十三項(xiàng)核心制度

十三項(xiàng)核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度4、會(huì)診制度5、危重病人搶救管理制度6、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病歷討論制度9、分級(jí)護(hù)理制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)與管理制度12、交接班制度13、臨床用血及審核制度首診負(fù)責(zé)制度一、門診部首診負(fù)責(zé)制度為了提高醫(yī)療效勞質(zhì)量，根據(jù)我院的實(shí)際情況，特制定門診首診負(fù)責(zé)制細(xì)那么。本細(xì)那么適用于固定在門診工作的各科醫(yī)師及所有輪門診的病房醫(yī)師。1、但凡來我院就診的患者，首次接診的醫(yī)師不得拒絕或推諉，要進(jìn)行認(rèn)真的診治與詳細(xì)的門診病歷書寫。不允許不寫病歷只開檢查單的現(xiàn)象出現(xiàn)。2、在首診檢查中，確認(rèn)不屬本專業(yè)疾病，能處理者應(yīng)先給病人處理，假設(shè)處理有困難時(shí)，由導(dǎo)診護(hù)士或醫(yī)生本人親自陪病人到相關(guān)專業(yè)就診。3、凡疾病涉及兩個(gè)科室以上時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。相關(guān)科室醫(yī)生應(yīng)積極配合治療，不得互相推諉成延誤治療時(shí)間。4、疑難病或患者就診2-3次還不能明確診斷時(shí)，科內(nèi)要進(jìn)行會(huì)診，或收入病房確診治療。5、凡需導(dǎo)尿、洗腸的病人，由首診科室協(xié)助病人解決，不得借故推諉病人。6、凡肛門、前列腺疾患，由于專業(yè)性較強(qiáng)，首診醫(yī)生應(yīng)介紹病人到肛腸、泌尿科治療。7、需碎石的結(jié)石病人，按照96醫(yī)字015號(hào)文件執(zhí)行。二、急診首診負(fù)責(zé)制度1、預(yù)檢掛號(hào)就診者，應(yīng)診醫(yī)師必須認(rèn)真詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，尤其應(yīng)注意生命體征的變化。2、認(rèn)真書寫上述情況作完整記錄，如首診病史，尚包括首診的初步診斷或擬診。首診醫(yī)師應(yīng)簽名各蓋章，以示負(fù)責(zé)。3、醫(yī)生如認(rèn)為非該科范圍疾病時(shí)也應(yīng)在完成上述兩點(diǎn)的前提下，再考慮聯(lián)系相關(guān)科室會(huì)診事宜，會(huì)診經(jīng)過必須書面記錄。首診醫(yī)生必須負(fù)責(zé)到應(yīng)診者診斷、治療的最終落實(shí)，尤其不該貽誤急救。4、為保證首診負(fù)責(zé)制的實(shí)施，凡遇醫(yī)院設(shè)備不能使用等意外情況時(shí)，如CT損壞、斷水、斷電等特殊情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，夜間那么向院總值班匯報(bào)，以免延誤病人的診斷與救治的時(shí)間。三級(jí)醫(yī)師查房制度為確保醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提高和患者的醫(yī)療平安，減少不良醫(yī)療事件的發(fā)生率，三級(jí)醫(yī)師查房制度是一項(xiàng)較為重要的管理制度，如何落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，醫(yī)療工作中認(rèn)真履行三級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)，是科主任在科室管工作中的一項(xiàng)重要管理職能。一、三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)〔一〕主任〔副主任〕醫(yī)師查房的職責(zé)1、對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診。2、貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實(shí)施住院醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)考核。3、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)。4、催促檢查規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)、診療標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行，糾正不合理診療方法，采取預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)療平安防范。5、按照住院醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間質(zhì)量接口。6、通過查房進(jìn)行臨床教學(xué)、技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基〞培訓(xùn)?！捕持髦吾t(yī)師〔或醫(yī)療組組長(zhǎng)〕查房的職責(zé)1、對(duì)本組病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會(huì)診。對(duì)危重疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師〔沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請(qǐng)示科主任〕。2、在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對(duì)本組醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3、加強(qiáng)本組醫(yī)療效勞過程監(jiān)測(cè)，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和醫(yī)療平安防范。4、實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量接口要求。5、通過查房加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療效勞有關(guān)告知的職責(zé)?！踩匙≡横t(yī)師查房的職責(zé)1、對(duì)所管病床住院病人按時(shí)進(jìn)行查房巡診。擬定診療方案，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定。2、實(shí)施各項(xiàng)過程控制程序，完成對(duì)住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時(shí)書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑。3、在查房過程中，進(jìn)行診療操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療效勞環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療平安。4、通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人病情變化，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告請(qǐng)示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5、通過查房，加強(qiáng)與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。二、三級(jí)醫(yī)師查房要求〔一〕實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房的整體職能l、制定醫(yī)療決策及標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為的管理職能。2、實(shí)施醫(yī)療效勞過程有關(guān)要求的審核職能。3、實(shí)行逐級(jí)檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4、層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療平安防范職能。5、加強(qiáng)與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)那么管理職能。6、通過技術(shù)指導(dǎo)、“三基〞培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7、住院醫(yī)師技術(shù)考核職能?！捕巢榉款l次主任〔副主任〕醫(yī)師對(duì)新入院病人48小時(shí)內(nèi)查房，每周對(duì)疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治醫(yī)師〔或醫(yī)療組組長(zhǎng)〕查房每天至少1次。住院醫(yī)師〔主管醫(yī)師〕查房每天至少2次，對(duì)急重癥、特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房?？浦魅慰砂才攀痉缎源蟛榉浚痉缎源蟛榉康念l次，每月不少于2次的科內(nèi)示范性大查房，原那么上各科要固定示范性大查房時(shí)間并報(bào)送醫(yī)務(wù)部。〔三〕查房參加人員1、科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、各醫(yī)療組組組長(zhǎng)〔主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師〕、護(hù)士長(zhǎng)。2、全院示范性查房〔含會(huì)診〕，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科確定參加范圍?！菜摹巢榉考o(jì)律和考前須知1、三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)〞要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場(chǎng)現(xiàn)象。2、主任〔副主任〕醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。〔1〕查房時(shí)，進(jìn)入病房順序：正副主任醫(yī)師→主治醫(yī)師→住院醫(yī)師→護(hù)士長(zhǎng)→進(jìn)修醫(yī)師→實(shí)習(xí)生?！?〕查房站立位置：〔3〕按規(guī)定時(shí)間查房，不得遲到、早退，不得隨意中途離開?！?〕查房參加人員衣裝整潔，儀表端莊，要處于振動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打。〔5〕參加查房人員，禁止吸煙或交頭接耳或高聲喧嘩。〔6〕查房過程中注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度和消毒隔離制度?！参濉巢榉砍绦蚝蜆?biāo)準(zhǔn)l、主任〔副主任〕醫(yī)師查房應(yīng)按照“背〞、“查〞、“問〞、“講〞、“解〞程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求：〔1〕背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志〞、“病程記錄〞、擬診意見〔印象〕和“診療方案〞，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：①病歷陳述符合病歷標(biāo)準(zhǔn)；②病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；③臨床思路清晰，有擬診意見和診療方案，符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)；④主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)?！?〕查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：①詢問病人病癥、檢查體征，并查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基〞水平；⑤查詢病人對(duì)療效的感受和意見?！?〕問：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問、辯論和解答。按“三問〞、“三答〞標(biāo)準(zhǔn)要求：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師辯論；②針對(duì)病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問、辯論；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問題和請(qǐng)示進(jìn)行解答?！?〕講：結(jié)合具體病例進(jìn)行比擬系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，到達(dá)“三講〞要求。①結(jié)合病例進(jìn)行循證分析〔即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析〕；②結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；④結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、效勞質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及不平安因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)?！?〕解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療方案問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。2、主治醫(yī)師〔醫(yī)療組組長(zhǎng)〕查房按照“驗(yàn)〞、“查〞、“問〞、“講〞、“定〞程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求：〔1〕驗(yàn)：①結(jié)合病例對(duì)病癥和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的方案和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證?！?〕查：①查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；①查詢病人對(duì)療效的意見?！?〕問：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問和解答：①針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師辯論；②針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進(jìn)行提問，住院醫(yī)師辯論：③主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請(qǐng)示進(jìn)行解答?！?〕講：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對(duì)病例的診治過程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)?！?〕定：①根據(jù)病例病史、病癥和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)醫(yī)師查房的意見，確定診斷、明確診療方案；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。3、住院醫(yī)師查房按照“檢〞、“察〞、“問〞、“聽〞、“記〞程序進(jìn)行，并到達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)要求：〔l〕檢：①對(duì)新入院病例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)檢查〔即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢查〕；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查方案；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果?！?〕察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺病癥、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新病癥的出現(xiàn)及體征的改變等。〔3〕問：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問題，①詳細(xì)詢問病例病史，不遺漏工程；②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問請(qǐng)示；③詢問病人接受醫(yī)療效勞的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)?！?〕聽：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和辯論。〔5〕記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的標(biāo)準(zhǔn)的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對(duì)新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天〔含首次記錄〕，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄?！膊v書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行〕?！擦巢榉繖z測(cè)與評(píng)價(jià)1、檢測(cè)方法采用ABCD級(jí)檢測(cè)法，由各科自行檢測(cè)及院級(jí)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化查房水平。檢測(cè)內(nèi)容包括：①查房頻次與考勤；②查房紀(jì)律；③“背〞、“查〞、“問〞、“講〞、“解〞水平。2、檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)〔1〕檢查水平A∶背、查、問、講、解五項(xiàng)全能檢查達(dá)標(biāo)。B∶有一項(xiàng)檢查缺少或不充分。C∶缺少兩項(xiàng)檢查或不充分。D∶有三項(xiàng)或三項(xiàng)以上未檢查或不充分?！?〕“問〞與“講〞水平A∶雙向問答六項(xiàng)要求全面到位。B∶六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)缺少或不充分。C∶有2－3項(xiàng)缺少或不充分。D∶4項(xiàng)或4頊以上缺少或不充分?！?〕堅(jiān)持查房頻次和考勤A∶按頻次要求準(zhǔn)時(shí)全勤查房。B∶到達(dá)頻次要求，但有缺勤或不準(zhǔn)時(shí)的情況。C∶根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和要求確定院級(jí)大查房周期，在院級(jí)大查房周期內(nèi)，每月平均少一次查房。D∶查房周期內(nèi)每月平均少兩次或兩次以上。〔4〕查房紀(jì)律A∶查房紀(jì)律六項(xiàng)要求全面到位。B∶六項(xiàng)要求中有一項(xiàng)不到位。C∶有2－3項(xiàng)不到位。D∶4項(xiàng)或4項(xiàng)以上不到位。住院部三級(jí)醫(yī)師職責(zé)1．病房住院醫(yī)師〔1〕病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

