骨骼肌肌張力評定

骨骼肌肌張力評定第1頁/共46頁康復評定學：肌張力評定第2頁/共46頁

肌張力（muscletone）是指人體在安靜休息的情況下，肌肉保持一定緊張狀態(tài)的能力。

必要的肌張力是維持肢體位置，支撐體重所必需的;

是保證肢體運動制控能力，空間位置，進行各種復雜運動所必要的條件。

第3頁/共46頁肌張力包含以下主要內容：

1、肢體的物理慣性，肌肉、結締組織內在的機械彈性，反射性肌肉收縮2、肌肉與神經(jīng)節(jié)段存在反射聯(lián)系第4頁/共46頁第一節(jié)概述

一、肌張力的常見表現(xiàn)二、常見的肌張力異常

第5頁/共46頁一、肌張力的常見表現(xiàn)（一）肌張力分類

1．正常肌張力分類靜止性肌張力姿勢性肌張力運動性肌張力

2．異常肌張力分類肌張力減低（遲緩）肌張力增高（痙攣）肌張力障礙：肌張力損害（齒輪樣，鉛管樣強直）第6頁/共46頁（二）正常肌張力的特征1．關節(jié)近端的肌肉可以進行有效的同步運動。2．具有完全抵抗肢體重力和外來阻力的運動能力。3．將肢體被動地置于空間某一位置時，具有保持該姿勢不變的能力。4．能夠維持原動肌和拮抗肌之間的平衡。5．具有隨意使肢體由固定到運動和在運動過程中轉換為固定姿勢的能力。6．需要時，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運動或某一肌肉單獨運動的能力。7．被動運動時，具有一定的彈性和輕度的抵抗感。第7頁/共46頁（三）影響肌張力的因素

