2021年病歷書寫規(guī)范版

2021年病歷書寫規(guī)范最新版

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

（范本）

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資

料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷

保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯

名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表

述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保

留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有___修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)

構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后

書寫病歷。

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第九條病歷書寫一律使用___伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用___小

時(shí)制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者

本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法

定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶

救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療

機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況

告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊?/p>

無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。

二、病歷真實(shí)性怎么認(rèn)定

病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過

雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證

的具體要求如下。

首先，應(yīng)當(dāng)對病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合___

部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯

誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等?！恫v書寫基本

規(guī)范(試行)》第___條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線

劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應(yīng)當(dāng)對病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一

致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然

重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭

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質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除

矛盾和不一致的方面。

三、病歷一般保存多少年

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第___條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門

診病歷的保存期不得少于___年，住院病歷的保存期不得少于___年。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條規(guī)定:患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病

歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資

料、特殊檢查