〔2〕急、危、重病人應(yīng)立即處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。

〔3〕按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫：普通病人24小時(shí)，危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成。

〔4〕病歷書寫完整、標(biāo)準(zhǔn)，不得缺項(xiàng)。

〔5〕24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查?！?〕按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

〔7〕對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

〔8〕按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄〔會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄〕。

〔9〕對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

〔10〕診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。假設(shè)有醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)填表報(bào)告。

〔11〕病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代考前須知。

2．病房主治醫(yī)師

〔1〕及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。

〔2〕新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原那么；④診治中的注意事項(xiàng)。

〔3〕新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。

〔4〕及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。

〔5〕入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。

〔6〕待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向科主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。

〔7〕按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。

〔8〕手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。

〔9〕術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。

〔10〕負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

3．病房主任〔副主任〕醫(yī)師

〔1〕組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

〔2〕指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，催促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。

〔3〕對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。

〔4〕查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原那么；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。

〔5〕疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。

〔6〕指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

〔7〕組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。決定開展重大手術(shù)，重要治療要親自參加。

〔8〕審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。疑難病例討論制度一、臨床病例〔臨床病理〕討論〔一〕選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例〔病理〕討論會(huì)。討論率〔含會(huì)診〕應(yīng)達(dá)出院病人的15％以上?！捕撑R床病例〔病理〕討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，應(yīng)邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加?！踩撑e行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。〔四〕臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見〔病歷由住院醫(yī)師報(bào)告〕。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。二、出院病例討論〔一〕科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查〔送病案室存檔〕?！捕吵鲈翰±懻摃?huì)，以科室為單位進(jìn)行，較大科室可按專業(yè)組進(jìn)行，由主治醫(yī)師或科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加?！踩吵鲈翰±懻摃?huì)對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。〔四〕一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。三、疑難病例討論凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。四、術(shù)前病例討論一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、考前須知、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。五、死亡病例討論〔一〕凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開?！捕程厥饧耙馔馑劳霾±?，不管是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)討論〔當(dāng)日完成〕，并報(bào)醫(yī)務(wù)部和分管院長(zhǎng)?！踩秤糜谧鍪瑱z的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。〔四〕死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。會(huì)診制度為保障醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高和持續(xù)改進(jìn)，維護(hù)患者和醫(yī)院的利益，特制訂會(huì)診制度。一、會(huì)診考前須知1.嚴(yán)格掌握會(huì)診的指征。2.凡會(huì)診都要按標(biāo)準(zhǔn)填寫會(huì)診申請(qǐng)單；3.為保證會(huì)診的質(zhì)量，發(fā)出邀請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)準(zhǔn)備好會(huì)診的相關(guān)資料。4.科室間或全院會(huì)診時(shí)，被邀會(huì)診科室派出的會(huì)診醫(yī)師，要具有本專業(yè)主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師參加會(huì)診。5.會(huì)診記錄要納入病歷保存，會(huì)診的診療意見或建議應(yīng)記錄在病程記錄中。二、會(huì)診的形式〔一〕科室內(nèi)會(huì)診針對(duì)本科的疑難病例、危重病例，由主診醫(yī)師提出全科會(huì)診，報(bào)科主任同意，由科主任或主任醫(yī)師召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加會(huì)診討論?！捕晨剖议g會(huì)診1．科室提出會(huì)診時(shí)，須經(jīng)科主任或上級(jí)醫(yī)師同意前方可請(qǐng)求會(huì)診。2．邀請(qǐng)會(huì)診科室會(huì)診前填寫會(huì)診單，提出會(huì)診要求和目的，送交會(huì)診科室。急會(huì)診可先通知，后補(bǔ)寫會(huì)診單。3．會(huì)診醫(yī)師自己難以解決的病癥或與邀請(qǐng)科室在診斷原那么上有分歧時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告本科主任，由會(huì)診科室主任再派高年醫(yī)師前往會(huì)診。4．會(huì)診時(shí)主管病人的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，直接聽取會(huì)診意見。5．原那么上會(huì)診醫(yī)師要到邀請(qǐng)會(huì)診科室完成會(huì)診工作，個(gè)別需要特別檢查才能完成會(huì)診工作的由邀請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)務(wù)人員陪同患者前往檢查地點(diǎn)會(huì)診。6．非上班時(shí)間科室間急會(huì)診由值班醫(yī)師〔是主治醫(yī)師的〕或二線班醫(yī)師〔值班醫(yī)師為主治醫(yī)師的〕進(jìn)行會(huì)診?！踩橙簳?huì)診1．提出全院會(huì)診的科室首先組織科內(nèi)進(jìn)行會(huì)診，如需多學(xué)科配合解決的疑難病例，由科主任提出全院會(huì)診申請(qǐng)，普通的全院會(huì)診，科室需附一份病歷簡(jiǎn)介，說明會(huì)診要解決的問題、邀請(qǐng)哪些科室參加、會(huì)診時(shí)間、會(huì)診地點(diǎn)等。2．科室提出的普通全院會(huì)診申請(qǐng)，必須在會(huì)診前24小時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。3．醫(yī)務(wù)部接到科室全院會(huì)診的請(qǐng)求后，通知相關(guān)會(huì)診專家，將病歷簡(jiǎn)介發(fā)到各會(huì)診科室，并決定會(huì)診日期。4．全院會(huì)診由醫(yī)務(wù)部主持，主診醫(yī)師報(bào)告病歷。5．業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)部主任應(yīng)參加全院會(huì)診，總結(jié)歸納，統(tǒng)一會(huì)診意見，統(tǒng)一明確診治方案。6．重大事故、案件、重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生部門或有關(guān)政府部門、司法部門參加。7．確需進(jìn)行全院急會(huì)診的，科室可不附病歷簡(jiǎn)介資料，但會(huì)診必需的資料要齊全。8．全院組織的會(huì)診，接到會(huì)診邀請(qǐng)的科室，科主任要安排專家按會(huì)診要求時(shí)間到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)?！菜摹吃和鈺?huì)診見?東莞東華醫(yī)院醫(yī)師外出會(huì)診管理方法?和?東莞東華醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診管理方法〉〉?！参濉尺h(yuǎn)程會(huì)診隨著信息通訊的開展，可開展遠(yuǎn)程會(huì)診，如Internet網(wǎng)上會(huì)診等?！