婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的防治

腹腔鏡發(fā)展史1901年GeorgKelling在狗腹腔注氣后用膀胱鏡檢查其內(nèi)臟20世紀(jì)70年代冷光源與玻璃纖維內(nèi)鏡的發(fā)明腹腔鏡在歐洲北美發(fā)展20世紀(jì)70年代德國(guó)Semm發(fā)明人工氣腹監(jiān)護(hù)裝置--自動(dòng)氣腹機(jī)的問(wèn)世1972年在美國(guó)成立了婦科腹腔鏡協(xié)會(huì)1984年美國(guó)先后開(kāi)了13次腹腔鏡會(huì)議51個(gè)國(guó)家參加（會(huì)員4000多人）20世紀(jì)80年代Semm創(chuàng)造了許多更新的手術(shù)器械與設(shè)備及技術(shù)目前一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)國(guó)內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展20世紀(jì)60年代開(kāi)始在婦科引進(jìn)腹腔鏡1979年以來(lái)美國(guó)腹腔鏡協(xié)會(huì)主席帶領(lǐng)其小組10多次來(lái)我國(guó)，先后在國(guó)內(nèi)多個(gè)大城市講學(xué)及表演手術(shù)，促進(jìn)了腹腔鏡在中國(guó)的發(fā)展1988年Reich第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)--婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑目前二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)20世紀(jì)90年代前以診斷為主20世紀(jì)90年代后鏡下手術(shù)階段70%婦科剖腹手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)所替代腹腔鏡的臨床應(yīng)用預(yù)言：“沒(méi)有腹腔鏡下不能做的手術(shù)!”目前三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)“Keyholesurgery”的內(nèi)窺鏡外科經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支手術(shù)創(chuàng)傷小安全術(shù)后疼痛時(shí)間減少簡(jiǎn)單術(shù)后恢復(fù)期短住院時(shí)間短腹壁美容效果和盆腔粘連少目前四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

隨著腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展,各種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的規(guī)律越來(lái)越清晰,腹腔鏡手術(shù)在婦科的普及應(yīng)用,手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)范圍擴(kuò)大,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降,但并發(fā)癥絕對(duì)數(shù)增加,并發(fā)癥種類增加。有臨床意義的并發(fā)癥增加，多發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除、重度子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難手術(shù)中目前五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

除與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)有相同的并發(fā)外，

腹腔鏡手術(shù)尚有其特有的并發(fā)癥其它術(shù)后出血損傷氣腹并發(fā)癥目前六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)氣腹相關(guān)并發(fā)癥目前七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)發(fā)生率：占總發(fā)生率的50%與氣針及第一Trocar“盲穿”有關(guān)損失類型：機(jī)械損失主要損失器官：胃腸道、腹壁、網(wǎng)膜及腹膜后血管腹部手術(shù)史者，損傷機(jī)會(huì)增加目前八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)氣腹氣腫氣胸氣體栓塞心肺功能異常高碳酸血癥和酸中毒

術(shù)后肩痛目前九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)氣腫

最常見(jiàn),占并發(fā)癥的38.46%。多數(shù)發(fā)生于開(kāi)始注氣時(shí),以皮下氣腫最多見(jiàn),因大多在手術(shù)當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn),危害常不大。氣腫發(fā)生的原因不同,表現(xiàn)各異,處理方法亦不同。

