高熱意識障礙嘔血與便血

高熱意識障礙嘔血與便血第1頁/共71頁高熱意識障礙嘔血與便血咯血暈厥學習要點1.高熱的急救措施。2.意識障礙的常見原因及表現。3.嘔血的常見原因及急救措施。4.咯血的常見原因及急救措施。5.暈厥的臨床表現及急救措施。第2頁/共71頁第一節(jié)高熱體溫受體溫調節(jié)中樞所調控，并通過神經、體液因素使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡,保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱原的作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時,體溫升高超出正常范圍，稱為發(fā)熱，是許多疾病的常見癥狀。

第3頁/共71頁發(fā)熱的分度（℃）低熱37.3~38中等熱度38.1~39高熱39.1~41超高熱41以上高熱在臨床上屬于危重癥范疇。第4頁/共71頁正常人體體溫變化36~37之間，不同個體間略有差異，常受內外因素影響稍有波動。生理情況下一般波動范圍不超過1℃。在高溫環(huán)境體溫也可稍升高。第5頁/共71頁高熱的病因1.感染性發(fā)熱2.非感染性發(fā)熱(1)無菌性壞死物質的吸收：亦稱為吸收熱(2)抗原-抗體反應：如風濕熱、血清病、藥物熱等。(3)體溫調節(jié)中樞功能失常：中樞性發(fā)熱（高熱無汗）(4)其他:如皮膚散熱減少、內分泌與代謝疾病及自主神經功能紊亂等引起的發(fā)熱一般為低熱

第6頁/共71頁高熱的臨床表現1.發(fā)熱的臨床過程及特點體溫上升期高熱期體溫下降期2.熱型稽留熱弛張熱間歇熱波狀熱回歸熱37C42C體溫正常體溫上升期

高熱持續(xù)期體溫下降期調定點上移調定點恢復第7頁/共71頁高熱的診斷對急診發(fā)熱的病人應認真細致的檢査詳細詢問病史（包括流行病學史）全面細致的體格檢査必要的實驗室檢查其他檢査（X線、B超、CT)等第8頁/共71頁病史(1)流行病學史：發(fā)病季節(jié)、地區(qū)、接觸史、預防接種史。(2)發(fā)病:判斷起病的緩急。(3)熱程:①短程發(fā)熱以感染多見,最常見的是病毒感染,其次是細菌感染（如流腦、扁桃體炎、菌痢、肺炎、猩紅熱等）再次是原蟲感染、輸液輸血反應、術后發(fā)熱、過敏性發(fā)熱等。第9頁/共71頁病史(3)熱程②長程低熱常見疾病有結核其次是局灶感染（腎盂腎炎、膽囊炎、扁桃體炎、支氣管炎、支氣管擴張），再次是慢性肝炎、結締組織病、甲亢等。(4)熱型及伴隨癥狀：不同熱型及伴隨癥狀提示不同的疾病。

第10頁/共71頁全身體格檢查應做全身系統(tǒng)體格檢查，在病程中應詳細觀察有無新的陽性體征出現因為許多發(fā)熱性疾病的體征是伴隨著病情的發(fā)展而出現。

