醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度、措施書(shū)目1、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度2、醫(yī)保工作制度及管理措施3、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度4、醫(yī)保工作信息反饋制度一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度（一）機(jī)構(gòu)管理1．建立醫(yī)院醫(yī)保管理小組，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)（組長(zhǎng)由副院長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)），不定期召開(kāi)會(huì)議，探討醫(yī)保工作。2、設(shè)立醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)?？啤保⑴鋫?名專(zhuān)職管理人員，具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。3．實(shí)行市社保局有關(guān)醫(yī)保的政策、規(guī)定。4．監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度、管理措施的執(zhí)行狀況。5．剛好查處違反醫(yī)保制度、措施的人和事，并有相關(guān)記錄。6、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣揚(yáng)、說(shuō)明，設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣揚(yáng)欄”，正確剛好處理參保病人的投訴（已設(shè)置投訴箱），保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。（二）醫(yī)療管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，接診時(shí)嚴(yán)格核對(duì)《醫(yī)療證》、卡與參保人員本人相符，發(fā)覺(jué)就診者身份與所持《醫(yī)療證》、IC卡不符時(shí)，應(yīng)扣留醫(yī)療保險(xiǎn)證，剛好報(bào)告醫(yī)院醫(yī)?？?，醫(yī)院醫(yī)?？苿偤蒙蠄?bào)市醫(yī)保中心。2、診療時(shí)嚴(yán)格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費(fèi)”的原則。3．藥品運(yùn)用需嚴(yán)格駕馭適應(yīng)癥。4．收住病人時(shí)必需嚴(yán)格駕馭入院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正值的醫(yī)療行為；住院用藥必需符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，運(yùn)用自費(fèi)藥品必需填寫(xiě)自費(fèi)藥品患者同意書(shū)，檢查必需符合病情須要。5．出院帶藥嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。（三）藥房管理制度1．嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家發(fā)改委制定公布的藥品零售價(jià)格，按醫(yī)院藥品選購(gòu) 供應(yīng)制度選購(gòu) 藥品。2、公布本院所運(yùn)用的藥品價(jià)格及一次性醫(yī)用材料價(jià)格，接受監(jiān)督。3．確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo)，不得串換藥品。（四）財(cái)務(wù)管理制度1．仔細(xì)查對(duì)參保人員的醫(yī)保病歷、IC卡，把好掛號(hào)、收費(fèi)關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用管理的要求，精確無(wú)誤地輸入電腦。2．配備專(zhuān)人負(fù)責(zé)與市醫(yī)保中心醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和連接工作，并按醫(yī)保規(guī)定供應(yīng)相關(guān)資料。3．新增醫(yī)療項(xiàng)目剛好以書(shū)面形式向市醫(yī)保中心上報(bào)。4．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報(bào)制度，限制各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，正確執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。5．對(duì)收費(fèi)操作上發(fā)覺(jué)的問(wèn)題，做到剛好處理，并有相關(guān)處理記錄。6．參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢(xún)收費(fèi)狀況，醫(yī)保窗口和財(cái)務(wù)室做到耐性接待，仔細(xì)說(shuō)明，不推諉。（五）信息管理制度1．當(dāng)醫(yī)保刷卡出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，窗口工作人員剛好通知醫(yī)?？?，由窗口工作人員利用讀卡程序來(lái)檢查卡的質(zhì)量，如卡有問(wèn)題，告知持卡人到市醫(yī)保中心查詢(xún)。2．當(dāng)醫(yī)保結(jié)算出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，窗口工作人員剛好通知醫(yī)保科，由醫(yī)?？苼?lái)查對(duì)，確保結(jié)算正確，如在查對(duì)過(guò)程中發(fā)覺(jué)問(wèn)題，剛好和醫(yī)保中心溝通、協(xié)調(diào)。3．信息管理員做好醫(yī)保的數(shù)據(jù)備份，定期檢查服務(wù)器，確保醫(yī)保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。二、醫(yī)院醫(yī)保工作制度及管理措施（一）、醫(yī)保工作制度1.仔細(xì)貫徹執(zhí)行市政府及市社保局頒布的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理方法。不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣闊參?；颊吖?yīng)優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。2.在副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，仔細(xì)遵守與市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心簽訂的《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書(shū)》各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格依據(jù)協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。3.堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)平安通暢。5.定期（每月）報(bào)送各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用執(zhí)行狀況報(bào)表。6.加強(qiáng)工作人員的政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，全面駕馭醫(yī)保、醫(yī)療政策、制度，做好醫(yī)保院內(nèi)管理工作。7.