a、皮下氣腫

b、腹膜外氣腫

c、大網(wǎng)膜氣腫

d、縱隔氣腫

目前十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)皮下氣腫最常見(jiàn)的氣腹并發(fā)癥原因：因腹壁穿刺口過(guò)大；術(shù)中套管反復(fù)脫出；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；氣腹壓力過(guò)高；CO2氣體滲漏。表現(xiàn)：局部捻發(fā)感；動(dòng)脈血CO2分壓增高；氣道阻塞。處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)：可鉗夾密閉穿刺口,或降低氣腹壓力,無(wú)需其他特殊處理；術(shù)后發(fā)現(xiàn)：局限性皮下氣腫亦無(wú)需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。目前十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)腹膜外氣腫原因：氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔。處理：早期發(fā)現(xiàn)可將氣腹針拔出重新穿刺。如置入腹腔鏡時(shí)發(fā)現(xiàn),可取出腹腔鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無(wú)血管區(qū),使CO2滲入腹腔內(nèi),但要注意避免損傷腹壁結(jié)構(gòu)。目前十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)大網(wǎng)膜氣腫原因：穿刺針進(jìn)入過(guò)深刺入大網(wǎng)膜表現(xiàn)：穿刺時(shí)如充氣壓力較正常增高應(yīng)予懷疑,稍許拔出氣腹針提起前壁輕輕搖動(dòng),常能使大網(wǎng)膜自針頭滑落。處理：腹腔鏡下見(jiàn)多為輕度氣腫,此種情況無(wú)礙,氣腫很快消除。目前十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)縱隔氣腫老年女性多見(jiàn),原因：腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內(nèi)壓力過(guò)高,氣體沿主動(dòng)脈周圍或食管裂孔通過(guò)橫膈。表現(xiàn)：心臟濁音區(qū)消失、心音模糊不清、心功能異常,甚至發(fā)生休克或心跳驟停,可通過(guò)影像學(xué)確診。處理：一旦懷疑,應(yīng)立即停止手術(shù)和氣腹,維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。預(yù)防措施：在不影響手術(shù)的前提下,適當(dāng)降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。目前十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)氣胸發(fā)生在選取上腹腔為穿刺點(diǎn)時(shí),較少見(jiàn)。原因：高氣腹壓和胸腔負(fù)壓，先天性膈肌缺損或術(shù)中膈肌損傷；先天性肺部疾?。ㄈ绶未笈荩?；表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、患側(cè)呼吸音減弱、甚至縱隔移位。搶救措施：立即停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀迅速緩解,觀察即可;如癥狀加重,行胸腔閉式引流。預(yù)防：氣體進(jìn)入腹腔才充氣，形成氣腹時(shí)充氣速度不宜過(guò)快。目前十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)氣體栓塞發(fā)生率極低,一旦發(fā)生卻是致命的。原因：高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致，往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件

①有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中

②有較高的二氧化碳?jí)毫δ壳笆?yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)表現(xiàn)：心律失常、組織缺氧、高碳酸血癥、血壓降低甚至心血管功能衰竭。聽(tīng)診聞及水輪音。呼氣末CO2分壓和血氧飽和度降低措施：少量CO2進(jìn)入血循環(huán)可被吸收或被排出,臨床上常無(wú)癥狀。一旦發(fā)生嚴(yán)重氣體栓塞,立即停止氣體注入，撤掉氣腹，尋找空氣栓塞的原因，查找破裂的靜脈，采用極度頭低臀高位以利于氣泡聚集在右心房，然后經(jīng)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)氣體進(jìn)入右心，通過(guò)呼吸系統(tǒng)呼出。目前十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)心肺功能異常

氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但若患者術(shù)前有心肺功能不全,將增加手術(shù)的危險(xiǎn)性。因此,心電圖異常、心功能障礙及肺通氣功能障礙較重者,采用腹腔鏡手術(shù)要慎重。

肺水腫心肌缺氧，心搏驟停

此并發(fā)癥較罕見(jiàn)但一旦發(fā)生十分危險(xiǎn)

