第18章-顱腦損傷

第18章-顱腦損傷第一頁，共83頁。本章重點GCS昏迷分級顱底骨折的臨床表現(xiàn)及處理原發(fā)性腦損傷的臨床表現(xiàn)外傷性顱內(nèi)血腫的類型、臨床表現(xiàn)中間清醒期的臨床意義5/5/20232第二頁，共83頁。第一節(jié)概述5/5/20233第三頁，共83頁。概述顱腦損傷是由外界暴力作用于頭部而引起，在平時和戰(zhàn)時都十分常見，發(fā)生率僅次于四肢居第二位由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高。據(jù)報道，輕、中、重型顱腦損傷患者的死亡率分別為0%、7%和58%，而致殘率分別為10%、66%和100%。5/5/20234第四頁，共83頁。一、病因車禍是最常見的顱腦損傷原因，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍5/5/20235第五頁，共83頁。二、分類顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在。稱為多處傷。5/5/20236第六頁，共83頁。分類顱腦損傷headinjury頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱底骨折原發(fā)性:腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性:硬腦膜外、下血腫，腦內(nèi)血腫頭皮損傷顱骨損傷腦損傷

5/5/20237第七頁，共83頁。三、受傷機制直接暴力加速性損傷減速性損傷擠壓性損傷間接暴力揮鞭樣損傷顱頸連接處損傷(傳遞性)胸部擠壓傷5/5/20238第八頁，共83頁。加速性損傷5/5/20239第九頁，共83頁。粗箭頭表示頭部運動的方向，細箭頭表示頭部受到外界物體的抵抗減速性損傷5/5/202310第十頁，共83頁。擠壓性損傷兩個不同方向的外力同時作用于頭部，使顱骨變形致傷。5/5/202311第十一頁，共83頁。揮鞭性損傷

當外力作用于軀干某部使之急驟加速運動而頭部尚處于相對靜止狀態(tài)。如甩鞭樣動作發(fā)生腦損傷。這種損傷常發(fā)生在顱頸交界處。5/5/202312第十二頁，共83頁。胸內(nèi)壓增加所致的腦損傷因胸部受到猛烈的擠壓時，驟然升高的胸內(nèi)壓沿頸靜脈傳遞到腦部致傷。5/5/202313第十三頁，共83頁。開放性腦損傷

分火器傷與非火器傷兩類。火器傷道形狀分類：2.盲管傷5/5/202314第十四頁，共83頁。第二節(jié)頭皮損傷

(scalpinjury)血腫裂傷撕脫傷5/5/202315第十五頁，共83頁。頭皮解剖示意圖血管多且被結(jié)締組織包繞固定，如斷裂不易回縮，故出血多。又叫腱膜下層，疏松，出血與感染易擴散5/5/202316第十六頁，共83頁。一、頭皮血腫

(scalphematoma)◆頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的層次可分為:皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫5/5/202317第十七頁，共83頁。㈠、類型及臨床特點皮下血腫：血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫：血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫：血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折5/5/202318第十八頁，共83頁。5/5/202319第十九頁，共83頁。㈡、頭皮血腫的處理小的血腫不需特殊處理較大的血腫早期可冷敷。后期(48h)可穿刺抽血，加壓包扎兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時，抗休克頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿5/5/202320第二十頁，共83頁。二、頭皮裂傷

(scalplaceration)頭皮裂傷多由銳器傷所致，由于頭皮血供豐富，出血較多，按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷5/5/202321第二十一頁，共83頁。頭皮裂傷的處理盡快止血，加壓包扎傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時內(nèi)，必要時可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣抗感染注射TAT5/5/202322第二十二頁，共83頁。5/5/202323第二十三頁，共83頁。5/5/202324第二十四頁，共83頁。三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion)頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷5/5/202325第二十五頁，共83頁。5/5/202326第二十六頁，共83頁。處理原則盡快覆蓋創(chuàng)面、抗休克、抗感染手術(shù)方法：頭皮瓣復位再植清創(chuàng)后自體植皮晚期創(chuàng)面植皮5/5/202327第二十七頁，共83頁。第三節(jié)顱骨損傷

(skullinjury)

顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷5/5/202328第二十八頁，共83頁。一、分類顱骨骨折按部位分為顱蓋骨折與顱底骨折按形態(tài)分線型骨折與凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分為開放性與閉合性骨折5/5/202329第二十九頁，共83頁。二、顱蓋凹陷性骨折的

手術(shù)指征合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，導致顱內(nèi)壓增高。骨折深度超過1cm者(兒童0.5cm)因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙者。位于大靜脈竇處的骨折，手術(shù)應謹慎并作好大出血的準備。開放性骨折5/5/202330第三十頁，共83頁。5/5/202331第三十一頁，共83頁。三、線型骨折顱蓋線型骨折發(fā)生率較高，一般不需特殊處理。顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底，根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折5/5/202332第三十二頁，共83頁。㈠、顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)累及眶頂及篩骨⒈局部軟組織瘀血（“熊貓眼”征）⒉腦脊夜鼻漏（顱底腦膜、骨膜均破裂-額竇或篩竇）⒊顱神經(jīng)損傷（嗅神經(jīng)、視神經(jīng)）5/5/202333第三十三頁，共83頁。㈡、顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)若累及蝶骨，可有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）若累及顳骨巖部，腦脊液耳漏顱神經(jīng)損傷（Ⅲ-Ⅷ）頸內(nèi)動脈海綿竇漏5/5/202334第三十四頁，共83頁。㈢、顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

