德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)培訓(xùn)分享演示文稿

德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)培訓(xùn)分享演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)優(yōu)選德?tīng)柛窈粑鼨C(jī)培訓(xùn)分享目前二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1952年脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen氣管插管，開(kāi)啟正壓通氣時(shí)代。目前三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)75名病人手法通氣24小時(shí)內(nèi)動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下目前四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)呼吸系統(tǒng)解剖：目前五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)呼吸道包括：鼻咽、喉、氣管和支氣管樹(shù)支氣管細(xì)分為23級(jí)，23級(jí)即是肺泡。直到16級(jí)的細(xì)支氣管均無(wú)氣體交換作用，僅用于運(yùn)輸氣體。肺泡與毛細(xì)血管之間的“彌散距離”平均為1um。肺泡表面活性物質(zhì)--磷脂目前六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)呼吸道生理外呼吸：包括通氣和氣體交換。內(nèi)呼吸：營(yíng)養(yǎng)物的氧化依靠氧的燃燒，生成二氧化碳（CO2）和水（H2O）目前七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)呼吸的機(jī)制呼吸力學(xué)的理論基礎(chǔ)：P（壓力）XV（容積）=K（常數(shù)）吸氣相由于膈肌及肋間外肌收縮，使肺泡呈負(fù)壓，氣體順壓力梯度進(jìn)入肺泡。呼氣相是被動(dòng)過(guò)程，胸廓和肺的彈性回縮力使肺泡內(nèi)呈正壓。目前八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)B-A=跨肺壓C-B=跨壁壓C-A=跨胸壓目前九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)自主呼吸和人工呼吸的差別自主呼吸：吸氣時(shí)肺泡內(nèi)負(fù)壓變大，氣體進(jìn)入肺泡；呼氣時(shí)胸膜內(nèi)仍為負(fù)壓，促進(jìn)血液回心。人工呼吸：為正壓通氣，減少了靜脈血的回流量。兩者的呼氣完全由肺和胸廓的彈性回縮導(dǎo)致的被動(dòng)過(guò)程。目前十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)呼吸力學(xué)1.氣道阻力（R）：是一個(gè)管道內(nèi)氣體開(kāi)始流動(dòng)到結(jié)束之間的壓力差（?P）和單位時(shí)間內(nèi)氣體流量（=流速flow）的比值。

R=?P/f=（氣道峰壓-平臺(tái)壓）/流速目前十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)氣道阻力增加的原因：*過(guò)量的分泌物，分泌物的滯留*粘膜的腫脹（哮喘、支氣管炎、肺水腫）*支氣管痙攣*肺氣腫*異物*腫瘤狹窄目前十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)2.順應(yīng)性：它是每單元肺內(nèi)容量的改變對(duì)肺泡內(nèi)壓改變之間的關(guān)系。C=?Vml/?PcmH2OCstat=呼出潮氣量/（平臺(tái)壓-PEEP）Cdyn=呼出潮氣量/（峰壓-PEEP）目前十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)靜態(tài)順應(yīng)性測(cè)定只能在深度鎮(zhèn)靜或者肌松條件下才能達(dá)到。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性一般比靜態(tài)順應(yīng)性小10-20%（i因氣流不僅要克服彈性阻力而且要克服粘滯阻力）總體順應(yīng)性：1/總體=1/C肺+1/C胸廓目前十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)順應(yīng)性下降的原因：呼吸窘迫肺炎肺水腫肺不張吸引氣胸膈肌抬高目前十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)時(shí)間常數(shù)目前十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)氣體交換的生理肺部氣體交換三因素通氣、彌散、血流灌注氣體交換障礙的檢查部分肺衰竭--氧分壓下降，二氧化碳分壓正?；蛳陆怠Ｍ耆苑嗡ソ?-氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。目前十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)肺泡動(dòng)脈血氧的梯度A-aDO2=肺泡-動(dòng)脈血氧的梯度=PAO2-PaO2PAO2=PIO2-PaCO2/RQ目前十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)通氣血流比例及相關(guān)的概念正常人體近似比例為0.8死腔樣通氣肺內(nèi)分流缺氧性肺血管收縮目前十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)氧解離曲線目前二十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)動(dòng)脈氧含量（CaO2）CaO2=(1.34xHbxSaO2)+（0.003xPaO2）動(dòng)脈氧含量公式可以看出對(duì)于氧含量影響最大的因素：血色素和氧飽和度。動(dòng)脈氧分壓的影響微乎其微。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)靜態(tài)肺容量（體重70kg）潮氣量（VT）：平靜呼吸時(shí)，吸入或呼出的容量，正常約0.5-0.6L。補(bǔ)吸氣量（IRV）：平靜吸氣后，能進(jìn)一步吸入的氣體量，正常約2.5L。補(bǔ)呼氣量（ERV）：平靜呼氣后，能進(jìn)一步呼出的氣體量，正常約1.5L。殘氣量（RV）：最大呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣體，正常約1.5-2L目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)功能殘氣量（FRC）：平靜呼氣末殘留在肺內(nèi)的氣體容量，正常3-3.5L。肺活量（VC）：最大吸氣與最大呼氣之間的差值，正常3.5-5.5L。肺總量（TLC）：肺內(nèi)最大含氣量，正常約6L。閉合氣量（CV）：呼氣時(shí)當(dāng)小氣道（支氣管）關(guān)閉時(shí)肺內(nèi)的氣體容量。目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)呼吸機(jī)技術(shù)

