健康檔案學(xué)習(xí)課件

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理第一頁，共五十二頁。1、服務(wù)規(guī)范2、績(jī)效考核3、疑點(diǎn)討論第二頁，共五十二頁。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范1第三頁，共五十二頁。44

居民健康檔案的基本概念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的規(guī)范記錄；是以居民個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種健康因素，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的系統(tǒng)化信息資源。

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第四頁，共五十二頁。55

居民健康檔案的目的和意義提高自我保健能力

居民互動(dòng)平臺(tái)、APP終端服務(wù)開展健康管理

開展個(gè)體醫(yī)療服務(wù)、群體健康管理提供科研教學(xué)資源滿足健康決策需要居民健康檔案應(yīng)遵循“為用而建”的宗旨，一份規(guī)范化的居民健康檔案，應(yīng)體現(xiàn)“記錄一生、服務(wù)一生、管理一生、受益一生”的要求

城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第五頁，共五十二頁。轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第六頁，共五十二頁。居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等

3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄

4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等服務(wù)內(nèi)容城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第七頁，共五十二頁。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范確定建檔對(duì)象流程第八頁，共五十二頁。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康檔案管理流程第九頁，共五十二頁。使用與維護(hù)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范復(fù)診隨訪入戶服務(wù)調(diào)取檔案重點(diǎn)人群：填寫相關(guān)管理記錄一般人群：填寫接診記錄第十頁，共五十二頁。(一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（建立、更新、保存）、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診信息匯總、更新）、各級(jí)衛(wèi)生行政部門（監(jiān)督、管理）各司其職。（二）遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，注意保護(hù)隱私和數(shù)據(jù)安全（三）多方式建立規(guī)范化居民健康檔案，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息自動(dòng)匯總到電子健康檔案，及時(shí)更新信息。服務(wù)要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第十一頁，共五十二頁。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼采用17位編碼制，以國(guó)家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼服務(wù)要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第十二頁，共五十二頁。（五）按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容

（真實(shí)、及時(shí)、完整、連續(xù)、全面）（六）必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，指定專（兼）職人員

負(fù)責(zé)管理、維護(hù)。（七）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)。（八）電子健康檔案應(yīng)遵循電子健康檔案管理的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，與醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享。服務(wù)要求城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第十三頁，共五十二頁。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第十四頁，共五十二頁。

居民健康檔案封面

個(gè)人基本信息表健康體檢表－通用表（首次建檔以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年度體檢）重點(diǎn)人群健康管理記錄表0～6歲兒童健康管理記錄表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表預(yù)防接種卡（0～6歲兒童）高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表

接診記錄表（感冒等）會(huì)診記錄表

居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）附件城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范第十五頁，共五十二頁。性

別0未知的性別

1男

2女

3未說明的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍

□民

族1漢族

2少數(shù)民族

□血

型1.A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲

2小學(xué)

3初中

4高中/技校/中專

5大學(xué)?？萍耙陨?/p>

6不詳7學(xué)齡前兒童

□職

業(yè)1、工人

2、農(nóng)民

3、學(xué)生

4、教師

5、幼托兒童

6、散居兒童

7、保育員及保姆

8、餐飲食品業(yè)

9、商業(yè)服務(wù)

10、醫(yī)務(wù)人員

11、民工

12、牧民

13、漁〔船〕民

14、干部職員

15、離退人員

16、家務(wù)及待業(yè)

17、其他

18、保安

19、長(zhǎng)途駕駛員

20、美容足浴業(yè)

21、自由職業(yè)

22、建筑工人

23、個(gè)體

24、軍人

25、科技

□

婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況□姓名：編號(hào)□□□-□□□□□信息有所變動(dòng)，可在原條目修改，并注明修改時(shí)間個(gè)人基本信息表第十六頁，共五十二頁。醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

6全公費(fèi)

7全自費(fèi)

8其他

9職工家屬醫(yī)保

10半勞保

11學(xué)生醫(yī)療基金或保險(xiǎn)

12市職工醫(yī)療保險(xiǎn)13省職工醫(yī)療保險(xiǎn)

14鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)?？ㄌ?hào)*

□/□/□藥物過敏史1無

有：2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無

有：2化學(xué)品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□手術(shù)1無

2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□

外傷1無

2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□輸血

1無

2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間

□現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病個(gè)人基本信息表第十七頁，共五十二頁。個(gè)人基本信息表家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無

2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾

生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪□燃料類型1液化氣2煤3天然氣4沼氣5柴火6其他□飲水1自來水2經(jīng)凈化過濾的水3井水4河湖水5塘水6其他□廁所1衛(wèi)生廁所2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外□第十八頁，共五十二頁。健康體檢表體檢日期年

月

日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢

查

項(xiàng)

目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質(zhì)指數(shù)（）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

□首次雙側(cè)第十九頁，共五十二頁。主動(dòng)鍛煉生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙

□日吸煙量平均

支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□

日飲酒量平均

兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種

從業(yè)時(shí)間

年）

毒物種類

粉塵

防護(hù)措施1無2有

放射物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有

物理因素

防護(hù)措施1無2有

化學(xué)物質(zhì)

防護(hù)措施1無2有

其他

防護(hù)措施1無2有

□□□□□健康體檢表第二十頁，共五十二頁。臟器功能口

腔口唇

1紅潤(rùn)

2蒼白

3發(fā)紺

4皸裂

5皰疹齒列

1正常

2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)咽部

1無充血

2充血

3淋巴濾泡增生□□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）（填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值）聽

力1聽見

2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成

2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作（兩手觸診枕后部；撿起這支筆；從椅子上站起來，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下）□健康體檢表第二十一頁，共五十二頁。查體眼

底*1正常2異常

皮

膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他

鞏

膜1正常2黃染3充血4其他

淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常2異常

羅

音：1無2干羅音3濕羅音4其他

心

臟心率

次/分鐘

心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊雜音：1無2有

腹

部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動(dòng)性濁音：1無2有

下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱4雙側(cè)對(duì)稱

足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失□健康體檢表第二十二頁，共五十二頁。健康體檢表關(guān)于現(xiàn)存主要健康問題。指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。關(guān)于主要用藥情況。對(duì)服藥的慢性病患者了解其最近一年內(nèi)的主要用藥情況。西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名；用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性：“規(guī)律”按醫(yī)囑服藥

“間斷”未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足

“不服藥”醫(yī)生開了處方，患者未使用此藥第二十三頁，共五十二頁。健康體檢表視具體情況進(jìn)行健康指導(dǎo)第二十四頁，共五十二頁。健康體檢表關(guān)于危險(xiǎn)因素控制視具體情況提出控制建議減體重（目標(biāo)：是與患者協(xié)商，設(shè)置一個(gè)年度減重目標(biāo)值）

第二十五頁，共五十二頁。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核2第二十六頁，共五十二頁。指標(biāo)名稱考核目標(biāo)指標(biāo)說明數(shù)據(jù)資料來源3.1.1電子健康檔案建檔率電子健康檔案建檔率≥75%轄區(qū)常住居民中，已經(jīng)建立了電子健康檔案的居民比例。反映電子健康檔案建檔工作進(jìn)展轄區(qū)常住居民，電子健康檔案建檔記錄、電子健康檔案3.1.2健康檔案合格率

健康檔案合格率≥90%年度內(nèi)已建立的居民健康檔案中，按照省規(guī)范要求，填寫合格的檔案份數(shù)，反映健康檔案的質(zhì)量。同時(shí)，核實(shí)健康檔案的真實(shí)性。居民健康檔案，以及現(xiàn)場(chǎng)入戶調(diào)查走訪收集的信息。4.1.1健康檔案動(dòng)態(tài)使用率