擦呈袃?nèi)大會(huì)診針對(duì)特殊病種、特殊病例者，可進(jìn)行市內(nèi)大會(huì)診。1．市內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，報(bào)請(qǐng)?jiān)横t(yī)務(wù)部同意，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)后進(jìn)行。2．請(qǐng)求市內(nèi)大會(huì)診的科室應(yīng)提前將有關(guān)病歷摘要等資料送交醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部審核后送達(dá)被邀請(qǐng)的市內(nèi)相關(guān)醫(yī)院和科室。3．市內(nèi)大會(huì)診由業(yè)務(wù)主管院長(zhǎng)主持。三、會(huì)診方式根據(jù)患者病情需要，決定會(huì)診方式，邀請(qǐng)會(huì)診科室在發(fā)出會(huì)診單時(shí)應(yīng)注明會(huì)診方式，如：1．普通會(huì)診：雖屬疑難、少見疾病，病情較緩，涉及本科專業(yè)以外疾病。2．急會(huì)診：病情突發(fā)變化，或就診時(shí)已較危重，且涉及多學(xué)科病變。四、會(huì)診時(shí)間：1．普通會(huì)診：邀請(qǐng)會(huì)診的科室在發(fā)出填寫標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)診單上要注明發(fā)出邀請(qǐng)時(shí)間，被邀請(qǐng)會(huì)診科室接到會(huì)診單后要在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。2．科室間急會(huì)診：被邀請(qǐng)科室接到急會(huì)診的通知后，10分鐘內(nèi)必須到達(dá)會(huì)診科室進(jìn)行會(huì)診。3．急診科提出的急會(huì)診：被邀請(qǐng)會(huì)診科室在接到急診科急會(huì)診通知后必須在5分鐘內(nèi)到達(dá)急診科進(jìn)行會(huì)診。醫(yī)務(wù)部2005年12月8日危重病人搶救管理制度1.建立健全醫(yī)院各級(jí)搶救組織，并做到思想、組織、技術(shù)、人員、藥品器械、后勤保障落實(shí)；2.門急診危重病人就地?fù)尵龋∏樯苑€(wěn)定并征詢家屬意見后，視具體情況及時(shí)收住ICU或其他各病區(qū)。3.各病區(qū)住院病人，住院期間病情惡化致病情危重者，必須及時(shí)告知家屬并填寫危重病人通知單，條件許可者經(jīng)家屬同意后轉(zhuǎn)ICU治療。4.重病人通知單一式三聯(lián)，詳細(xì)與病人家屬說明病情并由其家屬簽字確認(rèn)，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)病歷存檔，一聯(lián)上報(bào)醫(yī)務(wù)部；5．患者入住ICU后，值班醫(yī)生及時(shí)填寫“重癥監(jiān)護(hù)治療中心(ICU)知情同意書〞，家屬填寫意見并簽字確認(rèn)。6.醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守工作崗位，做好交接班；7.嚴(yán)格執(zhí)行各種搶救危重病人的技術(shù)操作規(guī)程；8.強(qiáng)調(diào)一切搶救藥品、器械、敷料等定位、標(biāo)記和管理措施；9.必須認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄工作；10.重大搶救必須立即報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)并親臨參加指揮、協(xié)調(diào)；11.強(qiáng)調(diào)在危重病人搶救過程中各部門的支持配合，并制定對(duì)影響搶救工作或造成不良后果者的懲辦制度。手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作平安和質(zhì)量，加強(qiáng)我院和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?、?中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?，參照有關(guān)資料，制定本標(biāo)準(zhǔn)。一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療〔以下統(tǒng)稱手術(shù)〕。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：(一)四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。(二)三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。(三)二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。(四)一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的根底上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新工程手術(shù)及科研工程手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新工程手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研工程手術(shù)。(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者?！簿拧橙魏渭?jí)別手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限。四、手術(shù)權(quán)限我院作為三級(jí)醫(yī)院：在設(shè)備及技術(shù)條件允許、符合上述規(guī)定的情況下，可施行所有級(jí)別手術(shù)。可申請(qǐng)開展各種其他類型的手術(shù)。五、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。已施行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)院必須規(guī)定相應(yīng)的書面簽字手續(xù)方式。(一)常規(guī)手術(shù)由科主任審批，各級(jí)醫(yī)師根據(jù)其手術(shù)權(quán)限報(bào)批手術(shù)通知單。〔二〕資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門或其認(rèn)可的專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)簽發(fā)手術(shù)通知單。〔三〕高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單〔四〕急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。假設(shè)屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原那么上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示?！参濉承录夹g(shù)、新工程、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新工程手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫?手術(shù)審批單?，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新工程、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局審批。必要時(shí)由市衛(wèi)生局委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)馇胺侥茉卺t(yī)院實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命平安和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)工程還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)?！擦称渌厥馐中g(shù)1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。

2、被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或東莞市一級(jí)保健對(duì)象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。

6、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的〔異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行〕。

7、大器官移植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單?！财摺惩獬鰰?huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法?的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。六、行政管理1、各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)。2、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人平安的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)前方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。3、科研工程手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。4、超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開展情況，設(shè)備、根底設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；②近二年本科室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療過失、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；③開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。5、對(duì)違反本標(biāo)準(zhǔn)超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)任。

東莞東華醫(yī)院2004年5月12日附件：東莞東華醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)婦科一級(jí)手術(shù)1．

擴(kuò)宮和刮宮術(shù)2．

輸卵管通氣、通液術(shù)3．

后穹窿穿刺、切開術(shù)4．

外陰、宮頸活體組織采取術(shù)5．

外陰良性腫物切除、前庭大腺囊腫手術(shù)6．

附件切除術(shù)7．

異位妊娠手術(shù)8．

經(jīng)陰道有蒂子宮肌瘤摘除術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

子宮切除術(shù)、子宮及附件切除術(shù)2.

腹腔鏡下附件手術(shù)、一般宮腔鏡手術(shù)3.

經(jīng)腹子宮肌瘤剜出術(shù)4.

闊韌帶肌瘤、囊腫切除術(shù)5.

子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)6.

單純外陰切除術(shù)7.

子宮脫垂懸吊術(shù)或經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)8.

簡(jiǎn)單尿瘺修補(bǔ)術(shù)9.

宮頸息肉摘除術(shù)、宮頸贅生物電切術(shù)10.