第11頁/共71頁實驗室和器械檢查所有發(fā)熱患者必須作血、尿、糞常規(guī)檢査。根據病情選擇作以下檢查:血沉、肝功能、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、X線片、B超、CT檢查、腰椎穿刺、骨髓檢査、淋巴結活檢等。第12頁/共71頁高熱的急救處理處理原則：高熱有明確病因的除對因治療外，可積極退熱。病因不明時慎用退熱劑、抗生素或腎上腺皮質激素，以免掩蓋病情。若疑高熱為感染所致，應在采集有關培養(yǎng)標本后，給予抗感染治療。但當體溫超過40℃，高熱伴驚厥、譫妄或中暑時應積極降溫治療。對于病情較重或有脫水者應適當補液，避免熱退后大量出汗導致電解質紊亂誘發(fā)或加重休克。第13頁/共71頁高熱的急救處理超高熱為緊急降溫指征，需要緊急配合物理降溫和藥物降溫的方法爭取在較短時間內將體溫降至正?；蚪咏＃詼p少超高熱對中樞神經系統(tǒng)的損害；高熱需要急診處理，臨床以物理降溫為主，必要時配合藥物降溫，以減輕病人的痛苦和降低病人的耗氧量及代謝率；中等以下的發(fā)熱可以暫時不處理，先根據不同病因進行治療。第14頁/共71頁1.病因治療各種細菌感染性疾病:如肺炎、膽囊炎、泌尿系統(tǒng)感染等除對癥處理外，應早期使用廣譜抗生素，如有病原體培養(yǎng)結果及藥敏試驗可針對感染細菌應用敏感的抗生素。非感染性發(fā)熱：一般病情復雜，應根據患者的原發(fā)病進行有針對性的處理。第15頁/共71頁2.降溫措施物理降溫:①可用冰袋或冷毛巾置于雙側頸部、腋窩、肘窩及腹股溝等處。②用毛巾蘸32~34℃的溫水或用30%~50%的酒精擦拭四肢、頸部兩側等處。注意不要擦拭心前區(qū)、腹部、后頸和背部。由于酒精的刺激性較大，不宜用于皮膚柔嫩的小兒。③及時進入空調房。第16頁/共71頁2.降溫措施藥物降溫：盡管不宜過早使用降溫藥物，但對嚴重高熱或物理降溫無效的患者，藥物降溫是有效的。①10%~25%安乃近滴鼻，每次2~3滴。②復方氨基比林2mL或柴胡注射液2mL，肌內注射。③酌情選用阿司匹林、對乙酰氨基酚、糖皮質激素等。④對超高熱或髙熱伴驚厥、譫妄者尚可應用冬眠療法。

糖皮質激素是極有效的退熱藥物，但同時可以抑制炎癥反應使感染擴散，故在未查明發(fā)熱的病因時，一般不主張使用糖皮質激素，如高熱伴有感染性休克的患者可考慮使用地塞米松5~10mg，靜脈注射。

阿司匹林又名乙酰水楊酸，是水楊酸類解熱藥物的代表。阿司匹林可引起過敏和抑制血小板功能，特別對患有過敏性鼻炎、過敏性哮喘和準備進行手術治療的病人應慎用?；加蠬odgkin和非Hodgkin淋巴瘤的患者對水楊酸類解熱藥物非常敏感，小劑量的水楊酸類藥物即可引起患者的低體溫和低血壓。

第17頁/共71頁藥物降溫各種口服解熱藥物都對胃腸道有顯的刺激作用，反復使用尚可引起消化道出血，所以，如高熱需要應用退熱藥物，其用量要小，用藥后要大量飲水。若因高熱引起腦水腫，在積極治療原發(fā)病同時，可用20%甘露醇200mL+地塞米松5~10mg快速靜脈滴注，有利于降低體溫和減輕腦水腫。