健康檔案動(dòng)態(tài)使用率≥50%對(duì)轄區(qū)內(nèi)的已建檔人群，按照省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，及時(shí)更新健康檔案信息，推動(dòng)檔案使用的情況。重點(diǎn)考核基本公共衛(wèi)生服務(wù)各類重點(diǎn)人群健康檔案的管理、維護(hù)和更新基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的居民健康檔案、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療記錄城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第二十七頁，共五十二頁。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第二十八頁，共五十二頁。轄區(qū)常住居民數(shù)電子健康檔案建檔記錄電子健康檔案城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第二十九頁，共五十二頁。30基本公共衛(wèi)生服務(wù)檔案數(shù)量記錄表檔案數(shù)量現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)記錄考核單位名稱檔案編號(hào)范圍現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)數(shù)2014年度自查考核結(jié)果數(shù)現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)數(shù)/自查考核數(shù)%備注考核單位負(fù)責(zé)人總計(jì)考核時(shí)間：年月日—年月日考核人：考核縣（區(qū)）：考核指標(biāo)名稱：建檔率

抽查檔案名稱：居民健康檔案第三十頁，共五十二頁。三級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)資料來源評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核對(duì)象考核記錄分項(xiàng)得分縣（區(qū)）總得分3.1.1

電子健康檔案建檔率

1、縣（區(qū)）提供的2015年度項(xiàng)目考核后的全縣、各基層機(jī)構(gòu)的電子健康檔案建檔數(shù)和建檔率；2、按資金下達(dá)文件數(shù)據(jù)：全縣常住居民數(shù)；3、基層機(jī)構(gòu)提供居民健康檔案建檔記錄、居民電子健康檔案。1、現(xiàn)場(chǎng)考核：20分；得分=電子健康檔案建檔率/75%×20分；電子健康檔案建檔率≥75%，現(xiàn)場(chǎng)考核得滿分。

2、復(fù)核得分：10分；比較“電子健康檔案建檔率”的縣級(jí)對(duì)基層機(jī)構(gòu)考核結(jié)果與省級(jí)現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果；得分=3%/誤差×10分，誤差≤3%，指標(biāo)復(fù)核得滿分?；蚩h級(jí)對(duì)基層自查考核結(jié)果小于現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的，復(fù)核情況得滿分。機(jī)構(gòu)1：機(jī)構(gòu)核實(shí)電子檔案數(shù)：機(jī)構(gòu)復(fù)核得分：

機(jī)構(gòu)報(bào)送電子建檔數(shù)：轄區(qū)常住居民數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)電子建檔率（%）：機(jī)構(gòu)報(bào)送電子建檔率（%）：誤差（%）：機(jī)構(gòu)2：機(jī)構(gòu)核實(shí)電子檔案數(shù)：機(jī)構(gòu)復(fù)核得分：機(jī)構(gòu)報(bào)送電子建檔數(shù)：轄區(qū)常住居民數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)電子建檔率（%）：機(jī)構(gòu)報(bào)送電子建檔率（%）：誤差（%）：縣（區(qū)）縣（區(qū)）校正的建檔人數(shù)：縣（區(qū)）電子建檔率得分：縣（區(qū)）報(bào)送的建檔人數(shù)：縣（區(qū)）常住居明數(shù)：縣（區(qū)）校正電子建檔率（%）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第三十一頁，共五十二頁。??年度內(nèi)已建立的居民健康檔案中，按照年度內(nèi)已建立的居民健康檔案中，按照國(guó)家規(guī)范要求，填寫合格的檔案份國(guó)家規(guī)范要求，填寫合格的檔案份數(shù)??反映健康檔案的質(zhì)量反映健康檔案的質(zhì)量??同時(shí)，核實(shí)健康檔案的真實(shí)性同時(shí)，核實(shí)健康檔案的真實(shí)性考核對(duì)象考核對(duì)象基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指標(biāo)說明指標(biāo)說明城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第三十二頁，共五十二頁。居民健康檔案現(xiàn)場(chǎng)入戶調(diào)查走訪收集的信息健康檔案合格率＝抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100%“填寫合格的健康檔案”是指：①個(gè)人基本信息表填寫完整、正確②健康體檢內(nèi)容及其表單填寫完整、正確③不包括經(jīng)核查不真實(shí)的檔案城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第三十三頁，共五十二頁。2015年新建18歲以上居民健康檔案現(xiàn)場(chǎng)入戶調(diào)查走訪收集的信息（真實(shí)性核查5份）一、居民健康檔案（真實(shí)性）現(xiàn)場(chǎng)核查表說明：被考核的樣本機(jī)構(gòu)共隨機(jī)抽查5名已經(jīng)建立居民健康檔案的人員，獲得樣本點(diǎn)已建立居民健康檔案的人員名單或建檔登記記錄，從中抽取居民，核查真實(shí)性。優(yōu)先抽取2015年新建居民健康檔案人員，若樣本量不夠，抽取2014度建檔的人員。被訪談?wù)吆藢?shí)姓名后，依據(jù)底冊(cè)填寫檔案編號(hào)，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實(shí)記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，將各題回答結(jié)果的選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。返回被考核機(jī)構(gòu)后，調(diào)閱訪談人員的檔案，根據(jù)2015年檔案記錄和核查表訪談?dòng)涗涍M(jìn)行比對(duì)，核查檔案真實(shí)性，填寫完整核查表。2組配合完成城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第三十四頁，共五十二頁。35問卷序號(hào)

