抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)for專碩研究生

抗菌藥物的輝煌篇章1945年

Fleming，F(xiàn)lorey及Chain獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)他們使青霉素G正式進(jìn)入大規(guī)模工業(yè)生產(chǎn)階段，并應(yīng)用于臨床……王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2006年第一版。第3頁(yè)-第9頁(yè)。KhardoriNetal.MedClinNAm.2006;90:1049-1076第二次世界大戰(zhàn)期間，挽救了95%傷口感染患者的生命世紀(jì)之吻目前一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗生素研發(fā)歷程就是其一幕幕不斷上演的悲喜劇，也是人類與細(xì)菌斗爭(zhēng)的縮影192930s40s50s60s70s80s90s1945年，F(xiàn)leming等學(xué)者使青霉素大規(guī)模用于臨床汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。2004年第一版。1965年，第一例青霉素耐藥報(bào)導(dǎo)1979年高濃度慶大霉素耐藥腸球菌1967年，第一例紅霉素耐藥報(bào)導(dǎo)90年代VRE70年代耐青霉素肺炎鏈球菌1962年出現(xiàn)MRSA1967年，出現(xiàn)VRSA1983年在歐洲首次發(fā)現(xiàn)ESBL肺炎克雷伯菌1935年，拜耳合成首個(gè)磺胺藥-百浪多息1929年，F(xiàn)leming在污染的葡萄球菌平皿上發(fā)現(xiàn)青霉素1959年Batchelor等和1961年Abraham分離出青霉素母核和頭孢菌素母核為半合成-內(nèi)酰胺類的研究提供了必要基礎(chǔ)開(kāi)啟半合成抗生素的序幕1962年：萘啶酸第1代喹諾酮藥物紅霉素四環(huán)素兩性霉素B萬(wàn)古霉素第3代喹諾酮諾氟沙星,環(huán)丙沙星,氧氟沙星,左氧氟沙星,加替沙星第4代喹諾酮莫西沙星吉米沙星目前二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗生素從“人類救星”走向“窮途末路”！目前三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2011年5月6日，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)視頻會(huì)議，標(biāo)志著活動(dòng)正式開(kāi)始目前四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)所取得的成績(jī)目前六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）目前十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)分級(jí)購(gòu)用處方權(quán)限送檢使用規(guī)范考核指標(biāo)抗菌藥物目前十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌藥物。除外抗病毒藥、抗寄生蟲藥、所有用于局部感染的外用制劑、含植物成分的抗菌藥、抗結(jié)核病藥以及抗麻風(fēng)病藥。整治范圍——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》目前十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種一、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)因特殊治療，需使用供應(yīng)目錄以外抗菌藥物時(shí)，可以啟動(dòng)臨

時(shí)采購(gòu)程序，臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得

超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥

物供應(yīng)目錄。——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)1、非限制使用級(jí)指經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。例如：青霉素、頭孢唑林、頭孢呋辛、甲硝唑等。開(kāi)立資格：執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)2、限制使用級(jí)指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。例如：氟氯西林、頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢哌酮、奧硝唑、莫西沙星等。開(kāi)立資格：主治醫(yī)師及以上——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)3、特殊使用級(jí)指具有以下情形之一的抗菌藥物：①具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；②需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥；③療效、安全性方面的臨床資料較少；④價(jià)格昂貴。例如：兩性霉素B、美羅培南、氨曲南、伏立康唑、卡泊芬凈等。開(kāi)立資格：副主任醫(yī)師及以上——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程