宮頸電灼術(shù)、冷凍術(shù)及激光治療術(shù)11.盆腔膿腫去除引流術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

子宮擴(kuò)大、廣泛、次廣泛切除術(shù)2.

外陰廣泛性切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)3.

尿瘺、糞瘺修補(bǔ)術(shù)4.

復(fù)雜卵巢癌、絨癌根治術(shù)5.

外陰陰道成形術(shù)6.

外陰重建術(shù)7.

腹腔鏡下子宮切除術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

盆腔清掃術(shù)2.

聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)3.

新技術(shù)新工程手術(shù)方案生育科一級(jí)手術(shù)1.

宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)2.

宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)3.

輸卵管通氣、通液術(shù)4.

人工流產(chǎn)吸刮術(shù)5.

腹部輸卵管結(jié)扎術(shù)6.

羊水穿刺術(shù)7.

絨毛采取術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

輸卵管吻合術(shù)2.

輸卵管造口術(shù)3.

輸卵管成形術(shù)4.

人工授精三級(jí)手術(shù)1.

陰道輸卵管結(jié)扎術(shù)2.

輸卵管子宮內(nèi)移植術(shù)3.

腹腔鏡下取卵術(shù)4.

剖腹取卵+輸卵管配子移植術(shù)5.

腹腔鏡下取卵+輸卵管配子移植術(shù)

四級(jí)手術(shù)1.

吻合血管的自體輸卵管移植術(shù)2.

同種異體輸卵管移植術(shù)3.

卵巢移植術(shù)4.

新技術(shù)新工程手術(shù)產(chǎn)科一級(jí)手術(shù)1.

會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)2.

會(huì)陰Ⅰ、Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù)3.

古典式剖宮產(chǎn)術(shù)4.

引產(chǎn)術(shù)5.

胎頭吸引術(shù)6.

臀位助產(chǎn)術(shù)7.

常規(guī)助產(chǎn)二級(jí)手術(shù)1.

會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)2.

子宮裂傷修補(bǔ)術(shù)3.

子宮翻出復(fù)位術(shù)4.

產(chǎn)鉗術(shù)5.

臀位牽引術(shù)6.

人工胎盤剝離術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

腹膜外剖宮產(chǎn)2.

剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)3.

晚期妊娠子宮破裂手術(shù)4.

毀胎術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

重危手術(shù)2.

新技術(shù)新工程手術(shù)眼科一級(jí)手術(shù)1.

眼瞼小手術(shù)2.

瞼內(nèi)翻矯正術(shù)3.

瞼外翻矯正術(shù)4.

眼瞼松弛矯正術(shù)5.

雙重瞼手術(shù)6.

砂眼濾泡壓碎術(shù)、沙眼摩擦術(shù)7.

翼狀胬肉切除及結(jié)膜移植術(shù)8.

角膜、結(jié)膜異物摘除術(shù)9.

眼球摘除術(shù)、眼球內(nèi)容剜除術(shù)10.淚道探通術(shù)及淚囊摘除術(shù)11.

睫狀體冷凝術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

角膜裂傷縫合術(shù)2.

上瞼下垂矯正術(shù)3.

眼瞼退縮矯正術(shù)4.

瞼球粘連矯正5.

淚點(diǎn)成形術(shù)、下淚點(diǎn)外翻矯正術(shù)6.

淚小管淚囊吻合術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)7.

結(jié)膜遮蓋術(shù)8.

結(jié)膜良性病損切除成形術(shù)9.

一般斜視手術(shù)10.球內(nèi)異物吸出術(shù)11.板層角膜移植術(shù)12.白內(nèi)障囊內(nèi)、囊外摘除術(shù)、晶體乳化術(shù)、晶狀體摘出13.青光眼手術(shù)14.虹膜切除術(shù)、小梁切除術(shù)、房角切開術(shù)15.簡(jiǎn)單視網(wǎng)膜脫離手術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

光學(xué)角膜移植術(shù)2.

屈光性角膜成形術(shù)3.

屈光性角膜光切術(shù)4.

帶蒂皮瓣、動(dòng)脈島狀皮瓣移植修復(fù)、眼瞼全層缺損再造5.

眼瞼、結(jié)膜惡性腫瘤切除及成形6.

人工晶體植入術(shù)7.

玻璃體、晶狀體切割術(shù)8.

復(fù)雜的眼肌手術(shù)〔麻痹性斜視、眼球震顫、眼外肌發(fā)育異常斜視等〕9.

特殊類型的網(wǎng)膜脫離手術(shù)〔黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離、巨大視網(wǎng)膜裂孔視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障及無晶體眼的視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離伴脈絡(luò)膜脫離、脈絡(luò)膜缺損伴視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥的視網(wǎng)膜脫離等〕10.視神經(jīng)管減壓術(shù)11.后極部磁性及球內(nèi)非磁性異物取出12.眶內(nèi)腫瘤摘除術(shù)四級(jí)手術(shù)1．眶部巨大腫瘤切除2．涉及顱底手術(shù)3．新技術(shù)新工程手術(shù)耳鼻喉科一級(jí)手術(shù)1.

腭扁桃體切除、擠切術(shù)2.

咽部膿腫切開術(shù)3.

鼻腔、鼻后孔填塞術(shù)4.

常規(guī)氣管切開術(shù)5.

鼻甲切除術(shù)6.

聲帶息肉摘除術(shù)7.

鼓膜切開術(shù)8.

單純?nèi)橥昏忛_術(shù)9.

耳后骨膜下膿腫切開術(shù)10.上頜竇穿刺術(shù)11.耳前瘺管摘除術(shù)12.簡(jiǎn)單的食道異物取出術(shù)13.鼻中膈粘膜下矯形術(shù)14.

鼻骨骨折復(fù)位術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

乳突根治術(shù)2.

鼓室成型術(shù)〔Ⅰ型〕3.

上頜竇根治術(shù)4.

復(fù)雜的食道異物取出術(shù)5.

外耳道良性腫物切除術(shù)6.

鼻腔切開術(shù)7.

副鼻竇開窗術(shù)

三級(jí)手術(shù)1.

全耳廓外耳道一期成形術(shù)2.

外耳癌手術(shù)3.

咽鼓管成形術(shù)4.

鼓室成型術(shù)〔Ⅱ～Ⅴ型〕5.

迷路切除術(shù)6.

耳硬化癥手術(shù)7.

聽神經(jīng)瘤切除術(shù)8.

中耳惡性腫瘤手術(shù)9.

上頜骨根治切除術(shù)10.

鼻咽部閉鎖及鼾癥手術(shù)11.喉氣管成形術(shù)12.鼻成形術(shù)13.鼻腔及上頜竇腫瘤切除14.腦脊液鼻瘺修補(bǔ)15.氣管異物取出術(shù)16.喉局部、全喉切除術(shù)17.電子耳蝸植入術(shù)18.鼻咽纖維血管瘤摘除術(shù)19.耳廓畸形矯正手術(shù)20.內(nèi)窺鏡下副鼻竇手術(shù)21.聲帶手術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

喉、咽喉、食管切除與一期重建術(shù)2.

喉全切除后喉再造術(shù)3.

喉全切除后發(fā)音管成形術(shù)4.

蝶鞍腫瘤切除5.

鼻部腦膜腦膨出修補(bǔ)6.

經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)7.

新技術(shù)新工程手術(shù)口腔外科一級(jí)手術(shù)1.

拔牙術(shù)2.

舌系帶修整術(shù)3.

口腔頜面間隙膿腫切開引流術(shù)4.

頜骨骨髓炎刮治術(shù)5.

口腔頜面部良性小腫物切除術(shù)6.

頜骨囊腫摘除術(shù)7.

牙外傷結(jié)扎固定術(shù)8.

下頜骨單純性骨折頜間固定術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

唇裂修復(fù)術(shù)、腭裂修復(fù)術(shù)2.

唇裂術(shù)后畸形修復(fù)術(shù)3.

