《癌癥誘發(fā)的骨痛》

癌癥誘發(fā)的骨痛治療Cancer-inducedbonepain

概念相關(guān)機制治療臨床表現(xiàn)整理pptWhatiscancer-inducedbonepain?

癌癥引起的骨痛是最常見的疼痛類型，1/3出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的病人會表現(xiàn)為骨痛。癌癥誘導(dǎo)的骨痛(cancer-inducedbonepain，CIBP)是一種特殊的疼痛狀態(tài)，是混合型疼痛，與炎癥和神經(jīng)病理性疼痛既有相同也有不同，最重要的變化是骨平衡的變化，導(dǎo)致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件。目前認為癌癥誘導(dǎo)的骨痛是最難治療的疼痛，因為它常與荷重和運動有關(guān)。FalkS,DickensonAH.Painandnociception:mechanismsofcancer-inducedbonepain.JClinOncol2014;32:1647-54.

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腫瘤細胞到達骨組織微環(huán)境后，與骨組織各自所分泌細胞因子相互作用，破壞正常骨組織的成骨細胞/破骨細胞平衡，從而導(dǎo)致成骨性骨轉(zhuǎn)移。

圖.骨轉(zhuǎn)移的發(fā)展核因子-κB受體活化因子（receptoractivatorofnuclearfactor-kappaB，BANK)

核因子-κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-kappaBligand，BANKL)骨保護素（osteoprotegerin，OPG)RANK/RANKL/OPG系統(tǒng)直接參與破骨細胞的活性及功能調(diào)節(jié)，是骨代謝的主要調(diào)節(jié)因子。Mechanisms

ofcancer-inducedbonepain？MiddlemissT,LairdBJ,FallonMT.Mechanismsofcancer-inducedbonepain.ClinOncol2011;23:387-92.整理ppt

癌細胞也能刺激局部炎癥介質(zhì)產(chǎn)使微環(huán)境酸化，酸化環(huán)境使骨髓和骨基質(zhì)中的外周神經(jīng)末梢更加敏感。

當癌癥侵蝕神經(jīng)末梢，導(dǎo)致包含有炎癥性和神經(jīng)性的混合性痛，這種混合性痛會導(dǎo)致脊髓過度興奮，產(chǎn)生持續(xù)疼痛，運動時對疼痛格外敏感。癌細胞骨髓骨基質(zhì)炎癥性和神經(jīng)性混合疼痛脊髓興奮運動疼痛酸化環(huán)境外周神經(jīng)末梢Mechanisms

ofcancer-inducedbonepain？MiddlemissT,LairdBJ,FallonMT.Mechanismsofcancer-inducedbonepain.ClinOncol2011;23:387-92.整理ppt最常誘發(fā)骨痛的癌癥：

前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤最常見的轉(zhuǎn)移位置：

脊柱、骨盆、長骨和肋骨尸檢顯示高達70%死于癌癥的病人會有骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移在身體多個部位都可出現(xiàn)（圖1）。Whogetscancer-inducedbonepain?

圖1影像學(xué)顯示的骨轉(zhuǎn)移

A)骨掃描顯示全部骨骼的轉(zhuǎn)移性改變；B)脊柱平片顯示脊柱溶骨性骨轉(zhuǎn)移；C)平片顯示顱骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；D)平片顯示左側(cè)股骨上部溶骨性損害。ColemanRE.Clinicalfeaturesofmetastaticbonediseaseandriskofskeletalmorbidity.ClinCancerRes2006;12(20Pt2):6243s-49s.

整理ppt癌癥誘導(dǎo)的骨痛通常表現(xiàn)為混合性的基礎(chǔ)性疼痛，當運動或負荷時加重，伴有陣發(fā)性加重。Whataretheclinicalfeaturesofcancer-

inducedbonepain?

癌癥誘導(dǎo)的骨痛最常表現(xiàn)

為下背部、骨盆、長骨和

肋骨疼痛，是癌癥誘發(fā)的

骨痛的特征。FalkS,DickensonAH.Painandnociception:mechanismsofcancer-inducedbonepain.JClinOncol2014;32:1647-54.整理pptNon-druginterventionsWorldHealthOrganizationpainladderStrongopioidsOtherdruginterventionsRadiotherapyRadioisotopesBisphosphonatesDenosumabSurgery

Howiscancerinducedbonepainmanaged?

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Non-druginterventions休息或睡眠避免過多運動

提供合適的運動輔助工具

（如拐杖、助行架、綁帶）

Howiscancerinducedbonepainmanaged?

整理pptWorldHealthOrganizationpainladderHowiscancerinducedbonepainmanaged?

第1階梯非阿片類藥物：對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥±輔助藥物第2階梯弱阿片類藥物：曲馬多、可待因±輔助藥物±非阿片類第3階梯強阿片類：嗎啡、羥考酮、芬太尼±輔助藥物±非阿片類疼痛輕度中度重度NabalM,et,al.Theroleofparacetamolandnonsteroidalanti-inflammatorydrugsinadditiontoWHOStepIIIopioidsinthecontrolofpaininadvancedcancer.Asystematicreviewoftheliterature.PalliatMed2012;26:305-12.整理pptHowiscancerinducedbonepainmanaged?