①通氣類別及模式的確定：如CV或AV

IPPV或CPAP等。

②通氣壓力設(shè)定:成人一般15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);>30cmH2O時(shí)心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。③通氣容量設(shè)定：成人8-10ml/kg(體重)潮氣量按9-10L/min通氣量設(shè)定。目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)④呼吸頻率與吸、呼氣時(shí)間比的設(shè)置。呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分，吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸氣時(shí)間<呼氣時(shí)間，如吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)呼氣時(shí)間過(guò)短，可導(dǎo)致氣體不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內(nèi)源性呼氣未壓增高，則對(duì)循環(huán)的影響增大。目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)機(jī)械通氣的的適應(yīng)證

目前尚無(wú)臨床使用機(jī)械通氣適應(yīng)證的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)。隨著應(yīng)用目的的不同而異。下列指標(biāo)，可做為臨床應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)參考。

目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min潮氣量：<5-6ml/kg（體重）2．肺泡-動(dòng)脈血氧壓差[P（A-a）O2]增大吸氧濃度0.21時(shí)，[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);吸氧濃度1.0時(shí)，[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2

：>6.67kPa(50mmHg)目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)４．吸氣最大壓力<2.00kPa

（20.0cmH2O)５．生理無(wú)效腔/潮氣量>60%６．肺內(nèi)分流量(Qs/Qr)>15%

（正常值<5%）目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)，下列情況可認(rèn)為屬相對(duì)禁忌證：１．嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)２．失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前.３．急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者.４.DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí).目前三十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)呼吸機(jī)常用通氣模式機(jī)械通氣時(shí)各種通氣參數(shù)的設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱為模式（model）。如壓力支持通氣、容量支持通氣等。目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)間隙正壓通氣（IPPV）：

呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的通氣壓力，向病人氣道輸送氣體，當(dāng)氣道內(nèi)達(dá)到預(yù)定壓力時(shí)呼吸機(jī)停止送氣，通過(guò)胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即為IPPV。目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)２．持續(xù)氣道正壓(CPAP)

和呼氣末正壓(PEEP):

氣道持續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和呼氣時(shí)氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣，在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在控制呼吸條件下稱呼氣末正壓(PEEP)。

CPAP和PEEP有利于萎陷肺泡擴(kuò)張，可改善V/Q比值，提高氧合功能，防止肺水滲出，但對(duì)循環(huán)影響較明顯。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)3.壓力支持通氣(PSV)和容量支持通氣(VSV)：為輔助通氣模式。呼吸機(jī)按預(yù)先設(shè)定的氣道內(nèi)壓力或通氣量(潮氣量)數(shù)值，在病人自發(fā)呼吸的吸氣時(shí)，給予通氣壓力或潮氣量的支持。以保證足夠通氣量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功消耗，促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)。目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)輔助控制通氣(A/CV)可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼吸。

輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)說(shuō)明：A/C模式下，患者每次觸發(fā)機(jī)控送氣潮氣量均為設(shè)定潮氣量，與患者吸氣努力無(wú)關(guān)。目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)A/C模式：目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)間隙指令通氣（IMV）和同步間

隙指令通氣(SIMV）：

是在設(shè)定的通氣模式基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)間隙的向氣道強(qiáng)行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來(lái)達(dá)到增加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來(lái)鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機(jī)做準(zhǔn)備。目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)SIMV觸發(fā)時(shí)間窗目前四十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)６．雙水平氣道正壓(BIPAP)目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)BIPAP觸發(fā)時(shí)間窗目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)BIPAP允許自主呼吸:目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)BIPAP設(shè)置：目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)自動(dòng)流量(AUTOFLOW)目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)自動(dòng)流量：目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)比例壓力支持通氣(PPS)：目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)PPS目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)指令分鐘通氣(MMV)目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)MMV目前五十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)MMV目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)氣道壓力釋放通氣（APRV）目前五十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于二十一點(diǎn)APRV：目前五