須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的人員（醫(yī)師和藥師）會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前二十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)三、加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)微生物檢驗(yàn)樣本送檢率接受抗菌藥物治療的住院患者≥30%接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者≥50%接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者≥80%——《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》強(qiáng)調(diào)抗菌藥物用于治療，使用前送檢目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度——《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人臨床科室負(fù)責(zé)人抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度——《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)范、指南，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。各臨床科室要根據(jù)自身學(xué)科特點(diǎn)，制定本科室常見(jiàn)疾病抗菌藥物臨床應(yīng)用規(guī)范目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)四、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%；急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%；抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。——《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)五、嚴(yán)格醫(yī)師處方權(quán)限，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度點(diǎn)評(píng)結(jié)果考核按年度開(kāi)展培訓(xùn)及考核工作，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。組織感染、藥學(xué)、微生物等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)——《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)?！锸裁辞樾蜗箩t(yī)師的處方權(quán)會(huì)被取消？1、抗菌藥物考核不合格的；2、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；3、未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；4、未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；5、開(kāi)具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的?！搬t(yī)師處方權(quán)取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)?！薄犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)六、臨床應(yīng)用規(guī)范目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)治療性應(yīng)用抗菌藥物需考慮抗菌藥物在感染部位的濃度，必要時(shí)可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)案例一患者，女，38歲，因“咳嗽、咳痰7天，發(fā)熱3天”入院入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎入院后結(jié)合門診實(shí)驗(yàn)室檢查經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢替安2givgttbid聯(lián)合奧硝唑0.5givgttq12h抗感染治療。治療7天后患者病情好轉(zhuǎn)，帶藥出院。上述案例存在什么問(wèn)題？聯(lián)合用藥不適宜頻次？目前三十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)明確聯(lián)合用藥的指征——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的PK/PD參數(shù)與合理用藥目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的PK/PD參數(shù)與合理用藥目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)MICIC目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)量目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)水給目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物的PK/PD參數(shù)與合理用藥目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物?！?013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)——抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015版）目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)——抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015版）目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)案例二患者，男，28歲，因“右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合2年要求取出內(nèi)固定”入院入院診斷：右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合擇期全麻下行“右跟骨骨折術(shù)后骨性愈合內(nèi)固定取出術(shù)”手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)20分鐘，手術(shù)順利，安返病房術(shù)前0.5小時(shí)及術(shù)后分別給予五水頭孢唑林鈉1g

ivgtt預(yù)防感染術(shù)后第9天好轉(zhuǎn)出院。上述案例存在什么問(wèn)題？無(wú)預(yù)防用藥指征藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)？目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物感染高危因素

(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；

(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；

(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；

(4)高齡(＞70歲)、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷者(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)等等高危人群?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)案例三患者，男，58歲，因“發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性終末肉眼血尿3天”入院入院診斷為：膀胱惡性腫瘤可能擇期全麻下行“經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)”手術(shù)歷時(shí)1小時(shí)20分鐘，手術(shù)順利，安返病房術(shù)前無(wú)明確感染，術(shù)后給予“拉氧頭孢

1g，ivgtt，bid+奧硝唑0.5g，ivgtt，bid”預(yù)防感染術(shù)后病程中無(wú)感染相關(guān)記錄，預(yù)防療程5天術(shù)后第8天好轉(zhuǎn)出院。上述案例存在哪些問(wèn)題？目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)該手術(shù)有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征，

但存在下列問(wèn)題：

1.遴選藥品不適宜

2.給藥時(shí)機(jī)不適宜

3.聯(lián)合用藥不適宜

4.預(yù)防療程過(guò)長(zhǎng)

目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)拉氧頭孢抗菌譜與第三代頭孢類似，且其對(duì)凝血功能影響較大，故不推薦用于圍手術(shù)期預(yù)防用藥！遴選藥品目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)——抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015版）目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏的患者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌等革蘭氏陽(yáng)性球菌感染；選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。——《

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)生部令第38號(hào)）目前五十八頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)聯(lián)合用藥——《

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)生部令第38號(hào)）×目前五十九頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)給藥時(shí)機(jī)術(shù)前0.5-2小時(shí)(除外剖宮產(chǎn))，強(qiáng)調(diào)帶入手術(shù)室給藥。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。對(duì)于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物預(yù)防用藥溶媒體積不超過(guò)100ml，30min內(nèi)輸注完但對(duì)萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品說(shuō)明書等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行——《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》目前六十頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015版）——抗菌藥物臨床用藥指導(dǎo)原則（2015版）征求意見(jiàn)稿目前六十一頁(yè)\總數(shù)六十七頁(yè)\編于二十二點(diǎn)預(yù)