Strongopioids持續(xù)慢性骨疼痛：阿片類緩釋制劑頻繁發(fā)作的突發(fā)性疼痛患者：增加按時用藥的劑量緩解爆發(fā)痛治療不滿意：與運動有關(guān),備用速效或短效止痛藥

（疼痛通常持續(xù)5分鐘，一半人15分鐘內(nèi)改善）

短效用藥劑量一般為日用劑量的5%~10%2014年乳腺癌骨轉(zhuǎn)移和骨相關(guān)疾病臨床診療專家共識整理pptHowiscancerinducedbonepainmanaged?

Otherdruginterventions神經(jīng)病理性疼痛：燒灼痛、墜脹痛：阿米替林、去甲替林等三環(huán)類抗抑郁藥電擊樣、槍擊樣痛：可聯(lián)用加巴噴丁或卡馬西平等抗驚厥藥Radiotherapy放射治療(放療)對癌癥壓迫及浸潤神經(jīng)引起的疼痛緩解率可達70%～85%。若原發(fā)灶對放療敏感,則效果更佳。

Radioisotopes目前,臨床上廣泛使用89Sr、

153釤-乙二胺四甲基膦酸(153Sm-EDTMP)治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛

整理pptBisphosphonates抑制破骨細胞的骨吸收功能,促進破骨細胞的凋亡和抑制破骨細胞的形成

Howiscancerinducedbonepainmanaged?

由于雙膦酸鹽化學(xué)結(jié)構(gòu)中與中心碳原子連接的側(cè)鏈不同，因此雙膦酸鹽類藥物的臨床活性和功效亦有所不同RussellRG,XiaZ,DunfordJE,etal.AnnNYAcadSci.2007Nov;1117:209-57.

第一代（不含氮）氯屈膦酸鹽第二代（含氮）帕米膦酸二鈉阿侖膦酸鈉

第三代（雜環(huán)結(jié)構(gòu)含氮）唑來膦酸依班膦酸作用強度及治療效果

逐代提高整理ppt雙膦酸鹽的使用適應(yīng)癥和用藥時機專家觀點推薦雙膦酸鹽不推薦雙膦酸鹽骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥√骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛√ECT異常，X線(或CT、或MRI)證實的骨轉(zhuǎn)移√ECT異常，X線正常，但CT或MRI顯示骨破壞√影像學(xué)診斷是骨破壞，即使沒有骨痛癥狀√ECT異常，X線正常，且CT或MRI也未顯示骨破壞√存在骨轉(zhuǎn)移風(fēng)險（乳酸脫氫酶高或堿性磷酸酶升高）的患者√HillnerBE,IngleJN,ChlebowskiRT,etal.JClinOncol.2003Nov1;21(21):4042-57整理pptBisphosphonates常用于骨轉(zhuǎn)移治療的雙膦酸鹽藥物用量與用法如下：氯屈膦酸1600mg/日，口服；

或氯膦酸鹽注射液300mg/日，靜脈注射，＞2小時，連續(xù)5天，之后改為口服制劑；帕米膦酸90mg，靜脈注射>2小時，每3–4周重復(fù)；唑來膦酸4mg，靜脈注射>15分鐘，每3–4周重復(fù)；伊班膦酸6mg，靜脈注射，每3–4周重復(fù)。Howiscancerinducedbonepainmanaged?

整理pptBisphosphonates注意事項：在使用雙膦酸鹽前應(yīng)檢測患者的血清電解質(zhì)水平可以與放療、化療、內(nèi)分泌治療、止痛藥聯(lián)用根據(jù)患者的情況確?；颊弑３肿銐虻乃癄顟B(tài)長期使用雙膦酸鹽應(yīng)注意每天補充500mg鈣和適量的維生素D對于腎功能不全(肌酐清除率>30ml/min)的患者，應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)品的說明書進行減量調(diào)整或延長輸注時間Howiscancerinducedbonepainmanaged?

整理pptBisphosphonates注意事項：Howiscancerinducedbonepainmanaged?

少數(shù)患者在長期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死的風(fēng)險，因此使用前應(yīng)注意進行口腔檢查、對進行適當?shù)念A(yù)防性治療，使用期間注意口腔衛(wèi)生，盡量避免包括拔牙在內(nèi)的口腔手術(shù)，如治療期間無誘因或口腔操作后出現(xiàn)頜面部骨暴露、不能愈合，應(yīng)盡早聯(lián)系專科處理WeitzmanR,SauterN,EriksenEF,etal.CritRevOncolHematol.2007May;62(2):148-52.整理pptDenosumab

地諾單抗（狄諾塞麥,商品名:Xgeva）是一種特異性靶向核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）的完全人源化單克隆抗體（IgG2單抗），阻止RANKL和其受體物質(zhì)結(jié)合，抑制破骨細胞活化和發(fā)展，減少骨吸收，增加骨密度。FDA于2010年6月批準用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松，2010年11月批準實體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療。RANKL存在于所有骨骼的各個部位，能在破骨細胞成熟和開始骨吸收之前對其產(chǎn)生作用，不同于雙膦酸鹽只靶向作用于完全成熟的破骨細胞。Howiscancerinducedbonepainmanaged?

整理pptDen