第18頁/共71頁其他措施臥床休息。補充水分、營養(yǎng)。對病情較重或有脫水者應糾正水、電解質失衡。髙熱驚厥或譫妄者也可酌情應用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥等。第19頁/共71頁第二節(jié)意識障礙意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現障礙。多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺和運動）受損所引起。以興奮性降低為特點，表現為嗜睡、意識模糊、昏睡直至昏迷。以興奮性增高為特點，表現為高級中樞急性活動失調的狀態(tài)，包括意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂等第20頁/共71頁意識障礙的病因重癥急性感染：敗血癥、腦炎、腦型瘧疾顱腦非感染性疾病：腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、高血壓腦病腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫內分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、心血管疾?。喊?斯綜合征水、電解質平衡紊亂：外源性中毒：有機磷殺蟲藥、氰化物、酒精等中毒物理性及缺氧性損害：高溫中暑、熱射病等第21頁/共71頁意識障礙的發(fā)生機制由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導致網狀結構功能損害和腦活動功能減退，均可產生意識障礙。第22頁/共71頁意識障礙的臨床表現1.嗜睡2.意識模糊3.昏睡4.昏迷輕度昏迷中度昏迷深度昏迷譫妄意識模糊+精神運動興奮去大腦皮質狀態(tài)大腦皮質下及腦干功能存在意識水平下降大腦興奮性降低第23頁/共71頁意識障礙的伴隨癥狀伴發(fā)熱伴呼吸緩慢伴瞳孔散大伴瞳孔縮小伴心動過緩伴高血壓伴低血壓伴皮膚黏膜改變伴腦膜刺激征第24頁/共71頁意識障礙的診斷病史采集詳細詢問病史，特別要了解首發(fā)癥狀的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，最大限度地了解發(fā)病的基礎體格檢查在意識障礙的情況下，體格檢查不可能做到面面俱到,但應當強調快而準確。第25頁/共71頁意識障礙的急救處理病因治療病因已明確者，則應迅速給予有效的病因治療對癥治療在病因治療的同時,對癥治療也很重要，尤其是對于那些病因尚未明確的病例，更應通過對癥治療，解決緊急嚴重情況，然后爭取時間作進一步診斷與處理。第26頁/共71頁對癥治療保持呼吸道通暢:糾正休克、維持循環(huán)血量：保持電解質、酸堿和滲透壓平衡：脫水降低顱內壓：預防及控制繼發(fā)感染：加強各種護理，預防并發(fā)癥：第27頁/共71頁第三節(jié)嘔血與便血嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管胃十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血，應當注意仔細加以區(qū)別。第28頁/共71頁便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者，稱為隱血。第29頁/共71頁嘔血的常見病因1. 上消化系統(tǒng)疾病食管疾病：門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂胃及十二指腸疾病:最常見為消化性潰瘍肝、膽道疾病:肝硬化門靜脈高壓胰腺疾病2. 消化系統(tǒng)臨近器官疾病3.全身性疾病第30頁/共71頁便血常見原因1.下消化道疾?。盒∧c疾病結腸疾病直腸肛管疾病腸道血管畸形2.上消化道疾?。阂暢鲅牧颗c速度3.全身性疾病第31頁/共71頁嘔血與便血的臨床表現1.嘔血：嘔吐出血性胃內容物，其顏色視出血里的多少及在胃內停留時間的長短以及出血的部位而不同。2.失血性周圍循環(huán)衰竭10%20%30%3.血液學改變：最初可不明顯4.嘔血的伴隨癥狀5.便血:顏色因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內停留時間的長短而異。6.便血的伴隨癥狀第32頁/共71頁嘔血與便血的診斷1.病史采集(1)病因的診斷:(2)嘔血與咯血的鑒別：(3)不同原因所致黑便的鑒別：(4)出血是否停止的判斷：(5)出血量的估計：2.體格檢查3.輔助檢査第33頁/共71頁嘔血與便血的急救處理1.一般治療活動性出血病人應臥床休息，嚴密觀察神志、血壓、脈搏、尿量及嘔血量和黑糞量，最好能建立一條深靜脈通路，以便能進行補液及中心靜脈壓監(jiān)測。非食管胃底靜脈曲張破裂出血者可進流質飲食，食管胃底靜脈曲張破裂出血者應暫禁食，慎用鎮(zhèn)靜劑。2.補充血容量3.非食管靜脈曲張破裂出血治療4.食管靜脈曲張破裂出血治療第34頁/共71頁THANKWATCH第35頁/共71頁非食管靜脈曲張破裂出血治療(1)胃降溫：6~8℃生理鹽水灌胃，每次500mL，并反復4~6次。(2)抑制胃酸分泌藥：(3)去甲腎上腺素：局部血管收縮，胃血流量及胃酸分泌減少，從而有利于止血。(4)凝血酶：在酸性環(huán)境中易失活，須在抑制胃酸分泌治療基礎上或堿化胃內環(huán)境后應用。(5)生長抑素和奧曲肽：(6)內鏡下止血(7)手術治療第36頁/共71頁食管靜脈曲張破裂出血治療(1)藥物止血(2)氣囊壓迫(3)內鏡治療：內鏡下注釋硬化劑(4)內鏡下食管靜脈結扎術(5)外科手術治療第37頁/共71頁病因的診斷胃十二指腸潰瘍胃底食管靜脈曲張破裂出血賁門黏膜撕裂征胃癌急性胃黏膜損傷第38頁/共71頁

