青光眼篩查與早期診斷

青光眼篩查與早期診斷第1頁/共49頁為何篩查青光眼不可逆性致盲性眼病--重要的公共問題慢性青光眼早期癥狀不明顯早期發(fā)現(xiàn)、合理治療可避免致盲--有效療法共同特征-視神經(jīng)損害—青光眼自然史已了解人群中90%的開青和50%的閉青未被查出第2頁/共49頁篩查青光眼應(yīng)考慮的因素

診斷能力：敏感性、特異性成本-效益：花費(fèi)；患病率較高的目標(biāo)人群篩查速度：檢查時(shí)間較短受試者可接受性：不散瞳儀器：操作容易；網(wǎng)絡(luò)兼容；便攜結(jié)果：易解釋，立即給出能檢測(cè)疾病的不同階段第3頁/共49頁青光眼患病率2001年北京眼病研究（TheBeijingEyeStudy）40歲以上4451人POAG1.8%；PACG1.2%2006年廣州荔灣眼病研究（TheLiwanEyeStudy）50歲以上1504人POAG2.1%；PACG2.4%徐亮，陳建華,李建軍,等.北京農(nóng)村及城市特定人群原發(fā)性開角型青光眼的患病率調(diào)查及其篩查方法評(píng)價(jià).中華眼科雜志,2004;40(11):726-732.HeM,FosterPJ,GeJ,etal.PrevalenceandclinicalcharacteristicsofglaucomainadultChinese:apopulation-basedstudyinLiwanDistrict,Guangzhou.InvestOphthalmolVisSci,2006,47:2782-2788.第4頁/共49頁青光眼患病率隨年齡增長(zhǎng)篩查的目標(biāo)人群：50歲以上者第5頁/共49頁青光眼篩查的方法眼壓測(cè)量？直接眼底鏡檢查？眼底照相檢查？視神經(jīng)分析儀器（HRT、GDX、OCT）？自動(dòng)靜態(tài)視野檢查？倍頻視野檢查？…………..第6頁/共49頁眼壓測(cè)量可用于篩查嗎?

BaltimoreEyeSurvey（1991）IOP(mmHg) 敏感性 特異性>16 84% 43%>17 80% 52%>18 67% 65%>20 51% 85%>21 47% 92%>22 39% 94%>24 27% 96%眼壓升高是青光眼嗎？已降眼壓治療的患者中，50%不是青光眼CCT與眼壓的關(guān)系眼壓正常就不是青光眼嗎？很多患者白天上班時(shí)間眼壓測(cè)量值在正常范圍第7頁/共49頁視神經(jīng)檢測(cè)（1）青光眼的視神經(jīng)形態(tài)損害早于視功能改變立體眼底照像：青光眼視神經(jīng)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)不普及，費(fèi)用高（設(shè)備、人員）眼底鏡范圍小、主觀敏感性與特異性低檢查者需有一定經(jīng)驗(yàn)眼底數(shù)碼照像目前較普及快、客觀、網(wǎng)絡(luò)傳輸結(jié)果解釋要有專業(yè)知識(shí)--培訓(xùn)第8頁/共49頁視神經(jīng)檢測(cè)（2）視神經(jīng)定量測(cè)量?jī)xHRT、GDX、OCT高敏感性、特異性與可重復(fù)性資源集中型，對(duì)多數(shù)群體篩查不實(shí)用HRT：要求有一參考平面，結(jié)果依賴于檢查者對(duì)畫輪廓線的經(jīng)驗(yàn)與準(zhǔn)確性GDX：眼的其它偏振結(jié)構(gòu)影響結(jié)果，視乳頭周圍萎縮及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕可增加延遲值。要求有經(jīng)驗(yàn)的檢查者操作OCT：白內(nèi)障影響檢測(cè)能力；測(cè)量時(shí)間長(zhǎng)；結(jié)果解釋需要特定的專業(yè)知識(shí)第9頁/共49頁視功能檢查（1）

