第2章-骨髓細胞學檢驗

第2章-骨髓細胞學檢驗第一頁，共67頁。內容造血過程：血細胞的發(fā)育過程骨髓檢查的方法、內容和價值常見血液病的骨髓檢查結果分析第二頁，共67頁。血細胞形態(tài)學各系統(tǒng)名稱形態(tài)學發(fā)育的一般規(guī)律各系統(tǒng)細胞數(shù)量與形態(tài)改變的意義第三頁，共67頁。血細胞的起源(一)胚胎期造血器官中胚葉造血期肝臟造血期骨髓造血期(二)出生后的造血器官髓外造血骨髓造血的變化第四頁，共67頁。出生前的造血部位

卵黃囊

骨髓

肝臟

脾淋巴結

12345678910

月第五頁，共67頁。血細胞分化和成熟血細胞分化過程：全能干細胞階段多能干細胞階段祖細胞階段細胞形態(tài)演變的一般規(guī)律：第六頁，共67頁。

血細胞形態(tài)發(fā)育規(guī)律圖

造血干細胞髓性干細胞淋巴干細胞原粒原單原紅原巨核原漿原淋巴(B/T)

早幼早幼幼巨核中性嗜酸嗜堿中幼中幼中幼中幼顆粒巨幼漿中性嗜酸嗜堿幼單幼淋巴(B/T)

晚幼晚幼晚幼晚幼產(chǎn)板巨成漿

中性嗜酸嗜堿桿核桿核桿核網(wǎng)織中性嗜酸嗜堿分葉分葉分葉單核成紅血小板淋巴(大/小)骨髓內血液內第七頁，共67頁。血細胞分裂增殖第八頁，共67頁。分裂象第九頁，共67頁。血細胞形態(tài)演變的一般規(guī)律（原始-幼稚-成熟）細胞體積大?。ㄔ缬琢４笥谠?，巨核細胞由小到大）細胞核大小核形圓凹陷分葉核漿比大小核染色質結構細致、疏松粗糙、緊密核仁有無胞漿少多（淋巴除外）胞漿顏色藍淡藍、紅胞漿顆粒無有第十頁，共67頁。血細胞的分化、發(fā)育、成熟具有一定的規(guī)律性，我們在辨認細胞時需要掌握下列幾個方面：

1、細胞大小

2、核質比例

3、胞質：量、顏色、內含物、

4、胞核：大小、形狀、結構、顏色、核膜、核仁第十一頁，共67頁。

胞體：血細胞隨著分化發(fā)育其體積逐漸變?。ň藓思毎党猓┰缙诩t細胞成熟紅細胞第十二頁，共67頁。胞質(漿):血細胞隨著分化發(fā)育其胞質量：由少到多色：由深藍到淺藍或灰（紅）顆粒：由無到有（特異或非特異），但紅細胞系除外,小淋巴細胞可沒有顆粒原始細胞幼稚細胞成熟細胞第十三頁，共67頁。胞核:血細胞隨著分化發(fā)育其胞核體積：由大到小形態(tài)：由圓到不規(guī)則（或消失），淋巴細胞的核型改變不明顯染色質：由疏松細致到緊密粗糙顏色：由染淡紫色到深紫色成熟細胞幼稚細胞原始細胞第十四頁，共67頁。

核仁:血細胞隨著分化發(fā)育其胞核內的核仁從有到無原始細胞早期幼稚細胞中晚期幼稚細胞核仁核仁第十五頁，共67頁。骨髓象檢驗的臨床應用第十六頁，共67頁。骨髓象檢驗的臨床應用1.適應癥臨床上通常出現(xiàn)下列情況時，可作骨髓細胞學檢查：a.外周血數(shù)量、成分、形態(tài)等異常者b.經(jīng)一定檢查原因不明的發(fā)熱、肝脾及淋巴結腫大c.出現(xiàn)原因不明的骨痛、骨質破壞、黃疸、紫癜等d.需作治療觀察和其他檢查者f.其他（活檢、標記檢測、染色體檢查等）第十七頁，共67頁。骨髓象檢驗的臨床應用2.禁忌癥臨床上通常出現(xiàn)下列情況時，禁止作骨髓細胞學檢查：