判斷上消化道還是下消化道出血

鑒別要點上消化道出血下消化道出血既往史

多曾有潰瘍病、肝、膽疾病史或有嘔血史。

多曾有下腹部疾病、包塊及排便異常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆

上腹部悶脹，疼痛或絞痛發(fā)作，惡心，反胃。

中下腹不適或下墜，排大便出血方式

嘔血伴柏油樣便。

便血，無嘔血便血特點

柏油樣便，稠或成形，無血塊。

暗紅或鮮紅，稀多不成形，大量出血時可有血塊。第39頁/共71頁

嘔血咯血出血基本病因消化性潰瘍，肝硬化食管胃底靜脈曲張，急性胃黏膜損害，胃癌等肺結核，支氣管擴張癥，支氣管肺癌，二尖瓣狹窄等出血方式嘔出咯出出血先兆惡心，上腹不適或疼痛，頭暈、心悸、暈厥咳嗽，喉癢，胸悶氣急等出血物性狀嘔出物棕褐色，咖啡渣樣有時混雜食物，常呈酸性，咯出物鮮紅色，有泡沫與痰液，常呈堿性出血后情況黑糞痰中帶血嘔血和咯血鑒別第40頁/共71頁不同原因所致黑便的鑒別上消化道或小腸出血下消化道出血食用動物血、豬肝等也可使糞便呈黑色服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細菌性疾病多有點液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。細致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對尋找病因及確立診斷有極大幫助。第41頁/共71頁出血是否停止的判斷憑大便顏色不能及時判斷出血是否停止。臨床上出現下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血:①反復嘔血，或黑便次數增加，甚至轉為暗紅色；②經補充足夠血容量，周圍循環(huán)衰竭表現未見明顯好轉，或一度好轉后又惡化；③經快速補液輸血，中心靜脈壓仍不穩(wěn)定，或停止輸血后巳經穩(wěn)定的中心靜脈壓又下降:④留置胃管不斷有血液被吸出，或緊急內鏡檢查見出血灶正在出血。第42頁/共71頁出血量的估計出血量(成人)<5mL/日無肉眼可見的糞便顏色改變--隱血便5~10mL/日便隱血試驗(+)50~100mL/日可有黑便>1000mL暗紅色血便的上消化道出血<400mL且出血速度不快者可無明顯臨床癥狀>500mL且失血速度較快者，可有頭昏、乏力、心悸等全身癥狀出血量進一步增加，可導致失血性休克。血壓和脈率的觀察有助于出血量的估計，如病人由臥位改為坐位時血壓下降10mmHg，脈率每分鐘增加20次，提示出血量大于1000mL。血紅蛋白和血細胞比容檢查，在出血早期不能反映失血程度。第43頁/共71頁體格檢查首先應觀察病人生命體征：如神志、呼吸、脈搏、血壓，了解病人是否因出血量過大而引起周圍循環(huán)衰竭。檢查有無貧血貌及貧血的程度：在出血早期貧血可不明顯，因此不能根據是否有貧血以及貧血程度來判斷出血量的大小。有無黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張。有無皮膚黏膜出血。腹部體格檢查：腹部是否膨隆，肝臟是否腫大，上腹部是否有壓痛或可觸及包塊，腹水征有無。第44頁/共71頁輔助檢査依靠病史、體檢對出血的診斷正確率僅為40%。因此輔助檢査對明確出血病因是必要的。但應注意對病情危重，出血量大周圍循環(huán)衰竭者，首先應救治，待病情、血壓穩(wěn)定后進行輔助檢査。(1)緊急胃鏡檢查：(2)選擇性動脈造影：(3)X線鋇餐造影：(4) 其他：放射性核素99mTc、吞棉線試驗和小腸鏡檢查等。第45頁/共71頁緊急胃鏡檢查出血后24~48h內作胃鏡檢査是上消化道出血病因診斷的首選檢查方法。診斷正確率為80%~94%。延遲檢查時間將降低胃黏膜淺小病變的診斷陽性率。緊急胃鏡檢查不伹可以了解出血的部位和病因，還可了解出血的形式（噴血、滲血或溢血）及出血是否停止，預測再出血的危險性（潰瘍底部有小動脈突出者再出血率達56%~100%)和進行內鏡下止血治療。緊急胃鏡檢査的適應證與禁忌證同普通胃鏡檢査,食管靜脈曲張并非檢查禁忌。第46頁/共71頁選擇性動脈造影可顯示出血量每分鐘>0.5mL的活動性出血。對胃鏡檢查未能確診的活動性出血，陽性率為75%-90%。尤其對動脈血管破裂出血者有獨特的診斷價值。動脈造影除有診斷價值外，還可通過造影管進行灌注藥物或栓塞物止血。第47頁/共71頁X線鋇餐造影：上消化道出血何時進行X線造影仍有爭論，大多主張出血停止后病情穩(wěn)定作此項檢查。尤其適用于病人有胃鏡檢查禁忌證或不愿進行胃鏡檢查者，對經胃鏡檢查原因不明，懷疑病變在十二指腸降部以下小腸段有特殊診斷價值?；顒有猿鲅赬線氣鋇雙重造影下表現為出血灶呈不規(guī)則充盈缺損，或潰瘍底突起的小動脈呈小圓透明區(qū)。第48頁/共71頁抑制胃酸分泌藥H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁質子泵抑制劑：奧美拉唑隨胃內pH升高，胃蛋白酶活性降低，對出血部位凝血塊的消化作用消失，起到協(xié)助止血的作用，也有利于病灶的修復。pH7.0 止血反應正常pH6.8以下 止血反應異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時間延長pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第49頁/共71頁PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無耐受性作用持久、遞增，3～5天后達穩(wěn)態(tài)胃內pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作用擬酸能力有限迅速產生耐受性用藥12小時后作用減弱、增加劑量不能克服胃內pH波動較大PPIH2受體拮抗劑第50頁/共71頁生長抑素和奧曲肽生長抑素可降低正常人30%內臟血流量和35%肝靜脈楔壓，抑制泌酸與胃腸運動，刺激胃黏液的分泌。適用于各種病因（含門靜脈高壓導致食管胃底靜脈曲張破裂出血）的上消化道出血。14肽天然生長抑素首次負荷量250μg靜脈注射，以后250μg/h靜脈滴注至少48h。