1．體位的影響2．精神因素的影響3．并發(fā)癥的影響4．神經(jīng)狀態(tài)的影響5．局部壓力改變的影響6．疾病的影響7．藥物的影響8．外界環(huán)境的影響9．主觀因素的影響第8頁/共46頁二、常見的肌張力異常一、痙攣：肌張力增高，牽張反射的高興奮性，緊張性牽張反射增強，伴腱反射異常為特征。二、常見原因：上運動神經(jīng)元損傷所致三、特征：牽張反射異常，腱反射異常，骨骼肌肌群失衡，協(xié)同運動功能障礙。表現(xiàn)：肌張力增高，腱反射亢進，陣攣，被動運動阻力增加，運動協(xié)調能力下降。四、痙攣的特殊反應：1、巴彬斯基反射陽性2、折刀樣反射3、陣攣4、去大腦強直和去皮層強直5、痙攣與肌張力過強第9頁/共46頁二、常見的肌張力異常二、僵硬1、定義：主動肌與拮抗肌張力同時增加，各個方向的關節(jié)活動阻力均增加的現(xiàn)象。2、原因：錐體外系的病變，如Parkinson3、表現(xiàn)：齒輪樣強直，鉛管樣強直4、特征：（1）任何方向的關節(jié)被動運動，整個關節(jié)的活動范圍阻力增加；（2）相對持續(xù)，不依賴牽張刺激的速度；（3）齒輪樣僵硬的特征是在僵硬的基礎上存在震顫；（4）鉛管樣強直的特征是持續(xù)性的僵硬；（5）僵硬和痙攣可在某一肌群同時存在第10頁/共46頁二、常見的肌張力異常三、肌張力障礙1、定義：以張力損害，持續(xù)同時伴有扭曲的不自主運動為特征的肌肉運動功能亢進性障礙。2、原因：中樞系統(tǒng)病變；遺傳因素；神經(jīng)退行性變，代謝性疾病3、特征：（1）肌肉的收縮可快可慢，變現(xiàn)為重復，扭曲;(2)肌張力以不可預料的形式由低到高變動：張力性姿勢障礙，為持續(xù)性扭曲，可以持續(xù)數(shù)分鐘或更久。第11頁/共46頁二、常見的肌張力異常四、肌張力馳緩1、定義：肌張力降低或缺乏，被動運動時阻力降低或者消失，牽張反射減弱，肢體處于關節(jié)頻繁的過度伸展而易于移位。2、原因：小腦或錐體束上運動神經(jīng)元損害；外周神經(jīng)系統(tǒng)的下運動神經(jīng)元損害；原發(fā)性肌病3、特征：肌張力降低，關節(jié)活動范圍加大，腱反射消失。第12頁/共46頁第二節(jié)肌張力的臨床評定包括以下內容：一、肌張力的檢查方法二、臨床分級三、反射檢查四、被動運動評定五、主動運動評定六、功能評定七、痙攣步態(tài)的評定第13頁/共46頁一、肌張力的檢查方法（一）肌張力降低1、檢查者拉伸患者肌群幾乎感受不到阻力；2、患者不能自己抬起肢體，或當肢體運動時感到柔軟，沉重感3、肢體下落時，肢體沿重力方向下落，無法保持原有姿勢4、肌張力顯著降低時，肌肉松弛軟弱第14頁/共46頁一、肌張力的檢查方法（二）肌張力增高1、肌腹豐滿，硬度增高2、肢體在放松狀態(tài)下，檢查者以不同的速度對患者做被動運動時，感覺有明顯阻力，甚至無法運動3、檢查者松手時，肢體被拉向肌張力增高一側4、長時間的肌張力增高可以引起局部肌肉的攣縮，影響肢體運動5、痙攣肢體的腱反射亢進第15頁/共46頁一、肌張力的檢查方法（三）影響肌張力異常臨床檢查的因素1、體位與肢體位置2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)3、心理因素4、患者對運動的主觀作用5、藥物6、患者的整體健康水平7、環(huán)境溫度8、其它第16頁/共46頁二、臨床分級（一）肌張力減低1、標準：輕度：肌張力下降，肌力下降，將肢體置于下垂位置并放手時，肢體只能保持短暫的抗重力，旋即下落，仍存在一些功能活動中到重度：肌張力顯著降低或者消失，徒手肌力評定0到1級；將肢體置于下垂位置并放手時，肢體旋即下落，不能進行任何功能活動（二）肌痙攣（三）神經(jīng)科分級：0級，肌張力降低；1級，肌張力正常；2級，稍高；3級，肌張力高，肢體活動受限；4級肌肉僵硬，被動活動困難或不能。第17頁/共46頁三、反射檢查常采取的反射檢查1．肱二頭肌反射2．肱三頭肌反射3.橈骨膜反射4．膝反射5．踝反射（跟腱反射）第18頁/共46頁四、被動運動評定（一）評分標準１、神經(jīng)科分級方法２、其它的等級評分法。（二）注意事項1．要求患者盡量放松，由評定者支持和移動肢體。2．所有的運動均應予以評定，且特別要注意在初始視診時被確定為有問題的部位。3．評定者應保持固定形式和持續(xù)的徒手接觸，并以恒定的速度移動患者肢體。4．若欲與攣縮鑒別，可加用拮抗肌的肌電圖檢查。5．在評定過程中，評定者應熟悉正常反應的范圍，以便建立估價異常反應的恰當參考。6．在局部或單側功能障礙（如偏癱）時，注意不宜將非受累側作為“正?！敝w進行比較。第19頁/共46頁五、主動運動評定通過主動運動評定可進一步鑒別肌張力異常的情況。例如伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示拮抗肌痙攣或協(xié)同收縮；不伴隨拮抗肌收縮的緩慢運動可能預示原動肌力弱。自主肌力的評定方法可采用常用的徒手肌力評定方法。第20頁/共46頁六、功能評定功能評定可以對痙攣或肌張力異常是否干擾坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活動能力進行評定。具體可以包括是否有床上活動、轉移、行走和生活自理能力的損害及其程度等。第21頁/共46頁七、痙攣步態(tài)的評定痙攣步態(tài)是一種牽張反射增高的狀態(tài)，并迅速發(fā)展為對運動的抵抗。反映皮質脊髓束或上運動神經(jīng)元的損害。脊髓與大腦損害所致痙攣就其臨床特點略有不同。痛性肌肉痙攣多見于脊髓損害，有步行能力的脊髓損傷患者，雙下肢僵直呈輕度環(huán)行步態(tài)或雙下肢交叉上下輕度跳躍步態(tài)。第22頁/共46頁