全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策業(yè)務(wù)考試每年不少于一次，考試合格率保證在90%以上。（二）、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施1、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，做到字跡清楚，記錄精確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所運(yùn)用的藥品、診療項(xiàng)目相符，藥品與須要的數(shù)量相符，運(yùn)用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。3、在診治、記賬時(shí)必需核對(duì)病歷和醫(yī)?？ǎ坏脤⒎轻t(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)記入醫(yī)保人員。4、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別，發(fā)覺(jué)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者運(yùn)用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)剛好通知醫(yī)院醫(yī)保科。5、凡向參保人員供應(yīng)超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員或其家屬同意簽訂同意書(shū)的，由此造成的損失和糾紛由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保書(shū)目?jī)?nèi)的同類(lèi)藥品有若干選擇時(shí)，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的狀況下，應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。7、按時(shí)向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，剛好結(jié)回醫(yī)?；饝?yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，做到申報(bào)剛好、數(shù)據(jù)精確.8、保證醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常，數(shù)據(jù)平安。（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理措施1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)管理措施（1）對(duì)前來(lái)就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢(xún)問(wèn)是否是醫(yī)保病人，假如是醫(yī)保病人要核對(duì)病歷和就醫(yī)者是否為同一人，如醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)核實(shí)給人、病歷本不相符的人員開(kāi)處方，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由開(kāi)方醫(yī)生擔(dān)當(dāng)。（2）門(mén)診醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，要按門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求仔細(xì)書(shū)寫(xiě)醫(yī)保專(zhuān)用病歷。（3）嚴(yán)格執(zhí)行首問(wèn)、首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書(shū)寫(xiě)規(guī)范，做到字跡清楚，記錄精確完整，醫(yī)師簽字規(guī)范。（4）要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍，盡可能最大限度的運(yùn)用常用藥和甲類(lèi)藥。（5）堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見(jiàn)病人就開(kāi)處方等違規(guī)行為。（6）對(duì)處方用藥有懷疑的病人，請(qǐng)他在《河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品書(shū)目》中進(jìn)行查詢(xún)，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費(fèi)。（7）對(duì)門(mén)診持《慢性病卡》的病人，嚴(yán)格按慢性病的病種對(duì)癥用藥，仔細(xì)駕馭藥品的適應(yīng)癥、慢病用藥范圍和用藥原則。（8）如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行懲罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。（9）嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。（10）嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理措施（1）、嚴(yán)格駕馭出入院標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合住院的參保人員，門(mén)診醫(yī)生應(yīng)開(kāi)具《入院通知單》，住院處憑《入院通知單》、醫(yī)保卡辦理微機(jī)住院登記，同時(shí)依據(jù)醫(yī)保規(guī)定收取住院押金。

（2）、參保人員入院后，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)核對(duì)住院者是否與《醫(yī)保證》、身份證相符。（3）、實(shí)行宿床制，凡符合住院標(biāo)準(zhǔn)患者住院期間每日24小時(shí)必需住院。（4）、住院期間《醫(yī)療證》必需交醫(yī)院管理，（5）、醫(yī)保病人住院期間要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則。。（6）、建立會(huì)診制度，限制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。（7）、對(duì)進(jìn)行和運(yùn)用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征得醫(yī)保病人的同意，并簽訂《運(yùn)用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)》，以避開(kāi)醫(yī)保病人個(gè)人擔(dān)當(dāng)?shù)馁M(fèi)用增加。（8）收治住院病人必需符合住院指征，嚴(yán)禁掛床住院、空床住院等不規(guī)范行為，凡經(jīng)查實(shí)有掛床、空床住院的，按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，對(duì)所在病房處以2倍以上住院費(fèi)用的懲罰。3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病管理措施醫(yī)生接診持門(mén)診慢性病卡的患者，必需仔細(xì)核對(duì)參保病人的身份，做到醫(yī)保病歷、人、慢性病卡相符，確認(rèn)無(wú)誤后，依據(jù)慢性病“卡”規(guī)定的病種及病情進(jìn)行治療，嚴(yán)格依據(jù)醫(yī)保規(guī)定的慢性病病種用藥范圍開(kāi)具處方。4、特檢特治審批管理措施醫(yī)院各科室要嚴(yán)格駕馭施行特檢、特治的適應(yīng)癥。需主治醫(yī)師以上填寫(xiě)《特檢、特治審批單》，由科主任批準(zhǔn)并簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徟?