第十九章病情觀察和危重患者的搶救

第十九章病情觀察和危重患者的搶救第1頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三教學(xué)目標(biāo)了解病情觀察的內(nèi)容；掌握心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃法；復(fù)述人工呼吸器的使用原則；熟悉危重病人的護(hù)理措施；第2頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病情觀察中醫(yī)通過(guò)：望、聞、問(wèn)、切視(inspection)、嗅(smelling)、聽(tīng)(auscultation)、觸(palpation)、叩(percussion)第3頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病情評(píng)估

(一)一般情況

1．發(fā)育：年齡、身高、體重、智力及第二性征的關(guān)系2．飲食與營(yíng)養(yǎng)3．表情與面容：急性、、慢性、病危、二尖瓣和貧血4．體位；強(qiáng)迫、被動(dòng)5．姿勢(shì)和步態(tài)6．睡眠7．皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹等。8．嘔吐物:時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。9.排泄物：性狀、量、顏色、味、次數(shù)。第4頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

(二)生命體征1．體溫的變化2．脈搏的變化3．呼吸的變化4.血壓的變化第5頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三(三)意識(shí)1、是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。2、個(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)稱(chēng)為意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）。3、意識(shí)障礙分級(jí)為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。嗜睡(somnolence)：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單緩慢，很快又入睡。意識(shí)模糊(confusion)：定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，有幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、精神錯(cuò)亂等?；杷?stupor)：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問(wèn)題答非所問(wèn)，且很快入睡?；杳?coma)：淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。

GCS(GlasgowComaScale)Glasgow昏迷量表P400

第6頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（四)瞳孔1、正常瞳孔：

呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等，

在自然光線(xiàn)下直徑約2—5mm。(1)瞳孔縮小在自然光線(xiàn)下瞳孔直徑〈2mm。2、病理情況常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；(2)瞳孔散大在自然光線(xiàn)下瞳孔直徑〉5mm。常見(jiàn)于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。(3)瞳孔不等大，兩側(cè)瞳孔大小不一

常見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。第7頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三（五）心理狀態(tài)

危重病人的心理反應(yīng)常見(jiàn)的有焦慮、恐懼與憂(yōu)郁等。（六）特殊檢查或藥物治療后反應(yīng)

1.特殊檢查后的觀察：均有不同程度的損傷。2.藥物的觀察:注意觀察藥物療效、副作用。

3.特殊治療的觀察：如：引流管的使用、輸氧、輸血等的反應(yīng)。

第8頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三危重病人的搶救搶救的管理專(zhuān)人負(fù)責(zé)，組成搶救小組。制定搶救方案，迅速搶救。制定搶救護(hù)理計(jì)劃。做好搶救記錄與查對(duì)工作。了解搶救過(guò)程，配合治療護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行“五定”制度：定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救用物使用后及時(shí)清理，歸還和補(bǔ)充。做好交接班工作第9頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三搶救設(shè)備搶救室搶救床搶救車(chē)：急救藥物P402

各種無(wú)菌急救包一般用物急救器第10頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三搶救術(shù)心肺復(fù)蘇Cardiopulmonaryresuscitation,CPR洗胃法Gastriclavage人工呼吸器的使用theuseofartificialrespirator氧氣吸入法吸痰法第11頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心肺復(fù)蘇定義：對(duì)心跳和（或）呼吸驟停者在開(kāi)放氣道下行人工呼吸和胸外心臟按壓，將帶有新鮮空氣的血液運(yùn)送到全身各部，盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。三個(gè)步驟：

A:開(kāi)放氣道(airway)B:人工呼吸(breathing)C:胸外心臟按壓(circulation)第12頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三目的：

1.立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)

