肢體神經(jīng)損傷的判斷

肢體神經(jīng)損傷的判斷創(chuàng)傷骨科鄒向前目前一頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)第一節(jié)概述

一、概念周圍神經(jīng)損傷是指神經(jīng)因某些因素的損傷及缺血再灌注引起的，導(dǎo)致軀干和四肢感覺、運(yùn)動及交感神經(jīng)功能障礙的一種臨床病癥。目前二頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)分類（Seddon分類）1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙又稱神經(jīng)失用，神經(jīng)軸突和鞘膜均完整，但功能暫時(shí)喪失，表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動功能減退，電生理正常，營養(yǎng)正常，大多可以恢復(fù)。但如果神經(jīng)長時(shí)間受壓。使神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，也可以造成完全性癱瘓。2、軸突斷裂神經(jīng)軸突斷裂，但鞘膜完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變，臨床上表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷，可自行恢復(fù)。3、神經(jīng)斷裂多見于開放性損傷，神經(jīng)可以發(fā)生完全性或不完全性斷裂。不完全性斷裂多表現(xiàn)為不完全性癱瘓。完全性斷裂，臨床上表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動完全喪失并伴有營養(yǎng)改變。目前三頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)病因1、閉合性損傷

(1)擠壓傷:小夾板或石膏包扎過緊，止血帶使用時(shí)間過長，容易造成正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的損傷。

(2)牽拉傷：長骨骨折和肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)脫位可合并神經(jīng)牽拉傷。

(3)神經(jīng)挫傷：多由鈍性暴力引起，表現(xiàn)為完全性損傷，可自行恢復(fù)。目前四頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)2、開放性損傷

(1)撕裂傷：機(jī)器傷、挫傷等可造成神經(jīng)斷裂甚至破損，傷口污染一般較重。

(2)銳器傷：多發(fā)生于手腕肘部，可造成相關(guān)神經(jīng)的完全性或不完全性斷裂。

(3)火器傷：彈片或槍彈上，常合并開放性骨折。爆炸傷一般污染嚴(yán)重，應(yīng)早期清創(chuàng)不縫合，二期修復(fù)神經(jīng)。目前五頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)臨床表現(xiàn)運(yùn)動功能障礙

1.遲緩性癱瘓

2.主動運(yùn)動

3.肌肉萎縮

4.肌張力和反射均消失目前六頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)

感覺功能障礙

(1)主觀感覺障礙：①感覺異常②自發(fā)疼痛③幻痛

(2)客觀感覺障礙：①感覺喪失②感覺減退③感覺過敏④感覺倒錯目前七頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)自主神經(jīng)功能障礙

神經(jīng)損傷立即出現(xiàn)血管擴(kuò)張、汗腺停止分泌，表現(xiàn)為皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。晚期因血管收縮局部皮膚表現(xiàn)為蒼白、皮溫降低、自覺寒冷。

營養(yǎng)改變

神經(jīng)損傷后，其支配的區(qū)域無汗、光滑、萎縮、皮溫低。目前八頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)治療一般處理原則①用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。②用減壓的方法解除骨折端壓迫。③用松解的方法解除瘢痕粘連。④用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。目前九頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)上肢神經(jīng)目前十頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)橈神經(jīng)解剖

由臂叢后束發(fā)出，與肱深動脈一同行向外下，經(jīng)肱三頭肌長頭與內(nèi)側(cè)頭之間，沿橈神經(jīng)溝繞肱骨中段背側(cè)旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）。

目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)“垂腕”

在肘關(guān)節(jié)（肱肌與肱橈肌之間）分為淺，深二支：淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動脈的外側(cè)下行，至前臂中下1/3交界處離開橈動脈轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿深筋膜淺出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱為骨間后神經(jīng)。目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)橈神經(jīng)支配范圍橈神經(jīng)在上臂支配：肱橈肌：屈肘肱三頭?。呵庵怅P(guān)節(jié)處分為橈神經(jīng)淺支-皮支：橈側(cè)3指半背側(cè)感覺橈神經(jīng)深支：橈側(cè)腕長伸?。荷焱蠹皹飩?cè)外展橈側(cè)腕短伸肌：同上旋后?。菏骨氨坌笊钪Т┬蠹『笞兂晒情g后神經(jīng)：拇長展?。菏鼓粗竿庹鼓炊躺旒?、拇長伸肌：伸拇指示指伸肌、指伸肌、小指伸?。荷熘赋邆?cè)腕伸?。荷焱?，使腕內(nèi)收目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)高位橈神經(jīng)（肘上-橈神經(jīng)）損傷表現(xiàn)：

1.前臂伸肌癱瘓：垂腕、垂指

2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障礙

3.手指橈側(cè)3個半手指背側(cè)感覺障礙，第1、2掌骨間背面（虎口區(qū)）皮膚感覺障礙明顯。低位橈神經(jīng)（肘下-骨間背神經(jīng)）損傷表現(xiàn)：

