抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則解讀與實(shí)施要點(diǎn)

Contents起草背景2015版指導(dǎo)原則及主要修改內(nèi)容2015版臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)施目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景2004年8月由原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和解放軍總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于施行<抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào)）旨在規(guī)范臨床抗菌藥物的合理使用，尤其是規(guī)范圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景2004版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景2009年3月下發(fā)了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政[2009]38號(hào)）在一定程度上進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物，尤其是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理嚴(yán)格控制和規(guī)范氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景

將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用：藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物新上市的抗菌藥物療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物藥品價(jià)格昂貴目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景以下藥物作為“特殊使用”類別管理第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理初級(jí)資格-非限制使用抗菌藥物中級(jí)資格-限制使用抗菌藥物高級(jí)資格-特殊使用抗菌藥物臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意，會(huì)診人員由感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)以上任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任門診處方不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量限于1天目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)一、起草背景2011年4月，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2012年3月5日，衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2012年4月24日，衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

2013年5月6日，衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》主要內(nèi)容第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)林可酰胺類利福霉素類糖肽類多黏菌素類環(huán)脂肽類噁唑烷酮類磷霉素喹諾酮類磺胺類呋喃類硝基咪唑類抗分枝桿菌藥抗真菌藥二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類頭孢菌素類頭霉素類β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類青霉烯類單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氧頭孢烯類氨基糖苷類四環(huán)素類甘氨酰環(huán)素類氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性細(xì)菌性下呼吸道感染尿路感染（膀胱炎、腎盂腎炎）細(xì)菌性前列腺炎急性感染性腹瀉細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫血流感染及感染性心內(nèi)膜炎腹腔感染骨、關(guān)節(jié)感染皮膚及軟組織感染口腔、頜面部感染第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則眼部感染陰道感染宮頸炎盆腔炎性傳播疾病侵襲性真菌病分枝桿菌感染白喉百日咳猩紅熱鼠疫炭疽破傷風(fēng)氣性壞疽傷寒和副傷寒等沙門菌感染布魯菌病鉤端螺旋體病回歸熱萊姆病立克次體病中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理基于兩個(gè)方面1.有無抗菌藥物應(yīng)用指征2.選用的品種及給藥方案是否適宜目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）

診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡稱藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證（參見“各類抗菌藥物適應(yīng)證和注意事項(xiàng)”）正確選用抗菌藥物。目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＝?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。

目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案給藥途徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。3.需長療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容(一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則原則性敘述，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗(yàn)治療”標(biāo)題抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)

及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、先前抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容

（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

增加3個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄

以增加合理預(yù)防用藥和相應(yīng)監(jiān)測、管理的可操作性。主要修訂內(nèi)容如下：將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用”（附錄1），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征將“外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”（附錄2）增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄3）目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用

預(yù)防用藥基本原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容附錄1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容附錄2：“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

預(yù)防用藥目的

主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容附錄2：“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”

預(yù)防用藥原則圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別（表1-1）、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）甲狀腺疾病手術(shù)乳腺疾病手術(shù)關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容指導(dǎo)原則采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，

參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別

Ⅰ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅰ類

Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類

Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容

抗菌藥物品種選擇選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌

如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物

結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容

給藥方案給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)；萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容附錄3：“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”

侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，如支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對(duì)于部分常見的特殊診療操作預(yù)防用藥提出建議目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容（三）抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-2）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-3）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-4新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)）小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-5抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類）目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求增加了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系”、“注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院獲得性感染”兩部分，強(qiáng)調(diào)多部門，多學(xué)科合作，通過科學(xué)化、常態(tài)化的管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系設(shè)立抗菌藥物管理工作組建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集制訂感染性疾病診治指南抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測信息化管理目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理三、病原微生物檢測四、注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染五、培訓(xùn)、評(píng)估和督查加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理的培訓(xùn)評(píng)估抗菌藥物使用合理性反饋與干預(yù)加強(qiáng)監(jiān)督檢查目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥：頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）碳青霉烯類中的厄他培南青霉烯類：法羅培南單環(huán)β內(nèi)酰胺類：氨曲南氧頭孢烯類：（拉氧頭孢和氟氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類：（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類：（達(dá)托霉素）噁唑烷酮類：（利奈唑胺）目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)小標(biāo)題“萬古霉素和去甲萬古霉素”改為“糖肽類”，增加替考拉寧小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素”改為“林可酰胺類”小標(biāo)題“甲硝唑和替硝唑”改為“硝基咪唑類”，增加奧硝唑抗結(jié)核分枝桿菌藥中加利福噴汀抗真菌藥增加吡咯類（伏立康唑）、棘白菌素類（卡泊芬凈、米卡芬凈）、制霉菌素刪去“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物”在各類抗菌藥的敘述中，增加抗菌藥的耐藥率數(shù)據(jù)，增加PK/PD參數(shù)目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)第四部分各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則【治療原則】【經(jīng)驗(yàn)治療】【病原治療】

二、2015版指導(dǎo)原則主要修改內(nèi)容目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求.docx國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳

國家中醫(yī)藥管理局辦公室

2015年7月24日目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)三、2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求指標(biāo)公式（或釋義）要求三級(jí)綜合二級(jí)綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù)≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個(gè)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個(gè)注射劑型≤8個(gè)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤3個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)≤4個(gè)氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤4個(gè)深部抗真菌類藥物品種≤5個(gè)復(fù)方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計(jì)在品種數(shù)內(nèi)目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)指標(biāo)公式（或釋義）要求三級(jí)綜合二級(jí)綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼特殊使用級(jí)抗菌藥物使用量占比

抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率

≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急診患者抗菌藥物使用率

≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌藥物使用率

≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%三、2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十二點(diǎn)指標(biāo)公式（或釋義）要求三級(jí)綜合二級(jí)綜合口腔腫瘤兒童精神病婦產(chǎn)婦幼住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40≤40≤40≤30≤20≤5≤40I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物比例

≤30%原則上不預(yù)防使用抗菌藥物腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