第26章治療充血性心力衰竭藥物2010.10.31

第26章治療充血性心力衰竭藥物2010.10.31第一頁，共37頁。概述定義:充血性心力衰竭（CHF）指在靜脈回流正常情況下，由于原發(fā)心臟損傷引起心排血量相對或絕對減少，不能滿足全身組織器官代謝需要綜合征。特征:

組織血液灌流不足，體循環(huán)和肺循環(huán)淤血。表現(xiàn):

疲勞、呼吸短促、外周水腫或肺水腫。危害:

病因廣、發(fā)病率高、預(yù)后差，是各種病因所致心臟病終末階段。CHF過程中，心臟長期處于代償狀態(tài)，最終形成代償過甚，心功能處于衰竭狀態(tài)（見圖）。第二頁，共37頁。第一節(jié)CHF病理生理

心肌功能變化(縮舒功能及血流動力學障礙見圖)心肌結(jié)構(gòu)變化(細胞凋亡壞死

ECM↑纖維化心肌肥厚心室重構(gòu))

神經(jīng)-內(nèi)分泌變化(見圖)心肌AD-R信號轉(zhuǎn)導(dǎo)變化

(見圖)第三頁，共37頁。強心擴血管β受體阻斷藥抗RAAS藥利尿第四頁，共37頁。二、治療CHF藥物分類RAASI利尿藥-R阻斷藥強心苷類藥擴血管藥非苷類正性肌力藥物鈣通道拮抗藥第五頁，共37頁。第二節(jié)RAAS抑制藥一、ACEI卡托、依那西拉、貝那培哚、雷米福辛普利二、AT1Ｒ拮抗藥氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦三、抗醛固酮藥

螺內(nèi)酯分類第六頁，共37頁。抑制ACE抑制心肌血管重構(gòu)改善血流動力學交感活性↓副交感↑

ACEIBKNOPGI2擴血管,負荷↓AngⅡ醛固酮消除或緩解CHF

與利尿藥、地高辛合用第七頁，共37頁。iDAGPLCAdrAⅡ ET

PKCα1AT1ETGqPIP2PKC促生長激活原癌基因c-fos,c-myc肌漿網(wǎng)Ca2+↓IP３圖：心肌PLC的信號系統(tǒng)第八頁，共37頁。AngⅠ糜酶途徑﹥60%AngⅡACE途徑﹤30%AT1-R促生長，心肌肥厚血管重構(gòu)AT1-RＩACEＩ氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦二、AT1Ｒ拮抗藥第九頁，共37頁。三、抗醛固酮藥抗醛固酮抑制生長心肌肥厚血管重構(gòu)保鉀排鈉促NE攝取緩解冠脈心律失?！?/p>

CHF發(fā)病率和死亡率↓單用效差合用ACEI

螺內(nèi)酯第十頁，共37頁。第三節(jié)利尿藥

CHF伴V充血和外周水腫

排鈉利尿

心臟前、后負荷↓注意：

不良反應(yīng)用小劑量必要時用聯(lián)用（小量）地高辛ACEIＲI輕：中效中：中或強重：iv強效注意：大劑量血容量↓

腎血流↓

CHF惡化第十一頁，共37頁。

抗交感和RAAS長期用：改善心功能和血流動力學抗心律失?？剐募∪毖档筒∷缆屎外?。心功能較穩(wěn)定Ⅱ～Ⅲ級擴張型心肌病伴缺血CHF小量＋強心苷β受體阻斷藥防CA致Ca2+內(nèi)流心肌C壞死;改善心肌重構(gòu)。上調(diào)心R，恢復(fù)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)改善R對CA敏感性。抑制RAAS，減輕心臟前后負荷;HR↓和心MVO↓卡維洛爾阻斷R抗生長抗氧化觀察時間較長(3月)心功能可明顯改善；開始小量用，逐步增量；聯(lián)合用藥利尿+ACEI+地高辛。第四節(jié)受體阻斷藥第十二頁，共37頁。Gi↑GS↓AC↓ATPcAMP↓Ca2+↓心肌收縮↓Ｐ阻礙素GRK密度和數(shù)目↓1R與Gs脫偶聯(lián),減敏