目前十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)高碳酸血癥和酸中毒表現(xiàn)：高碳酸血癥和酸中毒多在術(shù)中監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn),CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴(yán)重者心排出量銳減。處理：立即查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進(jìn)入腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2通過(guò)破損血管進(jìn)入血液。同時(shí)增加機(jī)械通氣,但CO2排出不宜過(guò)速,密切監(jiān)護(hù)患者生命體征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常,方可進(jìn)一步手術(shù)或送患者離開(kāi)手術(shù)室。目前十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)術(shù)后肩痛發(fā)生率達(dá)18.75%,因個(gè)體耐受力不一致,實(shí)際發(fā)生率還高于此,估計(jì)可達(dá)30%,還可合并肋下疼痛。原因：一般認(rèn)為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側(cè)膈神經(jīng)有關(guān),大約3～4天后殘余氣體吸收可緩解。另外,有研究認(rèn)為膈下積血是術(shù)后肩痛的主要原因之一。因此,吸盡積血和充分止血也可減少術(shù)后肩痛。目前二十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)處理：一般發(fā)生在術(shù)后的第一天,吸氣時(shí)加重,第二天可緩解。疼痛嚴(yán)重時(shí)囑患者采取膝胸臥位,讓二氧化碳?xì)怏w向盆腔聚集,以減少二氧化碳?xì)怏w對(duì)肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激,減輕癥狀；同時(shí)應(yīng)用地塞米松5mg靜脈點(diǎn)滴,促進(jìn)二氧化碳?xì)怏w在體內(nèi)的彌散,減輕疼痛;預(yù)防：術(shù)畢時(shí)置患者水平位充分排出腹腔內(nèi)CO2氣體,并且腹腔內(nèi)注人300ml019%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg,慶大霉素8萬(wàn)U,可減少此并發(fā)癥。返回目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)損傷目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)損傷

包括機(jī)械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見(jiàn);以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴(yán)重。目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)損傷部位血管損傷泌尿系損傷腸管損傷生殖道損傷皮膚電灼傷神經(jīng)損傷目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)血管損傷血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30～50％。血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段體瘦和未產(chǎn)婦發(fā)生率高目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

血管損傷的部位1．腹壁血管的損傷：腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁淺動(dòng)靜脈。

2．內(nèi)生殖器血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。

3．腹膜后血管損傷：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。

4．其它血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。

目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

血管損傷的原因

1．氣腹針或第一個(gè)trocar穿刺腹壁時(shí)用力失控，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠成熟有關(guān)，

2．對(duì)腹壁血管解剖不清晰。在行輔助tracar穿刺時(shí)，對(duì)局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗(yàn)或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。過(guò)于肥胖的患者，亦不易識(shí)別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個(gè)原因。

目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)3．盆腹腔粘連。盆腹腔粘連，使術(shù)野暴露欠清，局部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，應(yīng)用單極電凝時(shí)極易損傷血管。

4．腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷。對(duì)放、化療后的患者，有淋巴結(jié)炎癥的患者，若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術(shù)，則易拉斷血管的營(yíng)養(yǎng)支或直接撕破的血管壁，造成大出血。

5．誤傷。因手術(shù)過(guò)程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作，使電能設(shè)備誤傷血管；血管走行的變異，沒(méi)有清晰的識(shí)別，亦易造成誤傷。

目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

血管損傷的表現(xiàn)打開(kāi)氣腹針時(shí)有血液回流氣腹針或trocar穿刺后血壓突然下降腹膜內(nèi)有游離血大的腹膜后血腫形成目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)血管損傷的后果

1．出血量大，引進(jìn)失血性休克、危重者導(dǎo)致死亡。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，則后果不堪設(shè)想。

2．中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。血管損傷腹腔鏡下止血困難時(shí)，果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血，約50％的血管損傷需中轉(zhuǎn)手術(shù).3．盲目止血導(dǎo)致副損傷。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，出血時(shí)視野不清，無(wú)法辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，盲目止血會(huì)導(dǎo)致鄰近臟器的損傷。如輸卵管隧道部等。

目前三十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)血管損傷的后果4．繼發(fā)腹膜內(nèi)感染。膿腫形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥、DIC。血管損傷后腹膜內(nèi)積血清理不凈或術(shù)后引流不暢，有利于致病菌繁殖生長(zhǎng)，導(dǎo)致膿腫形成。

5．導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù)。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管損傷，術(shù)后鈦夾脫落或電凝后繼發(fā)性出血，經(jīng)輸血、補(bǔ)液等診療無(wú)效，需再剖腹手術(shù)。

目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

血管損傷的處理

腹壁血管的損傷

1．靠近腹膜部位的出血，可稍外退trocar套管，局部電凝止血：

2．于肌層或筋膜層的出血，或trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采用外拉Folley尿管氣囊的壓迫止血法。腹腔內(nèi)臟器血管損傷清晰辨認(rèn)其附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)分離重要的結(jié)構(gòu)，如輸尿管、膀胱、腸管、大血管等，鉗夾出血組織，雙極電凝止血。強(qiáng)調(diào)的是最好能識(shí)別血管止血，其次才是組織止血。