口角歪斜矯正術(shù)、唇外翻畸形矯正術(shù)、紅唇缺損重建術(shù)4.

低位埋伏牙拔除術(shù)5.

牙再植術(shù)6.

頜骨、顴骨弓骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)7.

腮腺、頜下腺、舌下腺切除術(shù)8.

上頜竇瘺修補(bǔ)術(shù)9.

頜骨良性病變切除或刮除術(shù)10.

顳下關(guān)節(jié)成形術(shù)11.

三叉神經(jīng)末梢支撕脫術(shù)12.

口腔頜面部海綿狀血管瘤切除術(shù)13.舌局部切除術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

保存面神經(jīng)腮腺瘤切除術(shù)2.

復(fù)雜腭裂修復(fù)術(shù)3.

口腔頜面惡性腫瘤切除與重建術(shù)4.

神經(jīng)吻合、神經(jīng)游離移植手術(shù)5.

上頜骨、下頜骨畸形的手術(shù)矯正6.

頸廓清術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

頜面部復(fù)雜大手術(shù)如頜面、頸聯(lián)合根治術(shù)2.

侵犯顱底腫瘤手術(shù)3.

吻合神經(jīng)血管的肌瓣游離移植手術(shù)4.

新技術(shù)新工程手術(shù)肝膽外科一級(jí)手術(shù)1.

簡(jiǎn)單開放性膽囊切除、膽囊造口術(shù)2.

簡(jiǎn)單膽總管切開探查及造口術(shù)3.

肝囊腫開窗及肝膿腫切開引流術(shù)4.

急性胰腺炎引流手術(shù)及胰腺囊腫外引流術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

較復(fù)雜的開放性膽囊切除術(shù)2.

較復(fù)雜的膽總管切開探查及造口術(shù)3.

一般膽囊、膽總管—十二指腸、空腸吻合術(shù)4.

肝破裂修補(bǔ)、肝活檢及肝邊緣病灶切除術(shù)5.

邊緣肝切除、肝左外葉切除術(shù)6.

肝囊腫內(nèi)引流、胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)7.

胰尾切除、胰體尾裂傷手術(shù)及胰腺壞死組織去除及引流術(shù)8.

腹腔鏡膽囊切除及肝囊腫開窗9.

脾切除術(shù)10.肝動(dòng)脈結(jié)扎、栓塞及肝動(dòng)脈、門靜脈插管、化療盒植入術(shù)11.

Oddi括約肌成形術(shù)12.經(jīng)皮肝穿膽管造影及引流術(shù)〔PTC、PTCD〕13.簡(jiǎn)單門體斷流術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

半肝切除術(shù)2.

肝門部肝膽管成形及高位肝膽管空腸吻合術(shù)3.

復(fù)雜或改進(jìn)的膽總管空腸吻合術(shù)4.

膽總管囊腫手術(shù)5.

再次膽道手術(shù)6.

腹腔鏡膽道手術(shù)7.

內(nèi)鏡、X光或超聲引導(dǎo)下膽石、膽道狹窄支架手術(shù)8.

胰十二指腸切除、全胰、胰頭切除術(shù)9.

胰頭部復(fù)雜裂傷及胰十二指腸聯(lián)合傷手術(shù)10.門腔靜脈分流及復(fù)雜門體斷流手術(shù)11.

腹腔鏡下肝邊緣切除及脾切除術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

肝移植受體手術(shù)2.

半肝以上肝切除、肝中葉切除、肝尾狀葉切除3.

活體供肝切取術(shù)4.

胰腺移植術(shù)5.

布—加綜合征手術(shù)6.

新技術(shù)新工程手術(shù)胃腸外科一級(jí)手術(shù)1.

一般腹外疝修補(bǔ)術(shù)2.

闌尾切除術(shù)3.

胃十二指腸潰瘍單純修補(bǔ)術(shù)4.

簡(jiǎn)單胃腸道破裂修補(bǔ)及造口術(shù)5.

一般痔、肛瘺手術(shù)6.

小腸吻合及其他腹腔、胃腸道簡(jiǎn)單手術(shù)7.

胃鏡、結(jié)腸鏡下活檢術(shù)二級(jí)手術(shù)1良性病變的胃、結(jié)腸切除及重建2．迷走神經(jīng)切斷手術(shù)3

簡(jiǎn)單門體靜脈斷流術(shù)4．十二指腸手術(shù)及廣泛小腸切除術(shù)5復(fù)雜疝修補(bǔ)術(shù)及人工補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)6．復(fù)雜痔、肛瘺手術(shù)7

彌漫性腹膜炎的剖腹探查術(shù)8

胃腸道瘺修補(bǔ)及造口閉合術(shù)9

簡(jiǎn)單胃腸內(nèi)鏡治療手術(shù)10一般息肉摘除術(shù)11熱探頭治療或活檢術(shù)12一般消化道異物取出術(shù)13．

經(jīng)內(nèi)鏡下激光或微波治療

三級(jí)手術(shù)1.

全胃、全〔次全〕結(jié)腸切除術(shù)2.

胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌根治術(shù)3.

賁門部手術(shù)4.

肛門、肛管成形手術(shù)5.

腹部外傷休克狀態(tài)下的探查術(shù)6.

消化道出血休克狀態(tài)下的探查術(shù)7.

腹腔鏡下胃腸穿孔修補(bǔ)及闌尾切除術(shù)8.

復(fù)雜胃腸內(nèi)鏡治療9.

良性病變的一般腹腔鏡胃腸道手術(shù)10.

組織膠或硬化劑治療術(shù)11.

ERCP12.

不行EST的ENBD13.

內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)14.

EMR〔內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)〕15.

曲張靜脈套扎術(shù)16.

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃、空腸造瘺術(shù)〔PEG〕17.

復(fù)雜及高危險(xiǎn)消化道異物取出術(shù)18.

食管、直腸支架置入術(shù)19.

巨大息肉摘除術(shù)20.

內(nèi)鏡下金屬夾的使用21.

心、肺功能和一般狀況差的病人的操作22.

病房高危病人的床旁操作四級(jí)手術(shù)1.

惡性腫瘤的腹腔鏡胃、結(jié)直腸切除及消化道重建手術(shù)2.

同種異體小腸移植3.

新技術(shù)新工程手術(shù)4.

EST后的支架置入技術(shù)5.

EST及針狀刀乳頭開窗術(shù)6.

內(nèi)鏡下膽、胰管內(nèi)機(jī)械碎石術(shù)7.

Oddi氏擴(kuò)約肌測(cè)壓術(shù)8.

超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的穿刺術(shù)〔EUS-guideFNA〕9.

胰管梗阻的內(nèi)鏡處理10.

胰腺假性囊腫的內(nèi)鏡治療11.

食管探條擴(kuò)張及球囊擴(kuò)張術(shù)12.

膽管良性狹窄帶囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

甲狀腺外科一級(jí)手術(shù)1.

甲狀腺腺瘤或囊腫切除2.

甲狀舌管囊腫切除3.

甲狀腺局部切除4.

頸部淋巴管囊腫切除5.

頸部腫塊切除活檢二級(jí)手術(shù)1.

甲狀腺腺葉切除2.

甲狀腺大部或次全切除三級(jí)手術(shù)1.

甲狀腺癌根治性切除術(shù)2.

頸淋巴結(jié)清掃3.

甲狀腺全切除術(shù)4.

胸骨后甲狀腺切除5.

甲狀旁腺手術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

腹腔鏡甲狀腺手術(shù)2.

新技術(shù)新工程手術(shù)乳腺外科一級(jí)手術(shù)1.

乳腺膿腫引流2.

乳腺活檢3.

乳腺良性腫瘤切除4.

乳腺外傷手術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

乳腺全切除術(shù)2.

乳腺局部切除、腺葉切除術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

乳腺癌根治及改進(jìn)根治術(shù)2.

乳房成形術(shù)3.

