老年人健康管理服務規(guī)范

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）老年健康管理服務規(guī)范解讀

第一頁，共五十五頁。一、服務對象二、服務內(nèi)容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件第二頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。原版服務內(nèi)容第三部分“輔助檢查”第三頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容新版輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢查。服務內(nèi)容第三部分“輔助檢查”第四頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范服務內(nèi)容血脂檢查增項:增加“腹部B超（肝膽脾胰）檢查”總膽固醇甘油三酯低密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇第三版主要修改內(nèi)容第三部分“輔助檢查”第五頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容健康指導：告知健康體檢結(jié)果并進行相應健康指導。原版服務內(nèi)容第四部分“健康指導”第六頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容新版健康指導：告知評價結(jié)果并進行相應健康指導。服務內(nèi)容第四部分“健康指導”第七頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容

增加對患有其他疾病的處置要求

對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及

時治療或轉(zhuǎn)診。服務內(nèi)容第四部分“健康指導”新版第八頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查原版服務內(nèi)容第四部分“健康指導”第九頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容強調(diào)體檢發(fā)現(xiàn)有異常的老人如病情需要或病情嚴重應向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。服務內(nèi)容第四部分“健康指導”新版第十頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。原版服務內(nèi)容第四部分“健康指導”第十一頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容增加“認知和情感健康指導”進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救、認知和情感等健康指導。服務內(nèi)容第四部分“健康指導”新版第十二頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容服務內(nèi)容新版服務流程圖“服務內(nèi)容流程圖”中，將“詢問生活方式和健康情況”、“輔助檢查”位置進行調(diào)整，“詢問生活方式和健康情況”放在首位，“輔助檢查”放在最后。第十三頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容原版服務流程服務流程圖第十四頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容服務內(nèi)容新版服務流程圖1.告知評價結(jié)果2.進行健康指導生活方式疫苗接種骨質(zhì)疏松預防預防意外傷害認知和情感3.告知或預約下一次健康管理服務的時間312第十五頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容考核指標原版中的“考核指標”，

第三版改為“工作指標”老年人接受健康管理，強調(diào)“年內(nèi)”概念。第十六頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容考核指標老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％原版新版老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。第十七頁，共五十五頁。老年人健康管理服務規(guī)范第三版主要修改內(nèi)容考核指標第三版中，關于“老年人健康管理率”對分子“年內(nèi)接受健康管理人數(shù)”概念進行明確說明

接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導、健康體檢表填寫完整。原版中考核指標“健康體檢表完整率第十八頁，共五十五頁。居住半年以上的戶籍及非戶籍居民如果戶籍在轄區(qū)，但不居住本轄區(qū)的老年人，不屬于健康管理對象。第十九頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導第二十頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估信息采集第二十一頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估體檢日期

年

月

日責任醫(yī)生

內(nèi)容檢

查

項

目癥狀1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□8位編碼第二十二頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年鍛煉方式

飲食習慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均

支開始吸煙年齡

歲戒煙年齡

歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均

兩

是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無2有（工種

從業(yè)時間

年）

毒物種類

粉塵

防護措施

1無2有

放射物質(zhì)

防護措施

1無2有

物理因素

防護措施

1無

2有

化學物質(zhì)

防護措施

1無

2有

其他

防護措施

1無2有

□□□□□□第二十三頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□一般狀況老年人健康狀態(tài)自我評估*1滿意2基本滿意3說不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評估*1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，

簡易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評分檢查，

總分

□

主觀評估客觀評判第二十四頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估老年人認知功能粗篩方法第二十五頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估老年人情感狀態(tài)粗篩方法第二十六頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他

□/□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動脈瘤3動脈閉塞性疾病4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他

□/□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有

□現(xiàn)存主要健康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時填寫在個人基本信息表既往史一欄。第二十七頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/

/

家

庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機構(gòu)名稱病案號/

/

最近1年內(nèi)的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份應寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機構(gòu)名稱應寫全稱。第二十八頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□主要用藥情況藥物名稱用

法用

量用藥時間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1

2

3

4

5

6

第二十九頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫，用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用藥時間指在此時間段內(nèi)一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況：

“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，

“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，

“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。主要用藥情況第三十頁，共五十五頁。生活方式和健康狀況評估健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□非免疫規(guī)劃預防接種史名

稱接種日期接種機構(gòu)1

2

3

非免疫規(guī)劃預防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構(gòu)。第三十一頁，共五十五頁。體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。第三十二頁，共五十五頁。健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□體格檢查一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2第三十三頁，共五十五頁。健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇

1紅潤2蒼白

3發(fā)紺4皸裂

5皰疹齒列1正常

2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作□口腔口腔科缺齒、齲齒和義齒均用用“十”標識，“十”字是代表中切牙的位置，四個缺口分別代表左上，左下，右上、右下，相當于分四個象限。缺齒位置以數(shù)字描述，從中切牙（即中間兩顆位置）向左右計算，數(shù)字由小到大，如果出現(xiàn)多個牙齒缺失，缺失位置數(shù)字從中間由小向大填寫。如：左上方第三顆、第四顆牙齒缺失34第三十四頁，共五十五頁。健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇

1紅潤2蒼白

3發(fā)紺4皸裂

5皰疹齒列1正常

2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作□視力填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值（五分記錄），對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。第三十五頁，共五十五頁。健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇

1紅潤2蒼白

3發(fā)紺4皸裂

5皰疹齒列1正常

2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作□聽力在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么名字”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。第三十六頁，共五十五頁。健康體檢表姓名：編號□□□-□□□□□體格檢查臟器功能口

腔口唇

1紅潤2蒼白

3發(fā)紺4皸裂

5皰疹齒列1正常

2缺齒

3齲齒4義齒(假牙)

咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生□□/□/□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見2聽不清或無法聽見□運動功能1可順利完成2無法獨立完成任何一個動作□運動功能請被檢查者完成以下動作：“兩手摸后腦勺”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。第三十七頁，共五十五頁。健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□體格檢查查體

眼

底*1正常2異常

□

皮

膚1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著

7其他

□鞏

膜1正常2黃染

3充血4其他

□淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常

□羅

音：1無2干羅音3濕羅音4其他

□心

臟心率：

次/分鐘

心律：1齊2不齊3絕對不齊雜音：1無2有

□□腹

部壓痛：1無2有

包塊：1無2有

肝大：1無2有

脾大：1無2有

移動性濁音：1無2有

□□□□□應與當日體檢脈率相同第三十八頁，共五十五頁。健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□體格檢查查體下肢水腫1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱4雙側(cè)對稱

□足背動脈搏動*1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□肛門指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他

□乳

腺*1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他

□/□/□/□婦科*外陰1未見異常2異常

□陰道1未見異常2異常

□宮頸1未見異常2異常

□宮體1未見異常2異常

□附件1未見異常2異常

□其

他*

糖尿病患者必須進行此項檢查第三十九頁，共五十五頁。輔助檢查第四十頁，共五十五頁。輔助檢查輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心電圖*1正常2異常

□尿微量白蛋白*___________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性

□糖化血紅蛋白*

%健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□第四十一頁，共五十五頁。輔助檢查健康體檢表姓名：

編號□□□-□□□□□輔助檢查肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L

血

脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L

胸部X線片*1正常2異常

□B超*腹部B超1正常2異常

□其他1正常2異常

□宮頸涂片*1正常2異常

□其

他*

第四十二頁，共五十五頁。輔助檢查血常規(guī)、空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂：填寫定量檢查結(jié)果，即填寫化驗數(shù)值。尿常規(guī)：一般填寫定性檢查結(jié)果，“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以陰性填“－”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計量單位。心電圖：如果出現(xiàn)異常，請具體描述異常結(jié)果。B超檢查：老年人腹部B超一般檢查肝、膽、脾、胰，如果出現(xiàn)異常，請寫明部分并具體描述異常結(jié)果。65歲以上必查項目，60～64歲區(qū)縣自行決定第四十三頁，共五十五頁。健康指導健康評價1體檢無異常

□

2有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康體檢表

姓名：

編號□□□-□□□□□無異常：是指無新發(fā)疾病，原有疾病控制良好無加重或進展；體格檢查或輔助檢查無陽性反應。體檢異常：原有疾病控制欠佳，病情加重或進展；體格檢查或輔助檢查有陽性反應。健康評價第四十四頁，共五十五頁。健康指導從上次建檔或體檢后，如發(fā)現(xiàn)確診的新發(fā)疾病，或者原有疾病控制不好、加重或進展（如高血壓、糖尿病患者血壓/血糖控制不滿意、有藥物不良反應或者并發(fā)癥等），應評價為異常。定量指標異常情況：根據(jù)檢查數(shù)據(jù)進行相應判定（以檢驗設備提供的參考值為準）除疾病外，其他異常包括生活自理能力評估為“輕度依賴、中度依賴、不能自理”、超重肥胖、中心型肥胖或有輔助檢查異常結(jié)果以及體檢發(fā)現(xiàn)的其他異常情況等，也均需評價。相關提示第四十五頁，共五十五頁。健康指導超重肥胖判斷標準：

肥胖：BMI≥28.0

超重：24.0＜BMI＜28.0

體重正常：BMI18.5～＜24.0體重過低：BMI＜18.5腰圍測量方法：測量肋骨下緣與髂嵴連線中點的腹部周徑中心型肥胖（腹型肥胖）判斷標準：

男性腰圍≥90cm女性≥85cm相關提示第四十六頁，共五十五頁。健康指導健康評價1體檢無異常

□

2有異常異常1

異常2

異常3

異常4

健康體檢表

姓名：

編號□□□-□□□□□綜合收集的癥狀、體征、一般狀況，結(jié)合體格檢查和輔助檢查，對老年人身體狀況進行健康評價，評價結(jié)果為：體檢無異常和體檢異常。告知評價結(jié)果第四十七頁，共五十五頁。健康指導健康體檢表

姓名：

編號□□□-□□□□□健康指導健康指導

1納入慢性病患者健康管理2建議復查3建議轉(zhuǎn)診

□/□/□危險因素控制：

□/□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標Kg）

6建議接種疫苗

7其他

納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者等重點人群定期隨訪和健康體檢。減體重的目標是指根據(jù)居民或患者的具體情況，制定下次體檢之前需要減重的目標值。第四十八頁，共五十五頁。健康指導對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時開展相應的慢性病患者健康管理。對患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應及時治療或轉(zhuǎn)診。對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查或向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診。進行健康生活方式