目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)大血管損傷

1．氣腹針引起的損傷：滴水試驗(yàn)不順暢，抽吸試驗(yàn)順利抽出血液，一旦確診，氣腹針不要移動(dòng)，立即開(kāi)腹止血，這樣既容易找到損傷部位，又避免擴(kuò)大血管損傷，再可減少出血量。

2．trocar引起的損傷和切開(kāi)皮膚時(shí)的誤傷：往往需要進(jìn)鏡后才能發(fā)現(xiàn)，故必須準(zhǔn)備好鏡子后才行穿刺，進(jìn)鏡后首先垂直觀察套管正下方的位置，以防止損傷引起的腹膜后血腫。

3．行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)的血管損傷：對(duì)于大血管的營(yíng)養(yǎng)支的損傷，可用鈦鉗夾閉止血；對(duì)于大血管的輕度撕裂傷，在暴露清楚的情況下可以在腹腔鏡下完成修補(bǔ)，術(shù)者最好具有血管外科的基礎(chǔ)，并具有嫻熟的鏡下縫合的技術(shù)，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血。必要時(shí)選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血仍為明智之舉。目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

血管損傷的預(yù)防

1．注重操作者的技能培訓(xùn)。包括正確的穿刺技術(shù)、規(guī)范的術(shù)中操作，熟練掌握局部血管解剖，嚴(yán)格細(xì)致施術(shù)。

2．加強(qiáng)術(shù)前對(duì)手術(shù)難易度的判斷。詳細(xì)了解過(guò)去手術(shù)史的情況，評(píng)估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，施術(shù)者應(yīng)力所能及。

3．避免失控的穿刺。盡可能選擇臍部切121，提拉起臍周皮膚才切開(kāi)；適度的切口寬度與深度；穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)用力。

目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)4．充分了解器械性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由于器械的穿刺、牽拉的撕裂、鉗夾的不牢或電凝后組織壞死、脫落后引起出血。故正確使用和準(zhǔn)確操作器械對(duì)預(yù)防血管損傷十分重要。

5．仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時(shí)，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。

6．術(shù)畢時(shí)盆腹腔的全面檢查。可適當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會(huì)兒，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位。

7．防止合并癥的發(fā)生。出現(xiàn)血管損傷時(shí)，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷。

目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

血管損傷可以出現(xiàn)在所有的腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)泌尿系損傷泌尿系統(tǒng)損傷的幾率大于其他學(xué)科。多數(shù)報(bào)道較經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率低，有的報(bào)道明顯高于經(jīng)腹手術(shù)無(wú)論輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。但臨床上漏尿很難發(fā)現(xiàn),多數(shù)在術(shù)后觀察,甚至出院隨診中發(fā)現(xiàn),且出現(xiàn)漏尿的癥狀不盡一致。

膀胱損傷（膀胱機(jī)械損傷、電損傷）輸尿管損傷目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

膀胱機(jī)械損傷發(fā)生率為0.34%。原因:1、膀胱未排空時(shí)；

2、膀胱正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化如C.S；

3、身材矮小或兒童；

4、舉宮器造成膀胱穿孔或撕裂；

5、子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連時(shí),特別是患者有剖宮產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜異位癥存在時(shí)。目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)診斷：術(shù)中：直視、美蘭實(shí)驗(yàn)；術(shù)后：尿少、血尿、恥骨上脹痛/發(fā)熱應(yīng)懷疑，必要時(shí)膀胱造影。治療：術(shù)時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔,應(yīng)及時(shí)縫合修補(bǔ),尿管應(yīng)保留14天。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔,可經(jīng)穿孔處留置導(dǎo)尿管引流直至愈合。預(yù)防：保持尿管通暢，掌握穿刺技術(shù)，分離膀胱反折腹膜緊貼宮頸進(jìn)行。目前四十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