G蛋白偶聯(lián)受體激酶（GRK）活性,減敏

圖CHF心肌AD-R信號轉(zhuǎn)導(dǎo)1R↓2R↑CHFCa2+p

PKA↓第十三頁，共37頁。一、來源和化學結(jié)構(gòu)

苷元甾核強心苷不飽和酯環(huán)糖元二、分類及藥動學

洋地黃毒苷地高辛毛花苷丙(西地蘭）毒毛花苷K（毒K）第五節(jié)強心苷類藥內(nèi)酯環(huán)

糖元強心苷的化構(gòu)

第十四頁，共37頁。表常用強心苷分類及藥動學藥物分類吸收率（％）蛋白結(jié)合率（％）肝腸循環(huán)（％）生物轉(zhuǎn)化（％）腎排泄（％）半衰期（h）洋地黃毒苷

90～100972730～7010120～

168地高辛60～85256.85～1060～9033～36

毛化苷丙毒Ｋ20～405少極少90～100232～55少０10012～19第十五頁，共37頁。強心苷類——藥理作用一、心臟作用

1.正性肌力2.負性頻率3.心肌電生理的影響

4.對心電圖的影響二、對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用三、利尿作用四、對血管的作用第十六頁，共37頁。1.正性肌力作用(positiveisotropicaction

)

加強心肌收縮性特點:

①加快心肌纖維縮短速度

收縮敏捷,舒張期相對↑

（圖26-3）

②

增加CHF心輸出量壓力容積環(huán)左下移（圖26-4）③

CHF耗氧量不變或↓強心苷類——藥理作用第十七頁，共37頁。強心苷正性肌力作用毒毛花苷-G5×10-7ＭTimeTime心肌纖維最大縮短速度，收縮有力而敏捷第十八頁，共37頁。3Na+K+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Na-KATPaseNa-CaExchangeMyofilaments強心苷ContractilityCa2+Ca2+肌漿網(wǎng)Ca2+第十九頁，共37頁。

強心苷+Na+-K+-ATP酶（心肌膜強心苷受體）

Na+-K+交換↓

Na+-Ca2+雙相交換↑

胞內(nèi)Ca2+↑

以鈣釋鈣

心肌收縮力↑

促肌漿網(wǎng)釋放鈣↑抑制第二十頁，共37頁。

2.負性頻率作用CHF:反射性交感↑→HR↑強心苷:CO↑→反射性迷走N↑→HR↓

阿托品:抗迷走N→HR↑、傳導(dǎo)↑

強心苷類——藥理作用第二十一頁，共37頁。

電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦氏纖維心室肌自律性↓↑傳導(dǎo)性↓↓↓ERP↓↓

↓3.對心肌電生理的影響迷走N↑→

K+外流↑→增加最大舒張電位→自律性↓,HR↓迷走N↑→Ca2+內(nèi)流↓→房室傳導(dǎo)↓→控制房顫室率迷走N↑

K+外流↑→

靜息電位加大→

0相除極↑→ERP縮短→房撲轉(zhuǎn)為房顫抑制Na+-K+-ATP酶→細胞失K+→降低舒張電位(上移)→自律性↑ERP縮短室速、室顫第二十二頁，共37頁。二、對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用三、利尿作用四、對血管的作用強心苷類—藥理作用中毒量：CTZ⊕→嘔吐交感中樞⊕→神經(jīng)沖動↑

→快心律失常抑制RAAS→腎素↓→AngII醛固酮↓心功改善→腎血流,濾過率↑

抑制腎小管NKA酶→再吸收Na+↓,排H2O↑強心苷直接縮血管→外阻↑強心苷→交感↓>直接縮血管→阻力↓→CO及灌流量↑→動脈壓不變或略升第二十三頁，共37頁。心收縮力↑CO↑MVO↓心功改善反射性迷走N↑