顳骨巖部骨折，傷后2~3日出現(xiàn)乳突部皮下瘀斑(Battle征)枕骨大孔骨折可出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷5/5/202335第三十五頁，共83頁。顱底骨折的診斷及定位主要依靠上述臨床表現(xiàn)來確診X片及頭顱CT可協(xié)助診斷顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷及腦脊液漏5/5/202336第三十六頁，共83頁。腦脊液漏的處理顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷：①使用T.A.T；②使用抗菌素預防感染；③不可堵塞、沖洗；④不做腰穿、頭部抬高30度、偏向患側(cè)；⑤避免咳嗽多數(shù)在1-2周內(nèi)可自行愈合，少數(shù)超過1月者可行硬腦膜修補術(shù)5/5/202337第三十七頁，共83頁。第四節(jié)腦損傷(braininjury)一、概述5/5/202338第三十八頁，共83頁。㈠、幾個概念原發(fā)性腦損傷-繼發(fā)性腦損傷開放性腦損傷-閉合性腦損傷沖擊傷-對沖傷5/5/202339第三十九頁，共83頁。㈡、原發(fā)性腦損傷

(primarybraininjury)原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的損傷，主要有：腦震蕩腦挫裂傷彌散性軸索損傷原發(fā)性腦干損傷5/5/202340第四十頁，共83頁。㈢、繼發(fā)性腦損傷

(secondarybraininjury)繼發(fā)性腦損傷是指受傷一定時間后在原發(fā)傷的基礎上出現(xiàn)的腦受損病變，主要有：腦水腫顱內(nèi)血腫5/5/202341第四十一頁，共83頁。㈣、腦損傷的機制接觸損傷：多為沖擊傷，損傷部位多為暴力著力點處。慣性力：對沖傷，腦損傷的部位多位于暴力著力點的對側(cè)。5/5/202342第四十二頁，共83頁。二、腦震蕩

(cerebralconcussion)傷后一過性腦功能障礙短暫意現(xiàn)障礙，不超過半小時可出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀逆行性遺忘神經(jīng)系統(tǒng)檢察無陽性體征腦脊液無紅細胞CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)5/5/202343第四十三頁，共83頁。三、腦挫裂傷

(cerebralcontusionandlaceration)主要發(fā)生于大腦皮層的損傷，可單發(fā)，或多發(fā)，好發(fā)額顳部病理：肉眼下如點狀出血或紫紅色片，常伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血或繼發(fā)性血腫是外傷性顱內(nèi)血腫（硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫）及腦水腫的主要原因繼發(fā)性血腫及腦水腫更有意義5/5/202344第四十四頁，共83頁。臨床表現(xiàn)及診斷腦挫裂傷的表現(xiàn)主要是顱內(nèi)壓增高癥狀、腦疝、意識改變、局灶癥狀與體征。CT檢查是主要診斷手段，可了解是否有腦挫裂傷，具體部位，范圍、血腫及周圍水腫情況5/5/202345第四十五頁，共83頁。腦挫裂傷的后期并發(fā)癥外傷性癲癇外傷性腦積水外傷性腦軟化灶、腦萎縮5/5/202346第四十六頁，共83頁。四、彌散性軸索損傷

(diffuseaxonalinjury)由于外力作用使腦扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切力或牽引作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，病變分布于大腦半球、胼胝體、小腦和腦干。顯微鏡下所見為軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。5/5/202347第四十七頁，共83頁。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)長時間昏迷，可與腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫合并存在，CT掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、三腦室周圍多個點狀小片狀出血。MRI能提高小出血灶的檢查率5/5/202348第四十八頁，共83頁。五、原發(fā)性腦干損傷

(primarybrainsteminjury)原發(fā)性腦干損傷常與彌散性腦損傷并存主要表現(xiàn)傷后立即昏迷，程度深，時間長，瞳孔不等大，大小多變出現(xiàn)病理反射，肌張力增高，錐體束征及去大腦強直。原發(fā)性腦干損傷與彌散性腦損傷難區(qū)別5/5/202349第四十九頁，共83頁。第六節(jié)顱內(nèi)血腫

(intracranialhematoma)5/5/202350第五十頁，共83頁。一、概述外傷性顱內(nèi)血腫是一種嚴重的繼發(fā)性損傷常與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生,也可能沒有明顯的原發(fā)性損傷下發(fā)生嚴重的可引起腦疝，危及患者生命早期及時處理，可在很大程度上改善預后5/5/202351第五十一頁，共83頁。二、分類按血腫的來源及部位可分為：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫按時間可分為：急性型（72小時內(nèi)）；亞急性型（3日-3周）；慢性型（3周以上）5/5/202352第五十二頁，共83頁。

硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜5/5/202353第五十三頁，共83頁。三、急、慢性硬膜下血腫的臨床特點

臨床特點急性硬膜外血腫急性硬膜下血腫血腫部位多在著力點同側(cè)，沖擊傷多在著力點對側(cè)，對沖傷出血來源腦膜中動、靜脈；腦挫裂傷病灶出血板障出血、靜脈竇出血橋靜脈撕斷腦挫裂傷輕重顱骨骨折絕大多數(shù)少數(shù)意識改變較輕,多有中間清醒期重蛛網(wǎng)膜下較少，較輕范圍較廣腔出血頭顱CT棱形高密度影新月形高密度影5/5/202354第五十四頁，共83頁。5/5/202355第五十五頁，共83頁。中間清醒期傷后昏迷----清醒或意識好轉(zhuǎn)----再昏迷短：2~3小時，一般6~8小時反應原發(fā)性腦損傷的輕重和出血的速度5/5/202356第五十六頁，共83頁。慢性硬膜下血腫

(chronicsubduralhematoma)好發(fā)50歲以上老人僅有輕微外傷史或沒有外傷史出血常與腦萎縮及橋靜脈撕裂有關病程進展緩慢，常誤診為其它腦血管疾病頭顱CT是主要診斷方法及時作血腫引流，預后較好5/5/202357第五十七頁，共83頁。四、顱腦損傷的處理顱腦損傷的發(fā)生率、致殘率、死亡率都很高，影響治療效果及患者預后的主要因素有：損傷程度治療方案是否及時5/5/202358第五十八頁，共83頁。㈠、腦損傷的分級⒈按傷情輕重分級：輕型（Ⅰ級）主要指單純腦震蕩中型（Ⅱ級）輕型腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫重型（Ⅲ級）廣泛腦挫裂傷、腦干挫傷、顱內(nèi)血腫5/5/202359第五十九頁，共83頁。2、意識障礙分級意識清楚：回答無誤意識模糊(昏睡)：回答有誤淺昏迷：對語言無反應，對疼痛刺激主動而有目的回避昏迷：被動而無目的回避深昏迷：5/5/202360第六十頁，共83頁。3、格拉斯哥昏迷分級

(GCS計分)

睜眼反應評分言語反應評分運動反應評分正常睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定位動作5刺痛睜眼2含混不清3肢體回縮4無反應1唯有聲嘆2肢體屈曲3

無反應1肢體過伸2

無反應15/5/202361第六十一頁，共83頁。格拉斯哥昏迷分級輕型：13-15分中型：8-12分重型：3-7分哪一種分級，均必須與腦挫傷的病理變化、臨床觀察及CT檢查等相聯(lián)系，以便動態(tài)觀察5/5/202362第六十二頁，共83頁。㈡、顱腦損傷患者的

現(xiàn)場急救保持呼吸道通暢、防止窒息心肺復蘇初步止血、包扎傷口是否合并傷通知急救中心5/5/202363第六十三頁，共83頁。㈢、急診室處理重點、簡明詢問病史重點體格檢查和必要輔助檢查，初步止血、盡快作出正確診斷對于昏迷、腦疝的危重患者快速作出下列處理：①保持呼吸道通暢，必要氣管插管；②建立輸液通道，快速輸入脫水劑；③護送患者作CT檢查；④通知神經(jīng)外科及相關科室會診，并作好術(shù)前準備5/5/202364第六十四頁，共83頁。㈣、病情觀察

動態(tài)的病情觀察非常重要，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時調(diào)整治療方案是取得好的治療效果的前提。重要的觀察指標有：意識：意識清楚、意識模糊、昏迷（淺、中、重）瞳孔生命體征變化神經(jīng)系統(tǒng)體征5/5/202365第六十五頁，共83頁。㈤、特殊監(jiān)測CT檢查：復查CT的指征:病情進行性加重臨床癥狀與CT表現(xiàn)不相符病情一度好轉(zhuǎn)而再度惡化了解治療效果（如血腫吸收情況）5/5/202366第六十六頁，共83頁。㈥、顱內(nèi)壓監(jiān)測和控制

顱內(nèi)壓監(jiān)測首先由guilaume和janny在1951年開始使用，1960年由lundberg系統(tǒng)地應用于顱腦損傷患者。從70年代，顱內(nèi)壓監(jiān)測己經(jīng)得到了明顯重視，有關的監(jiān)測技術(shù)得到極大的提高，目前在美國幾乎全部重要的神經(jīng)外科創(chuàng)傷中心對于嚴重顱腦損傷患者都采用了顱內(nèi)壓監(jiān)測。在國內(nèi)大醫(yī)院也得到廣泛的應用5/5/202367第六十七頁，共83頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測方法側(cè)腦室:腦室引流管，內(nèi)鏡腦實質(zhì):纖維光鏡，壓力表硬膜