回答2居民健康檔案真實(shí)性

2.1回答問題者與核查對(duì)象的關(guān)系：①本人②家屬

2.2您在建檔時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為你做了體檢或者有醫(yī)生到家里體檢過嗎？①體檢過②沒有體檢（跳轉(zhuǎn)到2.4）③記不清（失訪，結(jié)束問卷）

2.3體檢內(nèi)容:是否查體（檢查血壓、心、肺）①是②未測(cè)血壓③未聽診心肺④沒有查體（沒有測(cè)血壓和聽診心肺）

2.4生活方式：是否吸煙？①?gòu)牟晃鼰煝谝呀錈煝畚鼰?/p>

2.5建檔時(shí)存在是主要健康問題：①無②有，高血壓③有，糖尿?、苡校I臟疾?、萦校X血管疾?。ㄈ缒X卒中）⑥有，心臟疾?。ㄈ缧墓?、心絞痛、冠心?。哂?，血管疾?。ㄈ鐒?dòng)脈硬化）⑧有，眼部疾?。ㄈ绨變?nèi)障⑨有，神經(jīng)系統(tǒng)疾病

2.6這些體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？①是②不是（收費(fèi)金額及原因：）③不清楚

2.7您從什么渠道得知這些服務(wù)的？（可多選）①報(bào)紙、電視、廣播②基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)宣傳欄、宣傳單③社區(qū)宣傳欄④健康宣傳活動(dòng)⑤醫(yī)務(wù)人員入戶宣傳⑥互聯(lián)網(wǎng)等其他途徑⑦其他（請(qǐng)注明：）

現(xiàn)場(chǎng)問詢填寫第三十五頁，共五十二頁。363核查結(jié)果

3.1與健康檔案記錄的核對(duì)情況①相符（跳轉(zhuǎn)到3.3）②存在不相符的情況

3.2與健康檔案中體檢記錄不符的內(nèi)容（可多選，其中1項(xiàng)不符，視為不真實(shí)1項(xiàng)不符，視為不真實(shí)）①未體檢，有體檢記錄②未查體（血壓、心、肺），有查體記錄③吸煙情況與記錄不符④現(xiàn)存主要健康問題與記錄不符

3.3訪談基礎(chǔ)情況①不失訪②失訪③失訪，電話錯(cuò)號(hào)

3.4真實(shí)性核查①真實(shí)②不真實(shí)

考核人（簽字）：

考核時(shí)間：

年

月

日被考核單位負(fù)責(zé)人（簽字）：

回機(jī)構(gòu)核對(duì)第三十六頁，共五十二頁。37健康檔案合格率抽樣方法：※了解該機(jī)構(gòu)電子健康檔案的總數(shù)?！捎玫乳g隔抽樣方法。根據(jù)在該機(jī)構(gòu)擬檢查的檔案總數(shù)，在符合抽樣要求的檔案中進(jìn)行等間隔抽樣。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核如：該機(jī)構(gòu)2015年建立的居民健康檔案共100份，擬抽查10份居民健康檔案，則抽樣間隔10份。從第1-10份中隨機(jī)抽取一個(gè)編碼的樣本，如1號(hào)，下一個(gè)就是11號(hào)、21號(hào)核查※抽樣的檔案應(yīng)盡量平均分布在各樣本機(jī)構(gòu)中第三十七頁，共五十二頁。38居民健康檔案（規(guī)范性）核查表