痙攣（spasticity）是指在上運動神經(jīng)元損傷后，由于腦干和脊髓反射亢進而使局部對被動運動的阻力增大的一種狀態(tài)。痙攣的評定，現(xiàn)在大多采用Ashworth痙攣量表（Ashworthscaleforspasticity，ASS）或改良Ashworth痙攣量表（modifiedAshworthscale，MAS）。第三節(jié)痙攣第23頁/共46頁本節(jié)主要內容包括：一、痙攣發(fā)生的病理生理機制二、痙攣的臨床意義三、痙攣的評定量表四、痙攣評定量表應用的注意事項第24頁/共46頁一、痙攣發(fā)生的病理生理機制（一）反射介導機制（二）非反射介導的機制（三）痙攣的神經(jīng)遞質變化第25頁/共46頁二、痙攣的臨床意義（一）痙攣的益處

1．借助伸肌痙攣等幫助患者站立和行走。

2．活動過強的牽張反射可促進等長和離心自主收縮的肌力，但向心收縮力弱。

3．可相對保持肌容積。

4．在無承重和廢用的情況下，可因此而預防骨質疏松。

5．降低麻痹性肢體的依賴性水腫。

6．充當靜脈肌肉泵，降低發(fā)生深靜脈血栓的危險性。第26頁/共46頁（二）痙攣的弊端1．由于陣攣、髖內收呈剪刀樣或屈肌痙攣而損害站立平衡。2．由于伸肌痙攣和陣攣損害步態(tài)的擺動期。3．導致緩慢的自主運動。4．由于屈肌痙攣導致皮膚應力增加，這一現(xiàn)象也可發(fā)生在床位和輪椅體。5．由于緊張性牽張反射亢進或屈肌痙攣造成的攣縮危險。6．自發(fā)性痙攣導致睡眠障礙。7．由于髖屈肌、內收肌痙攣影響會陰清潔、損害性功能。8．由于痙攣或陣攣干擾駕駛輪椅、助動車等。9．雖然大部分痙攣可無疼痛，但持續(xù)的屈肌痙攣可導致疼痛。10．可增加骨折、異位骨化的危險性。第27頁/共46頁三、痙攣的評定量表（一）改良Ashworth分級法（二）Brunnstrom評定法（三）Fugl-Meyer評定法（四）股內收肌張力量表（五）臨床痙攣指數(shù)（六）Oswestry等級量表（七）改良Tardieu量表（八）Rivermead運動指數(shù)（九）Tufts運動功能評定（十）九柱孔檢查（十一）改良Barthel指數(shù)（十二）功能獨立性評定第28頁/共46頁

修改的Ashworth痙攣評定法：

0級無肌張力的增加。Ⅰ級肌張力輕度增加，受累部分被動屈曲時，在ROM

之末呈現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放。Ⅰ+級肌張力輕度增加，在ROM后50％范圍內突然卡住，然后在后50%ROM均呈現(xiàn)最小的阻力。Ⅱ級肌張力較明顯地增加，通過ROM的大部分肌張力均較明顯地增加，但仍能較容易地被移動。Ⅲ級肌張力嚴重增高，被動運動困難。Ⅳ級強直，被動屈曲時呈現(xiàn)強直狀態(tài)而不能動。第29頁/共46頁四、痙攣評定量表應用