乳房重建術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

乳腺癌擴(kuò)大根治切除術(shù)2.

新技術(shù)新工程手術(shù)骨關(guān)節(jié)外科一級(jí)手術(shù)1.

一般清創(chuàng)、肌肉肌腱修補(bǔ)術(shù)2.

四肢骨折手法復(fù)位、石膏外固定術(shù)3.

骨牽引術(shù)4.

肩、肘關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)5.

腱鞘囊腫切除術(shù)6.

關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)7.

筋膜間隙綜合征切開減壓術(shù)

二級(jí)手術(shù)1.

單處四肢長(zhǎng)管骨骨折切開復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)2.

開放性骨折的處理〔單肢體、單處〕3.

復(fù)雜的清創(chuàng)、肌腱修復(fù)術(shù)4.

肌腱移位術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù)5.

拇〔足〕外翻矯形術(shù)6.

上肢關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位、關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)7.

急慢性骨髓炎病灶去除術(shù)8.

四肢截肢術(shù)9.

關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位內(nèi)固定10.

關(guān)節(jié)融合術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

多處開放性骨折的處理2.

多處四肢長(zhǎng)管骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)3.

需特殊技術(shù)要求的四肢長(zhǎng)管骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)4.

六大關(guān)節(jié)的病灶去除術(shù)5.

股骨頸骨折固定術(shù)6.

骨骼的矯形手術(shù)、骨延長(zhǎng)術(shù)7.

四肢骨腫瘤骨段切除及其重建術(shù)8.

關(guān)節(jié)鏡功能重建手術(shù)9.

先天性髖脫位手術(shù)10.

關(guān)節(jié)成形術(shù)、半關(guān)節(jié)置換術(shù)11.

曾治療效果不佳重新手術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2.

骶骨腫瘤切除術(shù)3.

影響關(guān)節(jié)功能的近關(guān)節(jié)粉碎性骨折處理4.

人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)5.

骨移植術(shù)，關(guān)節(jié)移植術(shù)，帶血管的骨、肌肉游離移植術(shù)6.

新技術(shù)新工程手術(shù)脊柱外科一級(jí)手術(shù)1.

清創(chuàng)等簡(jiǎn)單操作2.

腰椎穿刺術(shù)3.

肌肉、韌帶手術(shù)二類手術(shù)1.

胸、腰椎后路椎板手術(shù)，不進(jìn)入椎管2.

小關(guān)節(jié)手術(shù)3.

脊柱融合術(shù)4.

椎骨植骨術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

進(jìn)入椎管的腰椎后路手術(shù)2.

腰椎前路手術(shù)3.

腰椎間盤手術(shù)四級(jí)手術(shù)1．頸、胸、骶椎的前、后路手術(shù)2．脊柱內(nèi)固定手術(shù)3．

脊柱腫瘤手術(shù)4．新技術(shù)新工程手術(shù)整形外科一級(jí)手術(shù)1.

皮膚手術(shù)2.

皮下脂肪范圍手術(shù)3.

小的肌肉部位手術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

單純性疤痕攣縮整形植皮術(shù)2.

吸脂術(shù)3.

巨乳縮小術(shù)4.

隆乳術(shù)5.

除皺術(shù)6.

斜頸矯治術(shù)7.

皮膚軟組織擴(kuò)張器植入術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

小兒較復(fù)雜的整形手術(shù)2.

涉及較大范圍的骨骼手術(shù)3.

鼻、耳缺損修復(fù)術(shù)4.

鼻、耳畸形矯治術(shù)5.

陰道成形或再造術(shù)6.

乳房成形再造術(shù)7.

各類皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修復(fù)術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

顱頜面嚴(yán)重畸形(如距增寬等)矯治術(shù)2.

男性生殖器成形或再造術(shù)3.

全鼻再造術(shù)4.

全耳再造術(shù)5.

變性手術(shù)6.

有學(xué)術(shù)爭(zhēng)議的手術(shù)7.

新技術(shù)新工程手術(shù)顯微手外科一級(jí)手術(shù)1.

一般清創(chuàng)術(shù)2.

簡(jiǎn)單植皮術(shù)3.

腱鞘切開、松解術(shù)4.

肌腱縫合術(shù)5.

瘢痕松解術(shù)、手部“Z〞字改形術(shù)6.

掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù)7.

贅指切除及軟組織病損切除術(shù)

二級(jí)手術(shù)1.

掌、指骨骨折內(nèi)固定2.

指、掌骨病損切除3.

腕、掌、指關(guān)節(jié)融合術(shù)4.

腕骨脫位切開復(fù)位5.

關(guān)節(jié)離斷與截指術(shù)6.

周圍神經(jīng)吻合術(shù)，松解術(shù)7.

手指肌腱的晚期修復(fù)三級(jí)手術(shù)1.

斷指再植術(shù)2.

肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)3.

肌腱、神經(jīng)移位術(shù)與移植術(shù)4.

拇指及手指再造術(shù)5.

骨、關(guān)節(jié)瓣移植術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

斷肢、斷掌及復(fù)雜斷指再植術(shù)2.

手、足指轉(zhuǎn)移手術(shù)3.

指關(guān)節(jié)移植、指關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)4.

新技術(shù)新工程手術(shù)神經(jīng)外科一級(jí)手術(shù)1.

頭皮腫物切除2.

顱骨骨折清創(chuàng)、顱骨腫瘤切除及顱骨缺損修補(bǔ)3.

硬膜外及硬膜下血腫、膿腫去除4.

顳肌下減壓術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

腦清創(chuàng)2.

蛛網(wǎng)膜下血腫、膿腫去除術(shù)3.

腦血腫、腦膿腫去除術(shù)4.

半球腫瘤切除5.

小腦腫瘤切除6.

椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)7.

腦積液鼻瘺和耳瘺修補(bǔ)術(shù)8.

腦膜膨出、脊柱裂、脊膜膨出手術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

重度腦損傷清創(chuàng)2.

三叉神經(jīng)痛手術(shù)3.

幕上腫瘤切除：腦膜瘤，膠質(zhì)瘤4.

幕下腫瘤切除：小腦腫瘤〔蚓部半球〕，四腦室腫瘤，中線部腫瘤5.

顱底腫瘤手術(shù)6.

高血壓性腦出血手術(shù)7.

腦積水手術(shù)8.

鞍區(qū)占位性病變手術(shù)9.

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺〔AVF〕手術(shù)10.

顱外、顱內(nèi)動(dòng)脈血管吻合手術(shù)11.

頸段脊髓損傷前路減壓術(shù)12.介入神經(jīng)放射治療13.

立體定向手術(shù)14.脊髓空洞癥手術(shù)15.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)16.血管內(nèi)介入手術(shù)

四級(jí)手術(shù)1.

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)2.

腦動(dòng)靜脈畸形〔AVM〕手術(shù)3.

海綿竇動(dòng)靜脈瘺手術(shù)4.

橋腦小腦角腫瘤手術(shù)5.

斜坡腫瘤手術(shù)6.

腦干腫瘤切除術(shù)7.

高頸段脊髓腫瘤切除術(shù)8.

新技術(shù)新工程手術(shù)介入手術(shù)一級(jí)手術(shù)1．一般動(dòng)靜脈造影術(shù)2．四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù)二級(jí)手術(shù)1.肝動(dòng)脈栓塞2.支氣管動(dòng)脈栓塞3.胃左動(dòng)脈栓塞4.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞5.

脾動(dòng)脈栓塞6.

腸系膜動(dòng)脈栓塞7.

子宮動(dòng)脈栓塞8.

腎動(dòng)脈栓塞9.

腎上腺動(dòng)脈栓塞10.動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓11.下腔靜脈濾器放置12.冠狀動(dòng)脈造影13.脊髓動(dòng)脈造影

三級(jí)手術(shù)1.

頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架術(shù)2.