膀胱電損傷常見(jiàn)于電凝損傷,手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)：不能自行排尿而導(dǎo)尿時(shí)又難以收集到尿液,或排尿量減少、血尿、恥骨上疼痛以及脹滿感。診斷：腎盂造影、膀胱鏡檢查為最有價(jià)值的診斷方法,腹腔滲液生化檢查也有助于診斷。處理：因電凝損傷組織壞死范圍廣,此時(shí)應(yīng)切除所有壞死組織后再修補(bǔ)膀胱,術(shù)后需保留導(dǎo)尿管10～14天。目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

輸尿管損傷常于術(shù)后1d~14d發(fā)現(xiàn)原因：直接電損傷及由于電凝導(dǎo)致輸尿管血供障礙所致繼發(fā)損傷。易損傷部位：骨盆入口，側(cè)盆壁，子宮動(dòng)脈下方，進(jìn)入宮骶韌帶處，膀胱入口目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)表現(xiàn)：術(shù)后高熱、腹膜炎、腰痛、血尿等，可通過(guò)靜脈腎盂造影(IVP)、腹腔鏡或剖腹探察以確診。治療原則：根據(jù)部位及范圍，采取輸尿管內(nèi)置雙J管，輸尿膀胱吻合術(shù)，輸尿管-輸尿管吻合術(shù)。預(yù)防：熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)，使用電凝或一次性金屬夾處理有關(guān)血管時(shí)，應(yīng)注意輸尿管走形。目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)腸管損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率0.3%,實(shí)際發(fā)生率可能更高,很多小的損傷未被診斷。腸管損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷的第二個(gè)容易損傷的臟器腸損傷中以小腸損傷最為常見(jiàn),其次為大腸及直腸。目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)高危因素：腹部手術(shù)史，胃腸脹氣，腹腔粘連，穿刺技術(shù)差損傷類型：機(jī)械性損傷(如穿刺傷)

電損傷。目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)臨床表現(xiàn)：術(shù)中：見(jiàn)胃腸液術(shù)后：腹膜炎表現(xiàn)（高熱!腹痛!惡心!嘔吐!肌緊張!白細(xì)胞升高!核左移）但也有相當(dāng)部分患者無(wú)上述典型腹膜炎或腸梗阻癥狀,而表現(xiàn)為低熱!白細(xì)胞正?；驕p少,腸鳴活躍，這可能與術(shù)后使用抗生素或麻醉!鎮(zhèn)痛劑使感染癥狀被掩蓋有關(guān)。膈下游離氣體不能作為腸穿孔的診斷依據(jù),因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)的殘余氣體可能在數(shù)天后才完全吸收。目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

機(jī)械性腸管損傷常于術(shù)后24h~48h出現(xiàn)臨床癥狀。注入019%氯化鈉液淹沒(méi)腸管觀察有無(wú)氣泡產(chǎn)生,但不見(jiàn)氣泡不能認(rèn)為腸管無(wú)破損。一旦確診,立即行腹腔鏡下腸修補(bǔ),術(shù)后恢復(fù)多數(shù)良好。損傷較嚴(yán)重,腹腔鏡下無(wú)法修補(bǔ)者,應(yīng)及時(shí)剖腹修補(bǔ)。目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