2居民健康檔案規(guī)范性

2.1居民“個(gè)人基本信息表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的有：（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在2項(xiàng)及以上為不合格）①性別②出生日期③聯(lián)系電話④電話錯(cuò)號(hào)或不存在（視為空項(xiàng)）⑤血型⑥藥物過敏史⑦既往史⑧家族史

⑨殘疾情況

2.2居民“健康體檢表”填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的有:（可多選，空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)在3項(xiàng)及以上為不合格）①體檢日期②癥狀③一般狀況④生活方式⑤臟器功能⑥查體（心、肺）⑦現(xiàn)存主要健康問題

⑧主要用藥情況（無健康問題，可空項(xiàng)）⑨健康評(píng)價(jià)

⑩健康指導(dǎo)

⑾危險(xiǎn)因素控制（無明確危險(xiǎn)因素，可空項(xiàng)）

2.3是否合格①合格②不合格個(gè)人基本信息表和健康體檢表記錄是否完整、正確,大項(xiàng)中所含小項(xiàng)出現(xiàn)空、漏、錯(cuò)均判斷為該大項(xiàng)不合格第三十八頁，共五十二頁。39基本公共衛(wèi)生服務(wù)檔案質(zhì)量核查記錄表序號(hào)考核單位名稱抽查檔案總數(shù)合格檔案數(shù)不合格檔案數(shù)備注考核單位負(fù)責(zé)人1Xx中心10732Xx衛(wèi)生院10823總計(jì)20155考核時(shí)間：年月日—年月日考核人：考核縣（區(qū)）：考核指標(biāo)：檔案合格率

抽查檔案名稱：居民健康檔案第三十九頁，共五十二頁。40三級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)資料來源評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核對(duì)象考核記錄分項(xiàng)分考核得分3.1.2健康檔案合格率（40分）1、居民健康檔案建檔記錄2、每縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽查20份2015年建立的居民健康檔案，不足20份全部抽取，剩余份數(shù)隨機(jī)抽取2014年檔案補(bǔ)足。根據(jù)檔案記錄，考核檔案填寫是否符合國(guó)家規(guī)范要求；3、抽查10份不失訪檔案，通過面對(duì)面訪談，核對(duì)抽查檔案的真實(shí)性，不真實(shí)檔案按比例扣分；4、縣（市、區(qū)）提供的2015年度項(xiàng)目考核后的全縣、各基層機(jī)構(gòu)的健康檔案合格率。1、現(xiàn)場(chǎng)考核：30分，得分=抽查的健康檔案合格率/90%×30分-（不真實(shí)檔案數(shù)×10分）；①抽查的健康檔案合格率≥90%，得滿分②不真實(shí)檔案數(shù)≥3，現(xiàn)場(chǎng)考核不得分。2、復(fù)核得分：10分；得分=10分×（5%/誤差）；誤差=縣級(jí)對(duì)基層機(jī)構(gòu)考核檔案合格率-現(xiàn)場(chǎng)考核檔案合格率；=10分×（5%/誤差）；誤差≤5%或縣級(jí)對(duì)基層自查考核結(jié)果小于現(xiàn)場(chǎng)考核結(jié)果的，復(fù)核情況得滿分。機(jī)構(gòu)1：抽查檔案數(shù)：機(jī)構(gòu)復(fù)核得分：