2.保證重要臟器血氧供應(yīng)，盡快恢復(fù)心跳、呼吸，促進(jìn)腦功能恢復(fù)。第13頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三評(píng)估心跳、呼吸驟停的判斷：突然意識(shí)喪失大動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸停止瞳孔散大皮膚蒼白或紫紺心尖搏動(dòng)及心音消失，心電圖示室顫或心室停頓傷口不出血心跳、呼吸驟停的原因：心源性：心肌梗塞、病毒性心肌炎、傳導(dǎo)阻滯非心源性：神經(jīng)系統(tǒng)病變、手術(shù)或麻醉意外、意外事故、藥物中毒或過(guò)敏、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)、休克。第14頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三心肺復(fù)蘇有效指針心跳、呼吸恢復(fù)。大動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，收縮壓>60mmHg面色、口唇、甲床等色澤轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。散大的瞳孔縮小。意識(shí)逐漸恢復(fù)、昏迷變淺，可出現(xiàn)反射或掙扎。有尿心電圖波形有改變第15頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三并發(fā)癥頸及脊柱損傷胃膨脹骨折、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、脂肪栓塞等。?6頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、洗胃法概念：吸收中毒的一種搶救治療方法。是將胃管插入病人胃內(nèi)，反復(fù)注入和吸出一定量的洗胃液，以沖洗并排出胃內(nèi)容物，減輕或避免常用有：口服催吐法漏斗胃管洗胃法電動(dòng)吸引器洗胃法自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法等第17頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三[評(píng)估]中毒時(shí)間、途徑、服毒量、毒物性質(zhì)，生命體征、意識(shí)、瞳孔，鼻腔黏膜，活動(dòng)能力，心理狀態(tài)及活動(dòng)能力。2、減輕胃黏膜水腫：幽門(mén)梗阻病人，通過(guò)洗胃能將胃

[目的]1、解毒：清除胃內(nèi)毒物，避免毒物吸收，6h內(nèi)效果好；3、為某些手術(shù)或檢查作準(zhǔn)備。胃黏膜水腫與炎癥；內(nèi)滯留食物洗出，同時(shí)給予生理鹽水沖洗，可減輕適應(yīng)癥：非腐蝕性毒物中毒如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬及生物堿等中毒。禁忌癥：強(qiáng)腐蝕性毒物（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒、肝硬化

伴食道靜脈曲張、上消化道出血及穿孔、胃癌。第18頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、操作程序：（以漏斗胃管洗胃法為例）1)病人取坐位或半坐位，中毒較重取左側(cè)臥位；2)輕插胃管，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，膠布固定；3)置漏斗低于胃部的位置擠壓橡膠球，抽盡胃內(nèi)容物；6)洗胃完畢，反折胃管，迅速拔出。5)反復(fù)灌洗，直至流出液澄清無(wú)味；漏斗降至低于胃的位置，倒置于盛水桶中；約300—500m1，當(dāng)漏斗內(nèi)尚余少量溶液時(shí)，迅速將4)舉漏斗高過(guò)頭部約30-50cm，將洗胃液緩慢倒人漏斗第19頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、操作要點(diǎn)：是利用虹吸原理，將洗胃溶液通過(guò)胃管灌入胃內(nèi)，再吸出來(lái)，以沖洗胃。

2)在中毒物質(zhì)不明時(shí)，洗胃液可選用溫開(kāi)水和生理1)