腸管的電損傷大部分腸電熱損傷(約75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)。多于術(shù)后4d~10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷，其時(shí)間間隔與腸壁電凝壞死的程度相關(guān)，存在繼發(fā)性穿孔的可能,穿孔所致的化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥可引起嚴(yán)重后果。表現(xiàn)：術(shù)后3天左右患者可出現(xiàn)腹膜炎癥狀,腹痛進(jìn)行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、腹肌緊張和腹部壓痛及反跳痛,移動(dòng)性濁音不明顯。目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)治療：應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)時(shí)間、損傷部位、程度、范圍、污染程度采取不同治療方法。胃：小損傷：保守治療大損傷：開(kāi)腹手術(shù)小腸：通常無(wú)菌非貫通傷：保守治療貫通傷或腸系膜內(nèi)活躍出血、大血腫：手術(shù)大腸：直腸、乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸易受損小損傷：一期縫合損傷較大：腸切除或腸造瘺目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)注意,由于電手術(shù)實(shí)際不可逆熱損傷帶遠(yuǎn)大于肉眼所見(jiàn)壞死帶,因此腸切除范圍應(yīng)足夠。研究報(bào)道單極電凝其熱擴(kuò)散范圍可達(dá)作用點(diǎn)外數(shù)厘米,而當(dāng)組織溫度升高超過(guò)30℃,持續(xù)2s,即可導(dǎo)致組織壞死,并且血管損傷范圍較其他組織更大,因此切緣應(yīng)距壞死邊緣5cm或切至切緣組織新鮮,血供豐富處,以保證組織存活,促進(jìn)愈合。目前五十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)生殖道損傷子宮穿孔多由舉宮器放置不當(dāng)或舉宮用力過(guò)度造成,在鏡下可見(jiàn)穿孔部位,在鏡下縫合或雙側(cè)電凝即可。腹腔鏡手術(shù)同時(shí)行刮宮引起的子宮穿孔,依據(jù)損傷程度及出血情況進(jìn)行處理,多數(shù)患者出血可以自止,如有活動(dòng)性出血,可局部注射加壓素,電凝或縫合修補(bǔ)。宮頸裂傷常由舉宮器引起,舉宮器夾于子宮頸處,可引起宮頸撕裂傷及出血,此種出血常用壓迫或電凝止血,裂傷嚴(yán)重者可縫合止血。陰道壁損傷多發(fā)生于腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù),因子宮過(guò)大,用力過(guò)猛,自陰道取出時(shí)損傷陰道壁,可在直視下修補(bǔ)。目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)皮膚電灼傷婦科腹腔鏡手術(shù)電損傷占手術(shù)并發(fā)癥的10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發(fā)生電灼傷,特別是使用單極電凝時(shí)。大多數(shù)情況可通過(guò)換藥于半月至1月內(nèi)痊愈。目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.23%。腓神經(jīng)受傷：常見(jiàn)膀胱截石位壓迫，患者術(shù)后幾天出現(xiàn)垂足和下肢感覺(jué)異常。股神經(jīng)或坐骨神經(jīng)及其分支損傷:下肢過(guò)度外展和髖關(guān)節(jié)過(guò)度扭轉(zhuǎn)。臂叢神經(jīng)損傷：頭低腳高位時(shí)間長(zhǎng)，上肢過(guò)度外展加上肩托的壓迫可致。閉孔神經(jīng)損傷:腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，下肢內(nèi)收肌感覺(jué)喪失和下肢麻木.多數(shù)周圍神經(jīng)損傷都能自行恢復(fù),時(shí)間長(zhǎng)短取決于損傷的部位和程度,但大多需3～6月,可加以理療和針灸促恢復(fù)。但嚴(yán)重的臂叢神經(jīng)損傷是難以恢復(fù)的。神經(jīng)損傷應(yīng)重視預(yù)防,使用合乎要求的手術(shù)床,將患者置于適當(dāng)舒適的體位,損傷是完全可以避免的。

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出血性并發(fā)癥發(fā)生率為0.68%,占并發(fā)癥總數(shù)的45.2%。其中42.9%與穿刺有關(guān),47.1%為與手術(shù)操作有關(guān)的術(shù)中出血、術(shù)后殘端出血。原因：解剖結(jié)構(gòu)不清,盲目電凝直接損傷重要血管;作用位點(diǎn)選擇不當(dāng)或電凝過(guò)深損傷鄰近血管;血管管徑過(guò)大或壓力過(guò)高,超過(guò)電凝止血能力;術(shù)后由于腹內(nèi)氣體排出,管內(nèi)外壓差增大,造成遲發(fā)出血。分類：