注意事項（一）評定的影響因素１.痙攣的神經(jīng)性因素；２.痙攣的速度依賴３.患者的努力程度；４.精神因素的影響５.環(huán)境變化的影響；６.評定時患者的體位（二）評定紀錄需要記錄：測試的體位、是否存在異常反射、是否存在影響評定的外在因素、痙攣分布的部位、對患者ADL等功能活動的影響及所應用的藥物、治療技術是否有效等第30頁/共46頁第四節(jié)生物力學評定方法痙攣肢體在外力驅動關節(jié)運動時阻力異常，這一阻力可隨偏差角度和肢體運動速度的增大而增大。痙攣的生物力學評定方法試圖量化痙攣患者肢體的位相性牽張反射和緊張性牽張反射。生物力學評定方法的觀察指標包括：力矩；閾值；肌電信號。第31頁/共46頁一、鐘擺試驗（一）評定方法患者坐位或仰臥位，膝關節(jié)于檢查床緣屈曲，小腿在床外下垂然后將患者膝關節(jié)抬高至充分伸展位，當小腿自膝關節(jié)充分伸展位自由落下時，通過電子量角器（或肌電圖）記錄小腿鐘擺樣的擺動情況。（二）評定指標包括放松指數(shù)（relaxationindex，RI）等。

第32頁/共46頁二、屈曲維持試驗屈曲維持試驗（rampandhold）用于上肢痙攣的評定。評定方法患者舒適坐位患側肩屈曲20°～30°，外展60°～70°，肘關節(jié)位于支架上，前臂旋前固定，采用一被動活動裝置，使肘關節(jié)在水平面上活動，并用電位計、轉速計記錄肘關節(jié)位置角度和速度。力矩計記錄力矩用表面電極記錄肱二頭肌、肱橈肌、肱三頭肌外側的肌電活動。第33頁/共46頁特點

1．優(yōu)點

（1）重測信度較高。

（2）與Ashworth分級法相關性好。

（3）可在普通的裝置上進行。

（4）可區(qū)分偏癱痙攣和帕金森強直。

2．缺點

必須進行多次檢查，并計算其平均值。第34頁/共46頁三、便攜式測力計方法（一）評定方法采用Penny和Giles便攜式測力計。記錄達到被動運動終點時便攜式測力計的讀數(shù)。（二）評定指標一般在踝跖屈痙攣評定時采用低速（10°～12°/ｓ）、高速（20°～100°/ｓ）的測試速度進行3次連續(xù)被動踝背屈，低速時3秒內完成，高速時0.5秒內完成。第35頁/共46頁（三）特點

1．與肌電活動及等速裝置的共同研究表明其測試信度較高。

2．可通過低速和高速測試區(qū)分痙攣時阻力矩（抵抗性肌緊張）中的反射成分和非反射成分，尤其適用于長期痙攣患者。第36頁/共46頁四、等速裝置評定方法（一）評定方法（二）評定指標（三）信度和效度

（四）優(yōu)缺點（五）注意事項第37頁/共46頁第五節(jié)電生理評定方法一、表面電極肌電圖二、H反射三、F波反應四、緊張性振動反射五、屈肌反射六、腰骶激發(fā)電位七、中樞傳導第38頁/共46頁一、表面電極肌電圖利用多通道表面電極肌電圖是電生理評定方法中較為可取的一種方法。表面電極肌電圖?？捎糜阼b別攣縮和拮抗肌痙攣。表面電極肌電圖也可用于幫助選擇治療方法和隨訪治療效果第39頁/共46頁二、H反射（一）測定原理（二）評定指標

1．Hmax/Mmax比值

2．H反射興奮性曲線

3．其他H波恢復曲線、H波頻率抑制曲線等。（三）缺點

1．操作困難

2．影響結果的因素多

3．相關性差

4．可重復性低