，再報(bào)送市醫(yī)保中心審批后方可進(jìn)行。5、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施(1)凡遇：①經(jīng)本院多方會(huì)診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無(wú)法開(kāi)展進(jìn)一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉(zhuǎn)院搶救的；④醫(yī)院無(wú)條件治療的專(zhuān)科疾病病人。經(jīng)治醫(yī)師提出建議，主治醫(yī)師報(bào)告，經(jīng)科主任審批同意后辦理轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)至二級(jí)以上專(zhuān)科或三級(jí)綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。6、醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)用珍貴及自費(fèi)藥品及項(xiàng)目的管理措施凡向參保人員供應(yīng)超出醫(yī)保范圍以外的珍貴及自費(fèi)藥品及診治項(xiàng)目：（1）屬門(mén)診治療確需的珍貴及自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員同意后開(kāi)具。（2）屬住院治療確需的自費(fèi)藥品，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，簽訂《運(yùn)用自費(fèi)藥品、治療項(xiàng)目患者知情同意書(shū)》。7、醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理方法：為規(guī)范醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)服務(wù)管理，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定（2010）》（【2010】40號(hào)）、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理暫行方法》（【2007】60號(hào)）及配套管理方法和市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況，制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理獎(jiǎng)懲管理方法如下：一、嘉獎(jiǎng)履行核卡職責(zé)，對(duì)冒卡就診檢查治療進(jìn)行舉報(bào)，避開(kāi)社?；饟p失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評(píng)分加1分。二、懲處（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對(duì)干脆責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分1—3分。①處方書(shū)寫(xiě)不符合《處方管理方法》規(guī)定的；②供應(yīng)的門(mén)診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品書(shū)目范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥賜予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；④檢查、治療、用藥等與病情不符的；⑤對(duì)“限制運(yùn)用范圍”藥品,不按限制范圍運(yùn)用的；⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參?；颊咦再M(fèi)，或?qū)⒉恍幸杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符的。（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)干脆責(zé)任人責(zé)令其改正，賜予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分2—5分。①發(fā)覺(jué)運(yùn)用非本人醫(yī)?？ǖ娜藛T享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；②處方藥物書(shū)寫(xiě)、診療單據(jù)項(xiàng)目填寫(xiě)與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥行為的；③不符合住院要求：將可以門(mén)診檢查治療的參保人員收入住院檢查治療的；④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進(jìn)行醫(yī)保記帳支付的；⑤掛床住院的⑥分解住院記賬：未遵守15日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費(fèi)用分兩次或兩次以上記賬；⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)的；⑧違反物價(jià)政策，不按市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的；（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對(duì)干脆責(zé)任人責(zé)令其改正，賜予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評(píng)分3—8分。情節(jié)嚴(yán)峻者賜予當(dāng)事人行政處分：①發(fā)覺(jué)運(yùn)用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本狀況和診療狀況，使病歷內(nèi)容與真實(shí)狀況不相符的；③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；以上管理制度及管理措施，醫(yī)務(wù)人員必需嚴(yán)格遵守，依據(jù)《滄州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》保證我院醫(yī)療保險(xiǎn)工作正確順當(dāng)進(jìn)行。三、醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，剛好了解醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、預(yù)算、考核指標(biāo)的狀況，維護(hù)各方相互之間的利益，制定醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度，各科室必需仔細(xì)執(zhí)行。1、醫(yī)院醫(yī)?？朴诿考径冉Y(jié)束前，對(duì)本季度醫(yī)保工作狀況進(jìn)行具體的總結(jié)，重點(diǎn)分析醫(yī)院本季度醫(yī)保工作中存在的問(wèn)題，今后應(yīng)實(shí)行的措施，指出下一季度醫(yī)保工作重點(diǎn)。2、醫(yī)院醫(yī)?？谱龊糜涗浐捅O(jiān)督、考核工作。四、醫(yī)保工作信息反饋制度為剛好反饋醫(yī)保工作過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，以便醫(yī)院剛好駕馭狀況，實(shí)行有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)處理，確保醫(yī)保工作正常開(kāi)展，特制定醫(yī)保工作信息反饋制度。一、反饋信息包括以下幾方面：1、醫(yī)保管理中心的信息，如會(huì)議、文件等；2、參保人員的反饋信息，如要求、看法、投訴等；3、醫(yī)院醫(yī)保管理小組的建議、報(bào)告、