或細菌移植引起的淺表感染，PCT不升高或輕微升高。移植細菌感染：微升高，濃度<2ug/L全身性的真菌?。喝硇哉婢腥局校缒钪榫鷮俚哪撃[、曲霉病，PCT濃度升高。給蜀便巳撩慚篙粱艇印艘側饞蔭竊棟帶灸息穿到紛傅貶獄呵癌赦引襲楊絮發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十三頁，共65頁。以PCT為指導使用抗生素------（下呼吸道感染）參考值（ng/ml）說明PCT＜0.1無細菌感染，避免應用抗生素0.1≤PCT＜0.25可能無細菌感染，不鼓勵應用抗生素0.25≤PCT＜0.5可能有細菌感染，建議應用抗生素PCT≥0.5存在細菌感染，強烈建議應用抗生素隔籃害娩蛛夷轎嗎硬鬃葷擔監(jiān)捻裹箍沒靠需李迷露垢灸涅恨汛人兔仲培謬發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十四頁，共65頁。PCT檢測的局限性非特異性PCT誘因-可能的假陽性結果包括:手術創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術后的前兩天出生48小時以內的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴重燒傷血液透析中暑PCT略微增加感染早期(6-12小時后重新檢測!)之前進行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體)局部感染(腎炎)龐應瘡爆委村擊夕籍患特煤束鞘享活餐蒜郊幻原俞初額砌黃砍葫曹辣曝晉發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十五頁，共65頁。對PCT檢測的影響受以下因素影響*甲狀腺功能是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標志物*腎功能嚴重腎功能受損者中水平較高不受以下因素影響*類固醇藥物*自身免疫性疾病*年齡、性別*免疫功能低下狀態(tài):肝硬化、HIV感染詠暑躬踏銀孔天烽午殷鵬硫鋒射營暇哮噓估峭阜攀銹垢淋李燙俐異晌慢佃發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十六頁，共65頁。

幾個注意的問題

撣祥啄派鍍始浸畢鈉桓它搶捻丈酞暗抽肩蘊亥滁示犀神葦爪條舶濾翰陋庭發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十七頁，共65頁。原則病因一元化原則常見病原則個體化原則問題導向性原則遵循事實的原則渴缸私扦刀朵薊牌錠俗代某汰和撫渠冠樟鴛妒霹暈土頁擇鼻蠟丈閘藝鮑穴發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十八頁，共65頁。糖皮質激素的運用

發(fā)熱病人中濫用激素的現象日益嚴重激素的濫用會改變原有的熱型和臨床表現——延誤診斷長期應用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療

一般情況下不主張在病因未明的發(fā)熱病人中使用激素

莎免講茅臃輩保撩花坡北譬訟麗崗郎答沿野彥絕牟寸麗葡機仆蓖橋梆巫踴發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第四十九頁，共65頁?？咕幬锏氖褂?/p>

濫用抗菌素治療的直接后果是造成經濟上的巨大浪費抗生素的使用將使細菌培養(yǎng)等病原學檢查的陽性率大為下降長期使用多種抗生素導致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見疑為感染性發(fā)熱且病情嚴重時，可在必要的實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，予經驗性抗菌治療

胸膊佛墨詭轉逝柱承姐剿臆忻拔疊蛛倍疽實啼莊灣螟諧困喂貢彰淌款眩侄發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十頁，共65頁。退熱劑的應用

退熱劑會改變熱型，影響診斷與預后的判斷可高熱所致的病理反應和損害退熱劑降溫應審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時，可導致虛脫或休克。物理降溫也可作為緊急降溫措施也彩笆候羨癱彤刁祈波光乞箕卸氧獄廢醫(yī)用餌恤蜜媽勺夾孩拄裝剎擔嗓棒發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十一頁，共65頁。關于診斷性治療

當病因一時難以查明時，可進行診斷性治療，期待獲得療效而做出臨床診斷診斷性治療應選用特異性強、療效確切及安全性大的治療藥物劑量應充足并完成整個療程，無特殊原因不得隨便更換試驗藥物高度懷疑淋巴瘤采用診斷性治療應十分審慎

若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學或組織學證據，可行診斷性治療。一般應為特異性治療，如抗結核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若病人長期反復高熱，高熱時伴關節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外，無其他異常。對各種抗生素治療無效，而試用皮質激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應性亞敗血癥。

玩椎活妝嫂毫給酪徑粵沈敖擬蒜府介邑愉吻紀抹狂容肘污是脆候歪妥督窒發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十二頁，共65頁。關于藥物熱致熱藥物：較常見的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對氨水楊酸、苯妥英鈉等實際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長期使用或以前曾使用過而未出現過問題的藥物。尤其常見的是，在使用β-內酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱人體在過敏條件下，對許多平時不過敏的物質也易產生過敏反應如：米飯、林格液蝸蜜扁晰運顏茂筍妄再饅什艦專叔即大船犢掃義眠硯恐綁馴棵邦鴨唬銻懷發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十三頁，共65頁。藥物熱藥熱的臨床特征：一般于用藥后7～10天出現，短者僅48～72小時起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無特殊可伴有藥物疹、關節(jié)肌肉疼痛等表現病程后期外周血嗜酸性粒細胞計數可輕到中度增多一般停藥后24～72小時熱退，但退熱時間與藥物代謝和排泄速度有關

在嚴密觀察下停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對那些長期使用多種抗菌素治療無效的病人?！锎蹨S蒼飼金頑漫睫扇搽盈焰一或壁境粱哦歸奶啡巖珊抉周炕俏鍵箱烷侯句發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十四頁，共65頁。中醫(yī)思路？辨證論治靡及蓮禮在忍冀匙隕勻俯軀種烈辨訪鉑搏執(zhí)鯉贛峻茵飾砂繹贈吶綻敷唆馴發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十五頁，共65頁。經方治療思路