標(biāo)準(zhǔn)化自動(dòng)視野檢查（24-2，30-2，G1X）評(píng)估青光眼功能性損害的金標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)兼容依賴受試者合作，視力和屈光狀態(tài)影響大學(xué)習(xí)曲線--初次檢查假陽性率高檢查時(shí)間長(zhǎng)（SITA、TOP仍不夠短）費(fèi)用高非便攜性檢查者需訓(xùn)練第10頁/共49頁視功能檢查（2）倍頻視野檢查（FDP）全閾值模式每眼5分鐘；閾上值篩查模式不超過90秒便攜、相對(duì)可負(fù)擔(dān)性、易于操作無網(wǎng)絡(luò)兼容性只能檢測(cè)中、重度青光眼

第11頁/共49頁推薦的青光眼篩查模式方法：免散瞳眼底數(shù)碼照相地點(diǎn)：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院照相人員：技術(shù)員或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員目標(biāo)人群：50歲以上者結(jié)果解釋：圖片集中網(wǎng)上傳輸、眼科醫(yī)生給結(jié)果組織發(fā)動(dòng)：關(guān)鍵！費(fèi)用：20元/人？第12頁/共49頁優(yōu)點(diǎn)快捷、客觀利于隨診及網(wǎng)絡(luò)會(huì)診眼底像不清楚者可照眼前節(jié)像多種致盲性眼?。―R、需要手術(shù)的白內(nèi)障、AMD等）聯(lián)合篩查第13頁/共49頁需要手術(shù)的白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）第14頁/共49頁出現(xiàn)下列之一形態(tài)學(xué)改變上方或下方盤沿變窄局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（RNFLD）雙眼視杯不對(duì)稱超過0.2盤沿線狀出血轉(zhuǎn)到眼科進(jìn)一步診斷可疑青光眼標(biāo)準(zhǔn)第15頁/共49頁P(yáng)ACG篩查前房角關(guān)閉出現(xiàn)在眼壓升高及視神經(jīng)改變之前應(yīng)在PAS形成（慢性房角粘連）或眼壓升高（急性發(fā)作？）之前篩查前房角關(guān)閉在窄房角基礎(chǔ)，如何篩查和鑒別將來會(huì)發(fā)生急性發(fā)作或者慢性房角粘連的患者，目前仍未能明確SakataLM,AungT.//AmJOphthalmol,2011,147(4):567-568.第16頁/共49頁前房角鏡檢查目前診斷閉青的金標(biāo)準(zhǔn)鑒別貼合性關(guān)閉與粘連性關(guān)閉（PAS）動(dòng)態(tài)觀察，并用房角鏡邊緣在一側(cè)向眼球施加壓力Scheie前房角分級(jí)以靜態(tài)觀察為準(zhǔn)缺點(diǎn)：與眼接觸；需嚴(yán)格培訓(xùn)；需裂隙燈；結(jié)果受光線亮度或不經(jīng)意的壓迫影響；不適合群體性篩查第17頁/共49頁手電筒斜照法

當(dāng)陰影邊緣位于顳側(cè)瞳孔緣時(shí)表示前房淺；位于鼻側(cè)瞳孔緣表示前房稍淺；當(dāng)虹膜全部被照亮?xí)r表示前房較深

優(yōu)點(diǎn)操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、快速、易學(xué)，對(duì)設(shè)備要求不高且臨床應(yīng)用效果較好缺點(diǎn)主觀性強(qiáng)，敏感性不高第18頁/共49頁vanHerick檢查法

裂隙燈光帶調(diào)到最亮、最窄，方向與視軸呈60°光源通過最周邊的顳側(cè)角膜緣

周邊ACD分級(jí)：<1/4CT；1/4CT；>1/4且<1/2CT；>1CT在1/4CT分級(jí)處，敏感性65%，特異性99%優(yōu)點(diǎn)與前房角鏡一致性較好；設(shè)備要求不高；操作快速簡(jiǎn)單；非接觸；廣泛用于大樣本閉青篩查缺點(diǎn)對(duì)檢查者要求較高；周邊角膜混濁者無法檢查第19頁/共49頁超聲生物顯微鏡，UBM超高頻超聲波進(jìn)行眼前段測(cè)量，橫向及縱向分辨率：40、20μm最大優(yōu)勢(shì)是能顯示睫狀體不會(huì)造成光照對(duì)瞳孔和前房角的影響，能更好顯示自然狀態(tài)下前房角結(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)、定量及不受角膜混濁影響缺點(diǎn)：需接觸患者，檢查過程復(fù)雜費(fèi)時(shí)，很少用于大樣本閉青篩查第20頁/共49頁前節(jié)相干光斷層掃描，AS-OCT