合格檔案數(shù)：不失訪檔案數(shù)：真實(shí)檔案數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)抽查健康檔案合格率%）：機(jī)構(gòu)報(bào)送健康檔案合格率%）誤差（%）：機(jī)構(gòu)2：抽查檔案數(shù)：機(jī)構(gòu)復(fù)核得分：合格檔案數(shù)：不失訪檔案數(shù)：真實(shí)檔案數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)抽查健康檔案合格率（%）機(jī)構(gòu)報(bào)送健康檔案合格率%）：誤差（%）：縣（市、區(qū)）：抽查檔案總數(shù)：縣（市、區(qū)）合格率得分：合格檔案總數(shù)：不失訪檔案總數(shù)：真實(shí)檔案總數(shù)：現(xiàn)場(chǎng)抽查健康檔案合格率（%)第四十頁，共五十二頁。??對(duì)轄區(qū)內(nèi)的已建檔人群，按照省基本公對(duì)轄區(qū)內(nèi)的已建檔人群，共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，及時(shí)更新健康檔案信共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，及時(shí)更新健康檔案信息，推動(dòng)檔案使用的情況息，推動(dòng)檔案使用的情況??重點(diǎn)考核基本公共衛(wèi)生服務(wù)各類重點(diǎn)人群重點(diǎn)考核基本公共衛(wèi)生服務(wù)各類重點(diǎn)人群健康檔案的管理、維護(hù)和更新健康檔案的管理、維護(hù)和更新考核對(duì)象考核對(duì)象基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指標(biāo)說明指標(biāo)說明城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第四十一頁，共五十二頁?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他相關(guān)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)居民健康檔案基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療記錄城鄉(xiāng)居民健康檔案管理績(jī)效考核第四十二頁，共五十二頁。4343說明：

1.隨機(jī)抽取2015年以前建立的居民健康管理檔案，每縣（市、區(qū)）至少核查一般人群健康檔案20份，重點(diǎn)人群健康管理檔案20份。原則上每個(gè)基層機(jī)構(gòu)抽查10份一般人群、10份重點(diǎn)人群健康管理檔案。根據(jù)2015年的記錄核查檔案是否有按照2013年版省規(guī)范要求的動(dòng)態(tài)記錄。2.將各題回答結(jié)果填在“回答”欄中。居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用情況核查表問卷序號(hào)

回答1基礎(chǔ)資料

1.1檔案編號(hào)

—1.2檔案類型

①紙質(zhì)檔案

②電子檔案—1.3檔案種類：①一般人群②老年人③高血壓患者④糖尿病患者⑤孕產(chǎn)婦⑥兒童

2居民健康檔案使用情況

2.12015年是否有動(dòng)態(tài)記錄①有

②沒有(結(jié)束問卷)

2.2動(dòng)態(tài)記錄種類(可多選)①健康體檢記錄（建檔記錄除外）②隨訪記錄③健康教育記錄④就醫(yī)診療記錄⑤其他（需說明）：

考核人（簽字）：

考核時(shí)間：

考核單位負(fù)責(zé)人:

第四十三頁，共五十二頁。4444三級(jí)指標(biāo)數(shù)據(jù)資料來源評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)考核對(duì)象考核記錄備注縣（市、區(qū)）考核得分4.1.1抽查的健康檔案動(dòng)態(tài)使用率（20分）

考核的每縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽查40份健康檔案，抽查的檔案中包括20份一般人群的健康管理檔案，20份重點(diǎn)人群的健康管理檔案。根據(jù)檔案記錄，核查其2015年健康檔案動(dòng)態(tài)使用情況，包括診療、健康教育、體檢（建檔時(shí)健康體檢除外）、隨訪。滿分20分。得分=抽查的健康檔案動(dòng)態(tài)使用率/50%×20分；

機(jī)構(gòu)1:抽查重點(diǎn)人群檔案數(shù)：

其中有動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)：抽查一般人群檔案數(shù)：其中有動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)：機(jī)構(gòu)2：抽查重點(diǎn)人群檔案數(shù)：

其中有動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)：抽查一般人群檔案數(shù):其中有動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)：縣（市、區(qū)）：抽查重點(diǎn)人群檔案數(shù)：

其中有動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)：抽查一般人群檔案數(shù)：其中有動(dòng)態(tài)記錄檔案數(shù)：抽查檔案總數(shù)：有動(dòng)態(tài)記錄檔案總