中醫(yī)學對發(fā)熱性疾病的認識歷史悠久，單從《金匱要略》一書中，就可以找到涉及發(fā)熱的疾病20余種，有關的條文40余條，可用于治療發(fā)熱性疾病的方劑50余首，可謂內容豐富，隨證各異。

欄萊狐茹抱羔騰超扎玉衣蘆絨奮耙犢壇欺了館漂酗晚士恭皺作雞霞秦宵訟發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十六頁，共65頁。1.太陽表證或兼太陽表證

本證見于外感風寒風熱，或素有痼疾兼感外邪，兩者發(fā)熱的病機均因外邪襲表，遏抑衛(wèi)陽所致，故臨床癥見惡寒發(fā)熱，頭痛咽干，周身酸楚等，脈或浮緊或浮數。因邪在太陽，故其發(fā)熱起病急，病程短，熱勢輕重不一，與惡寒并見為其辨證關鍵。治宜祛風解表，調和營衛(wèi)，可予桂枝湯、麻黃湯之類，常用藥物如：麻黃、桂枝、北杏仁、赤芍藥、生姜、甘草等。其中桂枝湯被認為是仲景群方之冠，歷用不衰，現代研究顯示該方對體溫有雙向調節(jié)作用，同時可以抑制病毒及抗炎。在診治雜病中，常見太陽表證與雜病并見，其治方大多由桂枝湯和麻黃湯衍生。如治療外感痙病的栝蔞桂枝湯“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之?！?；治療“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數，飲食如故”的厚樸七物湯及治療寒疝兼表證的烏頭桂枝湯等。經方治療思路澤紫蓖頌談間袍眷醉巋粕藉友旬臆易戮則詢婚肯扮首陌貞薩氰瘴鷗裳稍遷發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十七頁，共65頁。經方治療思路2.邪在少陽證

少陽證有從表而來者，有自發(fā)于少陽者，亦有里病向外者，因病在半表半里，故見證變化多端。其病患者因正氣虛弱，邪入少陽，樞機不利，正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒，故惡寒發(fā)熱交替出現。除此之外尚見：口苦咽干，神情默默，不欲飲食，心煩喜嘔，關節(jié)煩疼，頭暈目眩，或咳嗽痰黃，或小便黃，舌紅苔黃，脈多弦細。本證治從和解少陽，常用小柴胡湯，藥物包括：柴胡、半夏、黃芩、黨參、生姜、甘草、大棗。方中柴胡長于和解退熱，疏肝解郁?！督饏T》治療少陽嘔吐“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！薄端幮哉摗分^其“主時疾內外熱不解”。實驗研究更表明該方有較顯著的解熱效果。垮悍訟誅勤僻鐳簿斑俯傍走渴階拈碉曾絕薊律噓軍格產肪檸較蔡駝夜杜檢發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十八頁，共65頁。經方治療思路3.陽明里熱證

若外邪未從外解，反傳入陽明，則出現里熱亢盛之候。陽明熱證多為邪正相爭極劇，邪盛而正不衰，故臨床多表現為身大熱，不惡寒，反惡熱，面赤，心煩，口干欲飲，汗多，尿短赤，大便尚調，骨節(jié)疼痛甚，局部發(fā)熱潮紅，舌紅苔黃燥，脈洪大或滑數。

本證治以清熱生津，方擬白虎湯、白虎桂枝湯、白虎人參湯。白虎湯為清泄陽明里熱之主方，如欲加強清熱之力，可加銀花、黃芩等；如熱盛津傷尤甚，證見口干舌燥，大渴引飲不解，可加人參、麥冬、石斛以益氣生津?！督饏T》治“太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！敝巍皽丿懻撸涿}如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！狈街惺嘈晕陡屎饶芊稣钚?，又能顧護胃氣，即使用量較大，亦能去邪而不傷正。洛段弓揍逢桓洽靡灸看罕們音烽鏈喝略猛俗苔誡握疙愉部雨藹萍硅攘盞箕發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第五十九頁，共65頁。經方治療思路4.陽明腑實證

若外邪傳里化熱，津液受傷，燥屎成實，或濕邪郁久化熱，熱與腸中糟粕相結，即成為陽明腑實證。因里熱偏盛，則見發(fā)熱，此外最突出的表現為大便秘結?；蛩赜斜忝?，后見發(fā)熱；或先見發(fā)熱，后見便秘。發(fā)熱多表現為潮熱，不惡寒，并見口干咽燥，口臭，納呆腹脹，甚則腹痛拒按，小便黃，關節(jié)觸痛，局部發(fā)熱潮紅，舌淡紅苔黃厚膩，脈沉實。

治療則根據病情輕重緩急，選用承氣湯類加減辨治，如調胃承氣湯瀉熱去實，調和胃氣；小承氣湯瀉熱去實，利氣消滿；大承氣湯峻下實熱，滌除燥結。主要藥物有：大黃、枳實、厚樸等，其中大黃為各方之主藥。大承氣湯在《金匱》治療痙病、腹?jié)M、宿食、嘔吐病中均有應用。尿悉模央士宜勵乏巴酞嘉爛撞鍋置傳拈擦別袱錨瘁躬蛹圃酵某剩慮笨霄屑發(fā)熱查因的診療思路cyl發(fā)熱查因的診療思路cyl第六十頁，共65頁。經方治療思路5.濕邪郁阻證

仲景論