a.血友病或凝血因子重度缺陷者

b.穿刺部位有炎癥或畸形

c.晚期妊娠的孕婦第十八頁，共67頁。骨髓穿刺方法（一）部位的選擇和條件穿刺部位通常選擇：髓液豐富、淺表易定位、避開重要器官如髂后上棘、髂前上棘、胸骨、脛骨等

要求被穿刺部位的體表皮膚應無破損和炎癥及畸型第十九頁，共67頁。骨髓穿刺方法穿刺要求：1．耐心解釋2．嚴格無菌操作3．髓液應控制以內4．骨質疏松者需小心5．血小板減少等患者，穿刺后應予壓迫6.了解病史注意禁忌癥第二十頁，共67頁。結果的計算和填寫檢驗報告單首先計算各系統(tǒng)各階段細胞所占百分比。然后將各階段粒細胞百分率的總和除以各階段有核紅細胞百分率，得出粒紅比值。據(jù)實填寫取材、涂片、染色檢測結果分析與報告方式：（一）結合臨床分析

1．一般資料

2．癥狀

3．體征第二十一頁，共67頁。結果的計算和填寫檢驗報告單（二）結合血象分析三系數(shù)量和質量（三）骨髓象分析

1．小粒、油滴、色澤

2．有核細胞增生程度

3．細胞數(shù)量分析

4．細胞形態(tài)分析（粒、紅、巨、淋、單、漿、其他異常細胞）第二十二頁，共67頁。

骨髓細胞形態(tài)學檢查報告單

姓名：王某某年齡：30

歲科別：血液病區(qū)：內四床號：541病歷號：Z050492

抽取部位：右髂后上棘抽取日期：2005-4-12

臨床診斷：貧血待查檢查號：05412

骨髓小粒：豐富涂片張數(shù)：10

張涂片質量：較佳染色質量：好附帶血片：3

張細胞名稱血片骨髓片

%正常值±%原始細胞原始粒細胞早幼粒細胞中性中幼粒細胞7.232.77晚幼粒細胞11.362.93桿狀核細胞2.020.014.47分葉核細胞52.012.854.38嗜酸中幼粒細胞晚幼粒細胞桿狀核細胞分葉核細胞嗜堿中幼粒細胞晚幼粒細胞桿狀核細胞分葉核細胞原始紅細胞0.370.36早幼紅細胞1.340.88中幼紅細胞9.453.33晚幼紅細胞9.643.50原始淋巴細胞幼稚淋巴細胞成熟淋巴細胞40.018.905.46原始單核細胞幼稚單核細胞成熟單核細胞原始漿細胞幼稚漿細胞成熟漿細胞組織細胞組織嗜堿細胞吞噬細胞內皮細胞脂肪細胞成骨細胞破骨細胞共計數(shù)有核細胞數(shù)200個粒紅比例：1原始巨核細胞幼稚巨核細胞4.20%顆粒巨核細胞58.30%產(chǎn)板巨核細胞37.50%裸核1個1.

骨髓增生明顯活躍，粒紅比例倒置。2.

紅系增生明顯活躍占%，以中晚幼階段為主。幼紅細胞胞體較小、邊緣不整齊，胞質量少、偏藍。核漿發(fā)育失衡呈核老漿幼狀。成熟紅細胞體積較小、中央淡染區(qū)明顯擴大，多色性紅細胞可見。紅系分裂象較易見。鐵染色：外鐵(—)內鐵幼紅細胞陽性率

3%，3.

粒系增生活躍，比例相對減低占35.5%，各階段粒細胞比例和形態(tài)未見明顯異常。4.

巨核細胞全片計數(shù)見76個（增生明顯活躍），成蔟血小板可見，形態(tài)未見明顯異常。5.

淋巴細胞比例相對減少，形態(tài)未見明顯異常。6.

單核細胞比例未見改變，形態(tài)未見明顯異常。7.