交感↓負性頻率負性傳導(dǎo)阿托品

心房傳導(dǎo)↑ERP↑腦干付交感↑心對迷走N敏感性↑抑制RAAS神經(jīng)內(nèi)分泌利尿作用直接縮血管，外阻↑交感↓>直接縮血管總外阻↓腎小管NKA↓排Na+

H2O↑腎血流,濾過↑

強心苷抑制NKA治療CHF作用血管作用中毒量：快慢心律失常

交感↑CTZ↑第二十四頁，共37頁。

心律失常CHF療最好：伴有房顫和心室率快較好：伴高心、風心、冠心和瓣膜病較差：伴甲亢、貧血、VitB1↓、肺心、心肌炎無效:伴嚴重二狹及縮窄性心包炎心房纖顫：

抑制房室結(jié)傳導(dǎo)→控制心室率心房撲動：

房撲（ERP↓）→房顫（傳阻）→復(fù)律（停藥）陣發(fā)性室上性心動過速

迷走Ｎ↑，心房興奮性↓,房室結(jié)傳導(dǎo)↓強心苷類——臨床應(yīng)用急性:iV西地蘭毒-K慢性:每日維持量療法mg（0.125~0.375mg)／d,6~7日達穩(wěn)態(tài)有效血濃度，中毒發(fā)生率↓第二十五頁，共37頁。房顫:350～600次/min

快細不協(xié)調(diào)顫動房撲:250～350次/min

強易傳入心室強心苷抑制房室結(jié)傳導(dǎo)

控制心室率強心苷：心房ERP↓,房撲轉(zhuǎn)為房顫停藥后相對延長ERP使異位節(jié)律落入ERP而停止折返→恢復(fù)竇性節(jié)律

強心苷類——臨床應(yīng)用第二十六頁，共37頁。竇性心動過緩房室傳導(dǎo)阻滯

CNS

心臟反應(yīng)（50%）快速型心律失常胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)及防治眩暈、頭痛、失眠疲倦，視覺障礙(中毒先兆，停藥)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉補鉀苯妥英阿托品阿托品地高辛抗體Fab片段iv停藥HR<60次利多卡因鈣拮抗劑室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室速、室顫第二十七頁，共37頁?？岫“返馔馗咝痢鷿舛取嫌脺p量普羅帕酮鈣通道阻滯苯妥英鈉＋地高辛→清除↑濃度↓擬腎上腺素藥＋強心苷→毒性↑排鉀利尿藥＋強心苷→毒性↑補鉀糖皮質(zhì)激素＋強心苷→毒性↑補鉀強心苷類——藥物相互作用第二十八頁，共37頁。強心苷作用、應(yīng)用及機制小結(jié)１正性肌力作用(一強）

１CHF２負性頻率作用（二慢）

２房顫

３負性傳導(dǎo)作用（三難傳）

３房撲４對心肌電生理特性（易激）

４陣發(fā)性室上速５對神經(jīng)、內(nèi)分泌作用

抑制Na+-K+-ATP酶胞內(nèi)高鈣６利尿作用７對血管作用第二十九頁，共37頁。強心苷不良反應(yīng)及防治小結(jié)胃腸道反應(yīng)停藥、補鉀CNS與視覺障礙中毒先兆、停藥指征心臟毒性嚴重地高辛抗體Fab片段

快速性心律失常（室早，室速，室顫）補鉀、苯妥英、利多卡因鈣拮抗劑

竇緩

A-VB

<60次/min停藥指征阿托品第三十頁，共37頁。

第六節(jié)擴血管藥擴張靜脈心臟前負荷↓肺動脈壓和LVEDP↓緩解肺淤血擴張小動脈外周阻力和心臟后負↓CO和動脈供血↑緩解組織缺血

CHF緩解硝酸酯類肼屈嗪硝普鈉哌唑嗪第三十一頁，共37頁。藥物擴血管應(yīng)用缺點硝酸甘油硝酸異