先吸后洗；操作原則是：3)每次灌入液量300－500m1，反復(fù)灌洗，直至洗出液鹽水；澄清無(wú)味為止；4)灌洗過(guò)程中注意觀察病人的面色、生命體征。第20頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三電動(dòng)吸引洗胃法：口服催吐：病人取坐位；囑病人口服灌洗液后用壓舌板刺激其舌根反射性操作前檢查吸引器的性能，操作時(shí)壓力應(yīng)保持在是利用負(fù)壓原理；適用于清醒、合作的病人；引起嘔吐；反復(fù)灌洗直至吐出的液體澄清無(wú)味。13.3kpa；利用負(fù)壓原理反復(fù)灌洗至洗出液澄清無(wú)味。第21頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1)接電源，檢查自動(dòng)洗胃機(jī)性能；2)將3根橡膠管分別和洗胃機(jī)的藥管口、胃管口、和污水自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：通電后自動(dòng)洗胃機(jī)分別完成吸出胃內(nèi)容物和向3)調(diào)節(jié)藥量流速；4)接通電源后按“手吸”鍵吸出胃內(nèi)容物；5)按“自動(dòng)鍵”反復(fù)沖洗后至吸出的液體澄清無(wú)味；7)洗畢拔出胃管；8)機(jī)器處理。胃內(nèi)沖注藥液的洗胃過(guò)程。能自動(dòng)、迅速、徹底清6)按“停機(jī)”鍵機(jī)器停止工作；除胃內(nèi)容物；口連接；第22頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、注意事項(xiàng)：(1)急性中毒病例，應(yīng)盡快使用“口服催吐法”，必要時(shí)進(jìn)行洗胃，以減少中毒物的吸收。插管時(shí)，動(dòng)作要輕快，切勿損傷食管黏膜或誤人氣管。鹽水。待毒物性質(zhì)明確后，再采用對(duì)抗劑洗胃（各種中毒物的灌洗溶液和禁忌藥物P409－410）。(2)當(dāng)中毒物質(zhì)不明時(shí)，洗胃溶液可選用溫開(kāi)水和生理(3)吞服腐蝕性毒物時(shí)禁給病人洗胃，并按醫(yī)囑給予藥物并迅速給予物理性對(duì)抗劑，如牛奶等保護(hù)胃黏膜。(4)為昏迷病人洗胃時(shí)宜謹(jǐn)慎細(xì)致，協(xié)助病人采用去枕平臥位，頭偏向一側(cè)并防止分泌物或液體吸入到氣管內(nèi)，預(yù)防窒息發(fā)生。第23頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三[目的]四、人工呼吸器的使用采用人工或機(jī)械裝置產(chǎn)生通氣，用以代替、控制或改變患者的自主呼吸運(yùn)動(dòng)，達(dá)到增加通氣量，改善換氣功能，減少呼吸肌做功目的。1、維持和增加機(jī)體通氣量。2、改善換氣功能。3、糾正威脅生命的低氧血癥。4、心肺復(fù)蘇。[評(píng)估]1、患者有無(wú)自主呼吸及呼吸型態(tài)2、患者意識(shí)、脈搏、血壓、血?dú)夥治龅鹊?4頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三將病人頭后仰，抬起下頜，扣緊面罩，擠壓呼吸囊，1、簡(jiǎn)易呼吸器1)輔助呼吸：空氣由氣囊進(jìn)入肺部；放松時(shí)，肺部氣體經(jīng)活瓣排出2)反復(fù)而有規(guī)律地進(jìn)行，頻率16-20次／min；一次擠壓可有500—1000ml空氣入肺。第25頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2、人工呼吸機(jī)及操作程序：3)接管使呼吸機(jī)與病人氣道緊密相連4)觀察病情及呼吸機(jī)運(yùn)行情況病人進(jìn)行強(qiáng)迫通氣，對(duì)通氣障礙的病人進(jìn)行輔助呼吸。的壓力差和逆差，使肺泡充氣和排氣。對(duì)呼吸暫停1)借機(jī)械動(dòng)力建立肺泡與氣道通口(即肺泡與大氣壓)2)檢查呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)各預(yù)置參數(shù)①預(yù)防和控制感染5)上機(jī)后護(hù)理②濕化、排痰6)整理病人單位7)記錄第26頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2．注意事項(xiàng)1)使用呼吸機(jī)時(shí)，密切觀察病人T、P、R、BP、神志、心肺情況，根據(jù)病情和血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和吸氧濃度。2)注意呼吸機(jī)工作是否正常。3)及時(shí)防治呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥。通氣不足病人皮膚潮紅、出汗、表淺靜脈充盈消失，應(yīng)增大通氣量或減少漏氣等外通氣過(guò)度病人可出現(xiàn)昏迷、抽搐等堿中毒癥狀，應(yīng)減慢呼吸頻率或潮氣量。呼吸道阻塞表現(xiàn)為氣道壓力異常增高，應(yīng)立即清除痰液，找出原因，給予相應(yīng)處理。第27頁(yè)，共30頁(yè)，2023年，2月20日，星期三呼吸機(jī)主要參數(shù)選擇項(xiàng)目數(shù)值呼吸頻率(R）10-16次/min潮氣量（Vr）10-15ml/kg（范圍在600-800ml）每分鐘通氣量（VE）8-10L/min吸/呼時(shí)比（1/E）1：1.5-2.0通氣壓力（EPAP）0.147-1.96（一般<

2.94kPa）吸入濃度30%-50%（一般<

60%