未見其他異常細胞和寄生蟲。

意見和建議：請結合臨床及其他鐵代謝檢查，考慮小細胞低色素性貧血。

檢驗者：李XX

檢驗日期：2007-6-11粒細胞系紅細胞系淋巴系單核系漿細胞其他巨核細胞系第二十三頁，共67頁。骨髓檢查的方法與內容方法涂片、活檢、培養(yǎng)內容一般染色、細胞化學染色、免疫細胞化學染色、染色體分析和分子生物學檢查基本的穿刺技術第二十四頁，共67頁。涂片顯微鏡檢查的主要途徑低倍鏡（染色、小粒、分布、大/群細胞和增生程度）高倍鏡（增生程度）油鏡（細胞分類和特殊骨髓成分）第二十五頁，共67頁。臨床意義粒細胞系增多：原粒、早幼粒、中幼粒、晚幼粒和桿狀核

急性白血病等急性早幼白血病慢性粒細胞白血病等慢性粒細胞白血病、類白、中毒等減少：再障、粒缺、急性造血停滯等第二十六頁，共67頁。

紅細胞系

增多-原紅和早幼紅、中幼紅和晚幼紅

減少-

巨核細胞系增多-

減少-急性紅血病、急性紅白血病增生性貧血、鉛中毒、紅白血病等再障、急性白血病未分化型、化療后等急性巨核細胞白血病、脾亢、慢粒等再障、急性白血病、慢粒、化療后等第二十七頁，共67頁。單核系細胞增多-原單及幼單成熟單核淋巴系細胞增多-原淋及幼淋成熟淋巴急性單核或粒-單細胞血病、慢粒急單變急性單核細胞白血病病、慢性粒單細胞白血病急性淋巴細胞白血病、慢粒急淋變、淋巴瘤等慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、巨球蛋白血癥等再障、病毒感染等第二十八頁，共67頁。正常骨髓象的特征粒/紅比例為2～4:1骨髓增生活躍各系各階段有核細胞的比例大致在正常范圍內各系各階段細胞形態(tài)上無明顯異常無特殊病理細胞及血液寄生蟲第二十九頁，共67頁。常用血液細胞

化學染色第三十頁，共67頁。常用血液細胞化學染色細胞化學染色是將形態(tài)和功能相結合的科學。在保持完整的細胞形態(tài)和細胞結構的前提下，應用化學反應將被檢細胞內的各類化學成分和細胞結構及生理活性物質原位顯示。從而對分析細胞化學成分、生理功能、新陳代謝及細胞生理和病理改變有著重要的意義細胞內染色的范圍通常是：蛋白類、多糖類、脂類、鹽類和金屬類等采用的方法通常為：化學結合、物理溶解及酶-底物反應第三十一頁，共67頁。應用a．對各類白血病的確診b．對許多血液疾病鑒別診斷c．對各種良、惡性血液系統(tǒng)疾病療效和預后估計提供一定的信息第三十二頁，共67頁。一、過氧化物酶染色(POX)粒細胞及分化較好的單核細胞胞漿內的POX能分解H2O2，產(chǎn)生新生態(tài)氧使聯(lián)苯胺氧化，與亞硝基鐵青化鈉結合成藍色顆粒，再進一步氧化成棕黑色的顆粒，定位于酶活性的胞漿內在血液和骨髓細胞中，粒細胞系和單核細胞系的溶酶體中存在有過氧化物酶。此酶的活性和多少與溶酶體的數(shù)量有關。淋巴細胞漿中不存在溶酶體，所以淋巴細胞過氧化物酶染色呈陰性反應。另外巨核細胞、紅細胞等也為陰性反應第三十三頁，共67頁。過氧化物酶染色(POX)區(qū)別急性白血病的類型：急粒（AGL）：陽性（顆粒較粗大，呈局灶分布）分化好的原粒呈（+），急早幼粒（APL）呈強陽性反應（++～+++）急單（AML）：弱陽性（顆粒細小、稀少、散在分布），原單（+），分化差的原始單核細胞也可陰性急淋（ALL）：陰性。各階段淋巴細胞POX

均呈（-）反應，ALL骨髓中殘留的原粒細胞POX可為（+），但比例小于3%第三十四頁，共67頁。過氧化物酶染色(POX)應用：對急淋和急非淋做出判斷，陽性率大于5%診斷為髓系，小于3%不能排除淋巴系區(qū)別小型原始粒細胞和原淋鑒別急單（陽性～弱陽性）和異常組織細胞（陰性）各種疾病成熟中性粒細胞漿中POX酶活性改變增加：再障、細菌感染、急淋、慢淋減低：急粒、急單、慢粒、MDS、放射病及退化性中性粒細胞注意：單個細胞POX陽性、陰性無鑒別髓系的意義第三十五頁，共67頁。二、堿性磷酸酶染色成熟中性粒細胞內的AKP在～緩沖液中能水解基質液中的α-磷酸柰酚，產(chǎn)生α-奈酚，其與重氮鹽偶聯(lián)，形成不溶性灰黑色偶氮染料沉淀，定位于酶活性處第三十六頁，共67頁。堿性磷酸酶染色陽性程度：

