福建省“雙通道”管理藥品目錄第一批

福建省“雙通道”管理藥品目錄（第一批）備注：以上藥品醫(yī)保限定支付范圍與最新版醫(yī)保藥品目錄保序號藥品名稱劑型1麥格司他口服常釋劑型2維得利珠單抗注射劑3重組人凝血因子Vila注射劑4司來帕格口服常釋劑型5羅沙司他口服常釋劑型6波生坦口服常釋劑型7利奧西呱口服常釋劑型8馬昔騰坦口服常釋劑型9度普利尤單抗注射劑10奧曲肽微球注射劑11蘭瑞肽緩釋注射劑（預(yù)充式）12艾爾巴韋格拉瑞韋口服常釋劑型13來迪派違索磷布韋口服常釋劑型14索磷布韋維帕他韋口服常釋劑型15可洛派韋口服常釋劑型16特立氟胺口服常釋劑型17西尼莫德口服常釋劑型18芬戈莫德口服常釋劑型19依維莫司口服常釋劑型20巴瑞替尼口服常釋劑型21阿達(dá)木單抗注射劑22英夫利西單抗注射劑23依那西普注射劑24司庫奇尤單抗注射劑25尼達(dá)尼布口服常釋劑型26笊丁苯那嗪口服常釋劑型27依達(dá)拉奉氯化鈉注射劑28地塞米松玻璃體內(nèi)植入劑29康柏西普眼用眼注射液30阿柏西普眼內(nèi)注射溶液31雷珠單抗注射劑32地拉羅司口服常釋劑型持一致。附件2莆田市醫(yī)保雙通道管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼機(jī)構(gòu)類別和等級經(jīng)辦人聯(lián)系電話基本情況需求因素分析說明及需求藥品：其他：（需求所涉及診療科目、責(zé)任醫(yī)師配備、處方管理流程等）申請單位法人： （簽章） （公章）年 月 日 年 月 日醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核意見（公章）年 月 日備注填表說明：1?如本表設(shè)置欄目不能滿足填報需求，可增加附表形式填報;2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師代碼按國家醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼填寫。附件3雙通道管理責(zé)任醫(yī)師信息表序號醫(yī)師代碼姓名職稱專業(yè)方向（科室）責(zé)任醫(yī)師信息變更的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。莆田市醫(yī)保雙通道管理定點零售藥店申請表單位名稱藥店地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼藥品經(jīng)營許可證號藥品經(jīng)營許可證發(fā)證時間藥品經(jīng)營許可證到期時間法定代表人法人聯(lián)系方式法人代表身份證號藥店負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式注冊執(zhí)業(yè)藥師姓名執(zhí)業(yè)藥師代碼姓名執(zhí)業(yè)藥師代碼姓名執(zhí)業(yè)藥師代碼具備藥品電子追溯條件口是 口否具備冷鏈服務(wù)管理能力口是 口否“雙通道”藥品品種數(shù)本店配備 種“雙通道”藥品單位承諾本單位承諾：所有上傳填報的資料全部真實完整、合法、有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。法人簽字： 單位公章：日 期： 年 月 日填表說明：零售藥店和藥師代碼按國家醫(yī)保業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)編碼填寫。配備雙通道管理藥品信息表配備的雙通道藥品品種發(fā)生改變的，應(yīng)按醫(yī)保協(xié)議約定的方式