1.垂指，無垂腕（橈側(cè)腕長短伸肌不癱瘓）；

2.伸拇、外展拇、伸指障礙；

3.感覺一般無影響目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)

臨床檢查快速判斷

手指橈側(cè)3個半手指背側(cè)感覺障礙（主要是虎口區(qū)），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障礙橈神經(jīng)肘上損傷：垂腕、垂指橈神經(jīng)肘下?lián)p傷：垂指、無垂腕目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)正中神經(jīng)解剖起于臂叢的內(nèi)、外側(cè)束目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)臂前面的神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)正中神經(jīng)上臂部沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣伴肱動脈下行至肘窩目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)正中神經(jīng)前臂部穿旋前圓肌后發(fā)出前骨間神經(jīng)，并于前臂指淺、深屈肌之間下行，經(jīng)腕管至手掌。目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)正中神經(jīng)手掌部經(jīng)腕管至手掌。先發(fā)出正中神經(jīng)返支進(jìn)入魚際，繼而發(fā)出3條指掌側(cè)總神經(jīng)，再各分為2支掌側(cè)固有神經(jīng)至1~4指相對緣。目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)正中神經(jīng)運(yùn)動支的支配范圍正中神經(jīng)在通過旋前圓肌兩頭之間時(shí)，發(fā)運(yùn)動支支配下列肌肉：①旋前圓肌，使前臂旋前；②橈側(cè)腕屈肌，使手橈側(cè)屈曲，屈腕；③掌長肌，屈腕；④指淺屈肌，使示指、中指、無名指及小指中節(jié)指骨屈曲。

正中神經(jīng)通過旋前圓肌兩頭之間后，發(fā)出前骨間神經(jīng)，支配下列肌肉：①拇長屈肌，使拇指末節(jié)屈曲；②第1、2指深屈肌，使示指、中指末節(jié)指骨屈曲；③旋前方肌，使前臂旋前。

在腕管的遠(yuǎn)端，正中神經(jīng)分成感覺支及返支：①拇短展肌，使拇指掌部外展；②拇對掌肌，使拇指掌部向?qū)?cè)；大魚際-拇指掌側(cè)外展位③拇短屈肌淺頭，使拇指近端指節(jié)屈曲；④第1、2蚓狀肌，屈曲示指、中指的掌指關(guān)節(jié)和伸直指間關(guān)節(jié)。目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)

感覺支分布于手掌橈側(cè)半皮膚，拇指、示指、中指和無名指橈側(cè)半掌面皮膚，并覆蓋在相應(yīng)手指的掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚及示指、中指和無名指橈側(cè)中、末節(jié)指骨背面的皮膚。正中神經(jīng)感覺支的支配范圍目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)正中神經(jīng)損傷表現(xiàn)高位損傷表現(xiàn)（肘以上）：

屈腕力量減弱、腕尺偏拇示指屈曲障礙，中指指深屈肌與環(huán)指相連，仍有活動拇對掌功能障礙橈側(cè)3個半手指感覺障礙低位損傷（腕平面）表現(xiàn)：

拇對掌障礙橈側(cè)3個半手指感覺障礙目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)臨床檢查快速判斷A、B.拇指外展對掌正常；C、D.正中神經(jīng)損傷后拇指不能對掌，拇、示、中指屈曲受限；E、F.感覺減退或消失區(qū)。猿掌畸形目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)尺神經(jīng)解剖

尺神經(jīng)起自臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束。沿肱動脈內(nèi)側(cè)下行，遠(yuǎn)端與肱動脈分開，穿內(nèi)側(cè)肌間隔，進(jìn)入尺神經(jīng)溝。目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)

再向下穿尺側(cè)腕屈肌至前臂掌面內(nèi)側(cè)，發(fā)支支配指深屈肌腱尺側(cè)半。目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)約在腕上部分出手深淺支目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)尺神經(jīng)運(yùn)動支的支配范圍尺神經(jīng)在前臂的肌支支配