-：胞漿中無紫黑色顆粒

+：胞漿中有一層棕黑色不透明或局限地方有紫黑色顆粒

++：胞漿中顆粒占胞漿1/2或遍布整個胞漿，但較疏松

+++：胞漿中顆粒占3/4，顆粒染色濃

++++：僅見核影，其余均是黑色第三十七頁，共67頁。AKP積分的計算陽性程度積分-——0分

舉例：細胞數(shù)積分

+——1分

55*0=0

++——2分

55*1=5

+++——3分

1010*2=20

++++——4分

2020*3=60

6060*4=240

——————————

計算陽性細胞的陽性率和總積分100個細胞

AKP積分總分為325參考范圍：0～100分第三十八頁，共67頁。堿性磷酸酶染色生理變化：

AKP活性和年齡有關，新生兒、嬰幼兒高于成年人，老年人略低，女性大于男性，應激狀態(tài)下增加病理變化：（1）增高：感染、類白血病、急淋、其它（2）減低：粒缺、脾亢、感染（G－）、病毒、白血病

第三十九頁，共67頁。堿性磷酸酶染色鑒別：1.細菌感染:積分增加2.病毒性感染:無明顯變化（感染癥狀相似）3.慢粒:積分明顯下降可至0分4.中性粒細胞類白血病:積分可大于2005.急非淋:積分下降或正常下限6.急淋:明顯增加（慢淋增加）7.真性紅細胞增多癥:積分明顯增加8.繼發(fā)性紅細胞增多癥:正?；蚪档偷谒氖?，共67頁。三、非特異性酯酶非特異性酯酶是屬水解酶,通?？煞譃橹行怎ッ?NAE)、酸性酯酶（ANAE）和丁酸酯酶（NBE）。由較多的同工酶所組成，在不同的細胞內存在有不同的同工酶電泳分析證明人血細胞含有九種酯酶同工酶，如中性粒細胞含同工酶1、2、7、9；單核細胞和血小板含有同工酶4、5。淋巴細胞含有同工酶1和6等。其中同工酶4、5能被NaF所抑制，所以對染色呈陽性的細胞作NaF抑制試驗可鑒別中性粒細胞和單核細胞第四十一頁，共67頁。非特異性酯酶非特異性酯酶檢測通常應用于白血病的鑒別診斷，而白血病細胞的高度異型性或異質性使酶活性的表達出現(xiàn)紊亂，所以組合酯酶檢測比單一檢測更具價值和意義第四十二頁，共67頁。非特異性酯酶在臨床上非特異性酯酶一般選用：

α-醋酸萘酚酯酶（α-NAE）

α-丁酸萘酚酯酶（α-NBE）醋酸AS-D萘酚酯酶（AS-DAE）若將上述任何一個酶與POX或AS-DCE染色于同一張標本片上，就被稱為雙酶（雙酯）染色。可使粒細胞系和單核細胞系分辨得更清楚第四十三頁，共67頁。氯乙酸AS-D奈酚酯酶染色血細胞（粒細胞）中ASDCE將基質液中氯乙酸奈酚水解，產(chǎn)生奈酚AS-D，后者與中氮鹽（堅牢紫醬GBC）偶聯(lián)，形成不溶性紅色沉淀，定位于胞質中酯酶所在的部位第四十四頁，共67頁。氯乙酸AS-D奈酚酯酶染色ASDCE正常情況下：

粒系原粒：（-）或（+）早幼?！墒炝＜毎人幔海?）或弱（+）嗜堿：（+）少數(shù)肥大細胞可（+）其他細胞單核（-），個別弱（+）反應淋、漿、紅（-）第四十五頁，共67頁。α-丁酸奈酚酯酶染色α-NBE血細胞中α-NBE在堿性條件下，基質液中的α-丁酸奈酚水解，產(chǎn)生α-奈酚，后者與堅牢醬紫GBC偶聯(lián)，形成不溶性紅色沉淀，定位于胞質內第四十六頁，共67頁。α-丁酸奈酚酯酶染色α-NBEα-NBE正常情況下：粒系：各期（-）單核系：強（+）；原單（+）或（-），幼單～成熟單核（+），可被NaF抑制淋巴系：TC呈致密的局限性點符狀陽性反應，不管TC正?；虍惓＞鶠殛栃苑磻狟C陰性，非T非B也可出現(xiàn)散在顆粒狀陽性反應