8肽生長抑素同類物奧曲肽用量為100μg靜脈注射，每6h1次。第51頁/共71頁內鏡下止血①局部噴灑凝血酶、5%~10%孟氏溶液和羥丙纖維混合劑等;②局部注射高滲鹽水腎上腺素混合液;③激光止血;④高頻電凝止血；⑤微波止血。第52頁/共71頁內鏡治療：第53頁/共71頁內鏡治療：第54頁/共71頁手術治療不同病因所致嘔血黑便，其手術指征和方法是不一樣的。對出血后迅速出現休克或反復嘔血，6~8h內輸血在600mL以上，而血壓、脈搏及全身情況仍不穩(wěn)定者以及出血停止72h內再出血者，應考慮急診手術治療。第55頁/共71頁補充血容量對有上消化道大量出血者應迅速補充液體，輸液開始宜快?？捎蒙睇}水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，必要時可輸人同型全血或給予成分輸血。“缺多少，補多少”庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據中心靜脈壓調整輸液量。第56頁/共71頁藥物止血①血管加壓素：為常用藥物小劑量使用時效果不佳。用量達到0.4~0.6U/分鐘時才能有效地降低門靜脈壓而止血。大劑量使用血管加壓素引起不良反應大，常見腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、嚴重者可發(fā)生心肌梗死。現多主張與硝酸甘油聯合使用以減少血管加壓素引起的不良反應，同時硝酸甘油還有協(xié)同降低門靜脈壓的作用。用量應根據病人的血壓來調整,舌下含服0.6mg每30min1次。②14肽天然生長抑素和8肽生長抑素同類物奧曲肽用法及劑量同非食管胃底靜脈曲張出血