術(shù)中出血術(shù)后殘端出血目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

術(shù)中出血原因：常因血管損傷或切開(kāi)組織止血不徹底所致。處理：如發(fā)生出血應(yīng)迅速找到出血點(diǎn)并止血,一般采用電凝或縫合。當(dāng)腹腔鏡下不能控制出血時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血。預(yù)防：關(guān)鍵在于穿刺避開(kāi)血管,以及切割前充分電凝血管。如果手術(shù)后患者血紅蛋白較手術(shù)前減少2g以上表明手術(shù)出血較多。主要發(fā)生在子宮切除及盆腔淋巴結(jié)切除的手術(shù)國(guó)外報(bào)道手術(shù)中出血發(fā)生率在0.3~1.4%之間.目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)

術(shù)后殘端出血有一定的發(fā)生率，也主要發(fā)生在子宮切除手術(shù)后，特別是陰道殘端出血，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率是0.57%.常由于血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴(yán)重。原因：當(dāng)血管收縮作用消失或腹腔內(nèi)CO2排空后壓力下降,使原來(lái)不出血的創(chuàng)面出血。處理：根據(jù)發(fā)生時(shí)間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時(shí),應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血,以剖腹為佳,必要時(shí)輸血。如是腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)后,宮頸殘端出血,一般腹腔鏡下縫合即可止血。因此,在手術(shù)結(jié)束時(shí),特別在停止氣腹后,應(yīng)仔細(xì)檢查殘端及創(chuàng)面是否出血。術(shù)后使用止血藥,可減少小創(chuàng)面出血的危險(xiǎn)。返回目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后腹脹術(shù)后感染下肢靜脈淤血和血栓形成切口疝術(shù)后粘連目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率達(dá)30%～50%,但大多數(shù)患者可耐受。由于發(fā)生率高,可以術(shù)前預(yù)防性給予鎮(zhèn)吐藥,在麻醉誘導(dǎo)期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗劑可有效地治療術(shù)后惡心、嘔吐。目前六十頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)術(shù)后腹脹排除臟器損傷因素外,主要與腹腔內(nèi)殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復(fù)有關(guān)。手術(shù)結(jié)束時(shí)盡量排空腹腔內(nèi)殘余氣體,向患者解釋原因,消除患者的心理壓力,鼓勵(lì)多翻身,并盡早下床活動(dòng)。目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)術(shù)后感染腹腔鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低,常見(jiàn)部位為腹腔內(nèi)或皮膚切口。為避免腹腔內(nèi)感染,除嚴(yán)格無(wú)菌操作外,手術(shù)時(shí)盡量避免不必要的闌尾切除。對(duì)任何腹腔內(nèi)感染的病灶,術(shù)畢給予含抗生素的0.9%氯化鈉液徹底沖洗腹腔,術(shù)后放置引流管。術(shù)后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流管,如超過(guò)20ml則適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。腹壁切口感染的原因?yàn)?切口過(guò)小,腹腔內(nèi)感染,切口血腫合并感染,切口異物殘留,切口電灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避免以上因素及預(yù)防性使用抗生素,可大大減少腹壁切口感染。目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)下肢靜脈淤血和血栓形成危險(xiǎn)因素：氣腹、高碳酸血癥帶來(lái)的高凝狀態(tài)。手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)者,發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。表現(xiàn)：多在術(shù)后48小時(shí)左右出現(xiàn)腓腸肌疼痛,B超檢查可確診。治療：予以尿激酶105U/d靜脈滴注,可于7天后緩解。預(yù)防:縮短手術(shù)時(shí)間,氣腹壓力不宜過(guò)高,以減輕雙下肢血流淤滯;窩下墊充氣墊,防止壓迫;積極治療合并癥,術(shù)后早下床活動(dòng),有血栓形成高危因素者可術(shù)前口服阿斯匹林目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十四頁(yè)\編于十八點(diǎn)切口疝原因：穿刺孔直徑超過(guò)10mm；穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處；縫合不良；腹壓增高大網(wǎng)膜嵌頓表現(xiàn)為切口處疼痛,無(wú)嚴(yán)重后果。用消毒鑷將大網(wǎng)膜送回腹腔,穿刺口局部麻醉下縫合一針即可。如疝內(nèi)容物為腸管,多為部分腸壁,初期并不引起腸梗阻,但可發(fā)展為完全性腸梗阻并發(fā)中毒性休克,日后可發(fā)生壞死性腸瘺,此