巨核和漿細胞：陰性或弱陽性血小板：可陽性組織細胞：可陽性，不被抑制第四十七頁，共67頁。α-丁酸奈酚酯酶染色α-NBEα-NBE疾病情況下：急性白血病鑒別急粒：原粒陰性急單：幼單～成熟單核陽性急粒單：部分陽性，部分陰性鑒別急單：陽性，被NaF抑制；組織細胞白血?。宏栃?，但不被抑制第四十八頁，共67頁。四、鐵染色鐵顆粒與酸性亞鐵氰化鉀發(fā)生普魯氏藍反應，產(chǎn)生藍色亞鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵部位第四十九頁，共67頁。鐵染色細胞內鐵：中、晚幼紅細胞胞漿中有藍綠色顆粒鐵粒幼細胞：胞質內有藍綠色顆粒的幼紅細胞環(huán)鐵粒幼紅細胞：胞質內有藍綠色顆粒在6個以上，并圍繞于核周排列成環(huán)形者，超過2/3區(qū)域鐵粒紅細胞：含有藍綠色顆粒的紅細胞正常情況下25%～50%細胞外鐵：網(wǎng)狀細胞鐵，正常骨髓以含鐵血黃素形式儲存的鐵，主要存在骨髓小粒的巨噬細胞的胞質內或外正常情況下+～++第五十頁，共67頁。鐵染色疾?。喝辫F貧：外鐵明顯下降，甚至消失；內鐵下降。經(jīng)鐵劑治療后，外鐵增加鐵粒幼細胞貧血：內、外鐵增加，且出現(xiàn)環(huán)鐵粒幼紅細胞大于等于15%，有時還可見鐵粒紅細胞感染、肝硬化、慢性腎炎、尿毒癥、血色病及多次輸血后：外鐵增加第五十一頁，共67頁。血液病的血象和骨髓象特征第五十二頁，共67頁。骨髓增生異常綜合癥本病是一組骨髓造血干細胞克隆性疾病外周血象：主要表現(xiàn)在三系呈不同程度的改變，可見到各類細胞在數(shù)量、質量上的異常骨髓象：主要以各系病態(tài)造血為突出表現(xiàn)分型：（Ⅰ-Ⅴ型）

第五十三頁，共67頁。缺鐵性貧血第五十四頁，共67頁。實驗室檢查一、血象成熟紅細胞體積減低，中央淡染區(qū)擴大，典型的呈環(huán)形，小細胞低色素第五十五頁，共67頁。骨髓涂片檢查和鐵染色骨髓涂片：增生活躍或明顯活躍尤其紅系增生明顯活躍（30%以上），以中、晚、幼紅為主，各階段紅細胞體積較小，胞漿量少，可見核漿發(fā)育不平衡（老核幼漿），幼紅細胞雖多，但比較小型，且缺乏細胞質，看上去象收縮了一樣粒系、巨核系正常鐵染色：缺鐵貧外鐵減少或消失，內鐵下降

第五十六頁，共67頁。骨髓涂片檢查和鐵染色骨髓有核細胞增生明顯活躍:紅細胞系增生為主，粒紅比值減少，甚至倒置，以中、晚幼紅細胞增生為主，原紅、早幼紅細胞也相應增加。幼紅細胞形態(tài)正常，胞體也可偏大，但無巨幼紅細胞樣改變。嗜多色性紅細胞增多

粒細胞系相對減少，形態(tài)正常

巨核細胞正?；蛟龆嗟谖迨唔?，共67頁。骨髓象：幼紅細胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象細胞質的發(fā)育落后于細胞核第五十八頁，共67頁。巨幼細胞性貧血“幼核老漿”巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質疏松呈細網(wǎng)狀，胞質量豐富，呈核質發(fā)育不平衡，細胞核的發(fā)育落后于胞質第五十九頁，共67頁。白血病第六十頁，共67頁。白血病白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