使用波長(zhǎng)1310nm紅外光掃描，軸向分辨率2-20μm能清楚顯示角膜、鞏膜、虹膜及前房角結(jié)構(gòu)非接觸及量化前房角結(jié)構(gòu)參數(shù)，目前閉青篩查和追蹤研究的重要方法篩查窄房角時(shí)敏感性較高檢查上、下方房角時(shí)不易獲得高質(zhì)量圖片，重復(fù)性較差受虹膜色素上皮層的阻擋，不能很好顯示睫狀體不能很好地識(shí)別鞏膜突、不能檢測(cè)PAS

第21頁/共49頁P(yáng)entacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)利用Scheimflug照相技術(shù)進(jìn)行眼前段測(cè)量可用于角膜、前房及晶狀體等參數(shù)的測(cè)量不需接觸患者對(duì)虹膜高褶型窄房角篩查的敏感性較低不能清楚顯示鞏膜突和睫狀體第22頁/共49頁青光眼篩查的結(jié)論目前尚無可被普遍接受的篩查模式聯(lián)合檢查增加敏感性，但成本-效果不合理篩查應(yīng)在高危群體如50歲以上者進(jìn)行應(yīng)多種致盲眼病聯(lián)合篩查閉青篩查追求的方向：簡(jiǎn)單、快速、高效、非接觸、易操作及能量化房角結(jié)構(gòu)，可選擇適合自己的方法，也可聯(lián)合幾種方法提高篩查敏感性和特異性第23頁/共49頁青光眼早期診斷識(shí)別早期青光眼性視神經(jīng)損害哪一個(gè)是早期？第24頁/共49頁早期青光眼性視神經(jīng)損害視盤的顳下方或顳上方盤沿變窄盤沿變窄對(duì)應(yīng)處局限性RNFLD視盤線狀出血第25頁/共49頁認(rèn)識(shí)青光眼的盤沿改變正常人視盤大小相差懸殊大視盤伴有大視杯，小視盤沒有視杯第26頁/共49頁ISNT法則正常人大、中視盤的盤沿形態(tài)：ISNT法則下方（Inferior，I）最寬，上方（Superior，S）次之，鼻側(cè)（Nasal，N）較窄，顳側(cè)（Temporal，T）最窄第27頁/共49頁早期青光眼的盤沿改變盤沿變窄：始于顳下方、顳上方與鼻側(cè)盤沿寬度比較：向下/上--變寬--生理性;變窄—青光眼第28頁/共49頁盤沿形態(tài)的變異--主干血管偏位正常：血管偏向側(cè)盤沿較窄第29頁/共49頁正常第30頁/共49頁遠(yuǎn)離血管處盤沿丟失—青光眼第31頁/共49頁非青光眼視神經(jīng)改變?nèi)毖砸暼轭^病變合并盤沿蒼白盤沿丟失處血管改變支持缺血性病變第32頁/共49頁非青光眼視神經(jīng)改變顱咽管瘤---壓迫性視神經(jīng)萎縮第33頁/共49頁視盤生理性大凹陷男，7歲第34頁/共49頁幾個(gè)早期青光眼視神經(jīng)損害例子共同特征（1）顳下方或顳上方盤沿變窄甚至消失；與盤沿?fù)p害一致的RNFLD（2）視盤線狀出血；與視盤線狀出血一致的RNFLD、盤沿變窄第35頁/共49頁第36頁/共49頁女，54歲第37頁/共49頁男，18歲，35mmHg第38頁/共49頁女，34歲,21mmHg第39頁/共49頁女，55歲,22mmHg第40頁/共49頁女，47歲第41頁/共49頁男，48第42頁/共49頁女，53歲第43頁/共49頁男，43歲第44頁/共49頁女，59歲第45頁/共49頁P(yáng)OAG早期診斷的結(jié)論以視神經(jīng)形態(tài)學(xué)檢查為基礎(chǔ)上結(jié)合自動(dòng)視野、眼壓及眼壓曲線、前房角、CCT等不能明確時(shí)，3~6個(gè)月隨診檢測(cè)視神經(jīng)形態(tài)變化