肺動(dòng)脈栓塞溶栓、消融術(shù)3.

腎動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)4.

四肢大動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)5.

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.

甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)7.

胃食管靜脈栓塞四級(jí)手術(shù)1

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞2．顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺栓塞3．脊髓血管畸形栓塞4．冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)5．房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)6

心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù)7主動(dòng)脈支架術(shù)8．新技術(shù)新工程手術(shù)泌尿外科一級(jí)手術(shù)1.

包皮手術(shù)及鞘膜切除術(shù)2.

陰囊切除術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù)3.

膀胱切開取石、膀胱造口術(shù)4.

輸精管結(jié)扎術(shù)5.

精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)6.

前部尿道狹窄切開術(shù)7.

尿道擴(kuò)張術(shù)8.

尿道外口手術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

陰莖局部切除術(shù)、陰莖全切除及陰莖癌根治術(shù)2.

睪丸牽引固定術(shù)3.

尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)、尿道吻合及成形術(shù)4.

腎切除術(shù)5.

腎裂傷修補(bǔ)術(shù)6.

腎上腺無功能性腫物切除術(shù)7.

前列腺切除術(shù)8.

膀胱局部切除術(shù)9.

輸尿管或腎盂切開取石術(shù)10.腎、輸尿管、膀胱外傷手術(shù)11.

尿道修補(bǔ)術(shù)、尿道下裂成形手術(shù)12.

腎或腎盂造口術(shù)、腎盂輸尿管連接部梗阻的手術(shù)13.

腎臟下垂固定術(shù)14.

腎囊腫去頂術(shù)15.

輸精管吻合術(shù)16.

輸尿管鏡檢查術(shù)17.體外震波碎石三級(jí)手術(shù)1.

腎臟局部切除術(shù)2.

根治性腎切除術(shù)3.

腎血管性高血壓手術(shù)治療4.

腎盂癌的腎、輸尿管全切術(shù)5.

先天性輸尿管畸形的手術(shù)治療6.

腎積水整形術(shù)7.

單純性及根治性膀胱全切術(shù)，腸代膀胱術(shù)8.

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)9.

膀胱頸楔形切除術(shù)、膀胱頸Y-V成形術(shù)10.

陰莖假體植入術(shù)11.

動(dòng)、靜脈性陽萎及陰莖異常勃起的手術(shù)治療12.

一般腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

腎移植術(shù)2.

同種異體腎上腺移植術(shù)3.

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)4.

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)5.

復(fù)雜的腹腔鏡腎臟手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)6.

新技術(shù)新工程手術(shù)

普胸外科一級(jí)手術(shù)1.

胸腔開放及閉式引流術(shù)2.

膿胸引流術(shù)、縱隔引流術(shù)3.

胸壁病損切除手術(shù)4.

胸膜病損切除5.

肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù)6.

氣管切開術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

胸廓改型術(shù)2.

肺楔形及局部切除術(shù)3.

食管下段癌切除術(shù)4.

膈疝及食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)5.

胸腺手術(shù)6.

肺臟胸膜切除術(shù)7.

胸腔鏡輔助手術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù)2.

全胸膜肺切除術(shù)3.

氣管隆突切除重建術(shù)4.

中、高位食管癌根治術(shù)5.

縱隔腫瘤切除術(shù)6.

復(fù)雜胸腔鏡手術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

肺移植術(shù)2.

心肺聯(lián)合移植3.

新技術(shù)新工程手術(shù)心臟外科一級(jí)手術(shù)1.

心包穿刺術(shù)2.

心包切開引流術(shù)、心包局部切除術(shù)3.

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)二級(jí)手術(shù)1.

心臟瓣膜閉式擴(kuò)張術(shù)2.

心包剝脫術(shù)3.

房間隔缺損、室間隔缺損、房室隔缺損修復(fù)術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

動(dòng)脈瓣膜直視下成形手術(shù)2.

瓣膜置換術(shù)3.

三聯(lián)癥、四聯(lián)癥等先天性心臟病手術(shù)4.

主—肺動(dòng)脈間隔缺損的修復(fù)手術(shù)5.

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù)6.

簡(jiǎn)單的嬰幼兒心臟手術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

胸內(nèi)大血管損傷修復(fù)2.

主動(dòng)脈瘤切除術(shù)3.

矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并心內(nèi)畸形的矯正術(shù)4.

心臟多瓣膜置換及成形術(shù)7.

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)8.

較復(fù)雜的新生兒、嬰幼兒心臟手術(shù)9.

有嚴(yán)重合并癥的心臟手術(shù)10.

心臟移植、心肺移植、人造心臟植入11.新技術(shù)新工程手術(shù)

血管外科一級(jí)手術(shù)1.

動(dòng)、靜脈插管術(shù)2.

血管縫合術(shù)3.

淺表靜脈手術(shù)

二級(jí)手術(shù)1.

外周動(dòng)、靜脈取栓術(shù)2.

血管吻合術(shù)3.

外周較小動(dòng)、靜脈瘤切除4.

簡(jiǎn)單靜脈段移植術(shù)5.

大隱靜脈及股淺靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)6.

大隱靜脈腔內(nèi)激光治療、旋切術(shù)7.

股深靜脈瓣膜成形術(shù)三級(jí)手術(shù)1.

動(dòng)脈大隱靜脈架橋術(shù)2.

動(dòng)脈人工血管架橋術(shù)3.

較大動(dòng)脈動(dòng)脈瘤切除4.

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)5.

頸部動(dòng)脈瘤手術(shù)6.

一般下腔靜脈手術(shù)四級(jí)手術(shù)1.

胸主動(dòng)脈瘤及腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)2.

復(fù)雜下腔靜脈手術(shù)3.

血管鏡手術(shù)4.

新技術(shù)新工程手術(shù)介入手術(shù)一級(jí)手術(shù)1．一般動(dòng)靜脈造影術(shù)2．四肢動(dòng)靜脈溶栓術(shù)二級(jí)手術(shù)1.肝動(dòng)脈栓塞2.支氣管動(dòng)脈栓塞3.胃左動(dòng)脈栓塞4.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞5.

脾動(dòng)脈栓塞6.

腸系膜動(dòng)脈栓塞7.

子宮動(dòng)脈栓塞8.

腎動(dòng)脈栓塞9.

腎上腺動(dòng)脈栓塞10.動(dòng)靜脈內(nèi)溶栓11.下腔靜脈濾器放置12.冠狀動(dòng)脈造影13.脊髓動(dòng)脈造影

三級(jí)手術(shù)1.

頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈支架術(shù)2.

肺動(dòng)脈栓塞溶栓、消融術(shù)3.

腎動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)4.

四肢大動(dòng)脈成形或血管內(nèi)支架術(shù)5.

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門肝內(nèi)支架分流術(shù)(TIPSS)6.

甲狀腺動(dòng)脈栓塞術(shù)7.