1、尺側(cè)腕屈?。合虺邆?cè)屈腕

2、第3、4指深屈肌：使環(huán)指、小指末節(jié)指骨屈曲尺神經(jīng)在豌豆骨外下方分為淺支（掌皮支、背皮支、終末淺皮支）：

深支支配以下肌肉：小指展?。菏剐≈竿庹剐≈笇φ萍。盒≈笇φ菩≈付糖。呵≈戈P(guān)節(jié)第3、4蚓狀?。呵h(huán)指、小指的掌指關(guān)節(jié)和伸直近端指間關(guān)節(jié)骨間肌：掌側(cè)3塊-并指，背側(cè)4塊-分指拇收?。菏鼓粗竷?nèi)收拇短屈肌深頭：使拇指屈曲目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)高位尺神經(jīng)損傷（肘以上）1.環(huán)小指爪形手2.不能分指、并指3.拇內(nèi)收不能（Froment征（+））4.尺側(cè)1個半手指感覺障礙（小指末節(jié)明顯）5.不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（尺側(cè)腕屈肌，3、4指深屈肌癱瘓）。低位尺神經(jīng)損傷（腕水平）1.環(huán)小指爪形手2.不能分指、并指3.拇內(nèi)收不能4.尺側(cè)1個半手指感覺障礙目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)臨床檢查快速判斷1、運(yùn)動功能障礙：環(huán)指和小指成爪狀畸形Froment征（+）分指、并指障礙夾紙?jiān)囼?yàn)（+）目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)2、感覺功能障礙：手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。（小指中遠(yuǎn)節(jié)）目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)下肢神經(jīng)目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)腰叢位于腹后壁腰大肌深面，由第12胸神經(jīng)前支的一部分和第1－4腰神經(jīng)前支構(gòu)成。由它發(fā)出至下肢的主要神經(jīng)有股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，分支支配股前群肌、股內(nèi)側(cè)群肌、股前內(nèi)側(cè)面皮膚、小腿內(nèi)側(cè)面及足內(nèi)側(cè)緣皮膚。骶叢位于盆腔側(cè)壁，由第4腰神經(jīng)前支的一部分和第5腰神經(jīng)前支組成的腰骶干和骶神經(jīng)的前支構(gòu)成。由它發(fā)出至下肢的神經(jīng)主要有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、陰部神經(jīng)、股后皮神經(jīng)和坐骨神經(jīng)。支配臀部諸肌、股后群肌、小腿肌和足肌，分布于臀下部皮膚，股后部、腘部、小腿后部和前外側(cè)面及足部（除足內(nèi)側(cè)緣）的皮膚。概述目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)下肢最重要的神經(jīng)：前方的股神經(jīng)和后方的坐骨神經(jīng)下肢神經(jīng)損傷遠(yuǎn)較上肢神經(jīng)損傷為少目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)1.股外側(cè)皮神經(jīng)（L2～3）自腰大肌外緣走出，斜越髂肌表面，達(dá)骼前上棘內(nèi)側(cè)，經(jīng)腹股溝韌帶深面至大腿外側(cè)部的皮膚。腰叢目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)2.股神經(jīng)（L2～4）來自腰叢，沿髂肌表面下行，穿腹股溝韌帶并于其下3－4cm股動脈外側(cè)分成前、后兩股，支配縫匠肌、股四頭肌，皮支至股前部及隱神經(jīng)支配小腿內(nèi)側(cè)皮膚。目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)3.閉孔神經(jīng)

（L2～4）自腰叢發(fā)出后，于腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出，循小骨盆側(cè)壁前行，穿閉膜管出小骨盆，分前、后兩支，分別經(jīng)短收肌前、后面進(jìn)入大腿內(nèi)收肌群，其肌支支配閉孔外肌、大腿內(nèi)收肌群。皮支由前支發(fā)出，分布于股前區(qū)內(nèi)上部的皮膚。目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)①大腿前、內(nèi)側(cè)和小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙。②膝關(guān)節(jié)不能伸直，股四頭肌萎縮。

股神經(jīng)損傷：①Howship-Romberg征：伸腿外展、外旋，腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)疼痛加重。（閉孔疝）。②患腿不能伸到健腿上。（內(nèi)收肌麻痹）閉孔神經(jīng)損傷：目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)㈠組成和位置腰骶干、骶、尾神經(jīng)前支編織而成。位于盆腔骶骨、梨狀肌的前面、髂內(nèi)動脈的后方，略呈三角形，尖朝向坐骨大孔。

骶叢目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)㈡分支除直接發(fā)出許多短小的肌支支配梨狀肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌等外，還發(fā)出：1．臀上神經(jīng)伴臀上動、靜脈→梨狀肌上孔→臀中、小肌之間。支配臀中、小肌和闊筋膜張肌。目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)2．臀下神經(jīng)伴臀下動、靜脈→梨狀肌下孔→臀大肌深面：支配臀大肌。目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)3．陰部神經(jīng)伴陰部內(nèi)動、靜脈→梨狀肌下孔→繞坐骨棘→坐骨小孔→坐骨直腸窩→與陰部內(nèi)血管同行向前至?xí)幉浚焊厣窠?jīng)→肛門外括約肌、肛門部皮膚；會陰神經(jīng)→會陰諸肌、陰囊（大陰唇）皮膚；陰莖（陰蒂）背神經(jīng)→陰莖（陰蒂）的皮膚。

目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)4．股后皮神經(jīng)梨狀肌下孔→臀大肌下緣淺出→股后部、腘窩的皮膚。

目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)5．坐骨神經(jīng)梨狀肌下孔→臀大肌深面→大轉(zhuǎn)子和坐骨結(jié)節(jié)之間下降→股后的股二頭肌和半腱肌之間下行→腘窩上方分為脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)。

肌支：支配大腿后群肌。

目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于點(diǎn)⑴脛神經(jīng)坐骨神經(jīng)直接延續(xù)→與腘血管伴行→小腿后群淺、深層肌肉之間→伴脛后動脈下行→內(nèi)踝后方→分裂韌帶深面→