胃食管靜脈栓塞四級(jí)手術(shù)1

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞2．顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺栓塞3．脊髓血管畸形栓塞4．冠狀動(dòng)脈成形或支架術(shù)5．房室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉堵塞術(shù)6

心臟瓣膜擴(kuò)張術(shù)7主動(dòng)脈支架術(shù)8．新技術(shù)新工程手術(shù)術(shù)前討論制度一、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上擇期手術(shù)均應(yīng)開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄。二、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行全院術(shù)前討論。

三、凡為患者實(shí)施手術(shù)治療均需進(jìn)行術(shù)前討論，術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括：診斷、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況、應(yīng)急措施、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、應(yīng)對(duì)措施和術(shù)后的護(hù)理要求等，應(yīng)詳盡討論，認(rèn)真記錄，確保手術(shù)平安。四、科室進(jìn)行的術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。全院進(jìn)行的術(shù)前討論由醫(yī)務(wù)部主持，邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加術(shù)前討論，特殊情況下請(qǐng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持術(shù)前討論，必要時(shí)可請(qǐng)病人家屬及單位有關(guān)人員參加術(shù)前討論。五、術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、X光片、CT片、心電圖等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。六、術(shù)前討論內(nèi)容及術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及考前須知；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后考前須知，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。七、手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)在術(shù)前詳細(xì)檢查病人，熟悉病人各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，充分掌握病情，確保手術(shù)順利完成。八、履行術(shù)前知情告知義務(wù)，做好術(shù)前心理疏導(dǎo)工作，經(jīng)患者或家屬或病人單位簽署手術(shù)同意書后，方可進(jìn)行手術(shù)。

九、除一般膿腫切開引流、門診小手術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)及相似以上類別手術(shù)和因緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)外，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前小結(jié)。緊急情況需搶救病人生命而施行的緊急手術(shù)結(jié)束后應(yīng)補(bǔ)充術(shù)前小結(jié)記錄。十、術(shù)前討論時(shí)各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見和見解。術(shù)前討論主持人或科主任最后根據(jù)討論意見決定是否進(jìn)行手術(shù)并制定完善的手術(shù)治療方案，各級(jí)醫(yī)師必須遵守、執(zhí)行科主任制定的診療方案。十一、術(shù)前討論后決定進(jìn)行手術(shù)的術(shù)前1天，由各病區(qū)主管醫(yī)師填寫手術(shù)通知單由科主任審核、簽名后送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。本制度自公布之日起執(zhí)行。醫(yī)務(wù)部2006年3月12日死亡病例討論制度為標(biāo)準(zhǔn)我院死亡病例討論和提高醫(yī)療質(zhì)量，在各科死亡病例討論的根底上，我院死亡病例討論專家組對(duì)在我院就診死亡的病例進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督、檢查，為確保死亡病例的討論質(zhì)量，暫行規(guī)定如下：一、患者死亡后一周內(nèi)必須進(jìn)行科室討論，并做出客觀死亡結(jié)論。二、科室死亡病例討論后，病案室按收繳日期收繳死亡病歷。三、病案室于每月第二周將收繳前一個(gè)月的所有死亡病歷交質(zhì)控辦公室。四、質(zhì)控辦公室將收繳死亡病歷預(yù)審查后，交各位專家進(jìn)行初步分析，寫出初步分析報(bào)告。五、分析報(bào)告內(nèi)容：科室死亡病例討論是否實(shí)事求是；死亡病例中存在的問題；死亡病例中存在的問題能否通過努力得到解決；有轉(zhuǎn)ICU治療指征但未轉(zhuǎn)ICU的原因及責(zé)任；科室及主管醫(yī)生應(yīng)該吸取的教訓(xùn)和總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。六、召開專家會(huì)議，質(zhì)控辦總結(jié)、寫出死亡病例討論結(jié)果并反響相關(guān)科室。醫(yī)務(wù)部2005年8月8日分級(jí)護(hù)理制度醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記〔一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記〕。特級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。護(hù)理內(nèi)容：安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。制定護(hù)理方案，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。備好急救所需藥品和用物。做好根底護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人平安。一級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理。護(hù)理內(nèi)容：嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15～30min巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反響及效果。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。加強(qiáng)根底護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。二級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病人病情較重，局部生活不能自理。護(hù)理內(nèi)容：1～2h巡視病人一次，觀察病情。按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。三級(jí)護(hù)理適用對(duì)象：病人病情較輕，生活能根本自理。護(hù)理內(nèi)容：每班巡視病人，觀察病情。按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，催促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。服藥、注射、輸液查對(duì)制度服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)〞。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定?。護(hù)士要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說明書，標(biāo)準(zhǔn)及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無誤前方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)前方可使用。嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。手術(shù)病人查對(duì)制度手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位〔左右〕及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品〔如CT、X線片〕。評(píng)估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品燈別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。洗手護(hù)士翻開無菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。輸血查對(duì)制度依據(jù)衛(wèi)生部?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的要求，制訂抽血交叉配備查對(duì)制度、取血查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度。抽血交叉配血查對(duì)制度：認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，病人血型驗(yàn)單，病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、病區(qū)號(hào)、住院號(hào)。抽血時(shí)要有2名護(hù)士一名護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助〕，一人抽血，一人核對(duì)，核對(duì)無誤后執(zhí)行。抽血〔交叉〕后須在試管上貼條形碼，并寫上病區(qū)〔號(hào)〕、床號(hào)、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進(jìn)行核對(duì)工作。血液標(biāo)本按要求抽足血量，不能從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。抽血時(shí)對(duì)驗(yàn)單與病人身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)生、當(dāng)值高級(jí)責(zé)任護(hù)士重新核對(duì)，不能在錯(cuò)誤驗(yàn)單和錯(cuò)誤標(biāo)簽上直接修改，應(yīng)重新填寫正確化驗(yàn)單及標(biāo)簽。取血查對(duì)制度。到血庫取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)血袋上的姓名、性別、床號(hào)、血袋號(hào)、血型、輸血數(shù)量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準(zhǔn)確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內(nèi)取回。輸血查對(duì)制度：輸血前病人查對(duì)：須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。輸血前用物查對(duì)：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、凝血塊，無變質(zhì)前方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時(shí)間不宜過長(zhǎng)。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員〔攜帶病歷及交叉配血單〕共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認(rèn)受血者。輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續(xù)輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反響。完成輸血操作后，再次進(jìn)行核對(duì)醫(yī)囑，病人床號(hào)、姓名、血型、配血報(bào)告單、血袋標(biāo)簽的血型、血編號(hào)、獻(xiàn)血者姓名、采血日期，確認(rèn)無誤后簽名。將輸血記錄單〔交叉配血報(bào)告單〕貼在病歷中，并將血袋送回輸血科〔血庫〕至少保存一天。飲食查對(duì)制度每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飯食單為依據(jù)，核對(duì)病人床前飲食標(biāo)志，查對(duì)床號(hào)、姓名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。發(fā)放飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。開餐前在病人床頭再查對(duì)一次。對(duì)禁食病人，應(yīng)在飲食和床尾設(shè)有醒目標(biāo)志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時(shí)限。因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查前方可食用。病歷書寫與管理標(biāo)準(zhǔn)(2021版)第一章病歷書寫的根本要求一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷。二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類(ICD-10)的名稱為準(zhǔn)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用標(biāo)準(zhǔn)的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m〔米〕、cm〔厘米〕、mm〔毫米〕、üm〔微米〕、l〔升〕、ml〔毫升〕、kg〔千克〕、g〔克〕、mg〔毫克〕、üg〔微克〕等。六、病歷書寫應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。七、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：〔一〕實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的根底上作認(rèn)真修改簽字〔如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存〕。〔二〕主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄?！踩橙朐河涗?、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院〔死亡〕小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名?！菜摹痴?、副主任醫(yī)師要經(jīng)常催促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。九、病歷書寫—一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日〞方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，如2010年3月4日下午5時(shí)30分寫成2010-3-4十、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷〞，不能明確的可寫“初步診斷〞，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷〞或“最后診斷〞等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。十二、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時(shí)內(nèi)完成人院記錄。十三、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。十四、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過敏藥物的名稱。十五、人院缺乏24小時(shí)出院的病人〔包括死亡者〕不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院〔死亡〕記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。十六、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。十七、各種專項(xiàng)記錄〔如手術(shù)、手術(shù)平安核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等〕均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。十八、檢查報(bào)告分常規(guī)、生化〔包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查〕、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。十九、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁碼。二十、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷〞進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。二十一、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷〔如Word文檔、WPS文檔等〕。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。二十二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。二十三、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第二章門〔急〕診病歷書寫內(nèi)容及要求一、門〔急〕診病歷內(nèi)容包括門〔急〕診病歷首頁【門〔急〕診手冊(cè)封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單啦驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。二、門〔急〕診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過敏史等工程。三、門〔急〕診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并