經(jīng)皮氧分壓反映低血容量性休克患者組織灌注的臨床

經(jīng)皮氧分壓反映低血容量性休克患者組織灌注的臨床研究于晴劉玲劉松橋張朋書盧院華吳愛萍楊毅邱海波東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院ICU東南大學(xué)急診與危重病醫(yī)學(xué)研究所【摘要】目的：探討經(jīng)皮氧分壓及氧分壓分流對(duì)低血容量性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中組織灌注的評(píng)估價(jià)值。方法：8例收住ICU的低血容量性休克患者納入研究。記錄入ICU時(shí)(復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)到前)及達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)后(如6h仍未達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)則記錄液體復(fù)蘇6h)的經(jīng)皮氧分壓(PtcO2)、經(jīng)皮二氧化碳分壓(PtcCO2)、血流動(dòng)力學(xué)、氧合及組織灌注情況，分別計(jì)算經(jīng)皮氧分壓差值(PaO2-PtcO2)、氧分壓分流[PO2Shunt=(PaO2-PtcO2)/PaO2]，評(píng)估PtcO2及PO2Shunt與乳酸(Lac)及中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)的相關(guān)性。結(jié)果：8例低血容量性休克患者中6例達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)，所有監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示PtcO2均低于PaO2(t=5.182，p<0.001)，PtcCO2與PaCO2呈正相關(guān)(r=0.732,p<0.01)。達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)后PaO2-PtcO2和PO2Shunt較液體復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)到前有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PtcO2與ScvO2呈正相關(guān)(r=0.628，p<0.05)、PaO2-PtcO2及PO2Shunt均與ScvO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.651和-0.731，p均<0.05)。結(jié)論：低血容量性休克液體復(fù)蘇過(guò)程中PtcO2及PtcO2Shunt可能是反映組織灌注的指標(biāo)。【關(guān)鍵詞】低血容量性休克；液體復(fù)蘇；經(jīng)皮氧分壓目前有很多精確測(cè)量心臟及呼吸功能的措施，但是臨床上仍迫切需要能夠監(jiān)測(cè)局部組織灌注情況及氧代謝的方法。皮膚是休克發(fā)生時(shí)循環(huán)改變最早的器官，器官功能障礙發(fā)生最早。在皮膚表面放置Clark電極，通過(guò)電極直接測(cè)量留存在皮膚組織內(nèi)的O2及CO2（PtcO2/PtcCO2），可以部分的反應(yīng)局部組織的灌注情況?？赡軙?huì)是一個(gè)用于臨床評(píng)估皮膚組織氧供及灌注的敏感指標(biāo)。但PtcO2/PtcCO2受很多因素影響，與動(dòng)脈氧分壓，皮膚氧耗量及血流量有關(guān)[1]。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察低血容量性休克液體復(fù)蘇過(guò)程中PtcO2、PaO2-PtcO2及PtcO2Shunt等指標(biāo)的變化，探討在低血容量性休克液體復(fù)蘇過(guò)程中監(jiān)測(cè)PtcO2可以判斷患者組織灌注情況。資料與方法1、研究對(duì)象2009年8月至2010年2月入住東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診斷為低血容量性休克的患者入選本研究。研究方案經(jīng)東南。大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組實(shí)驗(yàn)前與患者或家屬簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡16-90歲，性別不限，符合低血容量性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①繼發(fā)于體內(nèi)外急性大量失血或失液，或有液體的嚴(yán)重?cái)z入不足；②有組織低灌注表現(xiàn)如：口渴、精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)；收縮壓下降(<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，1mmHg=0.133kPa)或脈壓差減少(<20mmHg)、尿量<0.5mL/(kg·h)、心率>100次/min、中心靜脈壓(CVP)<5mmHg或肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲或>90歲；其它原因引起的休克；大面積皮膚燒傷或局部嚴(yán)重的皮膚疾病或損傷；胸腹部不能放置電極者；患者及家屬不同意者?；颊邷?zhǔn)備及監(jiān)測(cè)：患者入科后參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)》，給予病因治療、液體復(fù)蘇、血管活性藥物等治療措施，留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，采血監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x(NovaM，美國(guó)NOVABiomedical公司)，中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，監(jiān)測(cè)中心靜脈血?dú)夥治?，在胸部或腹部放置Clark電極，電極溫度設(shè)定為43.5攝氏度，監(jiān)測(cè)PtcO2及PtcCO2，采用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀(TCM4，丹麥RadiometerCopenhagen公司)。2、實(shí)驗(yàn)觀察記錄患者入科后即刻(0h)、復(fù)蘇1小時(shí)(1h)、復(fù)蘇2小時(shí)(2h)、及6小時(shí)(6h)以及達(dá)到液體復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)(end)各監(jiān)測(cè)參數(shù)。如果6小時(shí)內(nèi)已經(jīng)達(dá)到休克液體復(fù)蘇目標(biāo)，則記錄達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)的各參數(shù)值。液體復(fù)蘇目標(biāo)：達(dá)到或維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓>70mmHg或者兩小時(shí)內(nèi)不需要增加血管活性藥物的用量及正性肌力的藥物用量，也不需要額外的液體管理治療平均動(dòng)脈壓下降>10mmHg，或心率變化>30%，而血壓穩(wěn)定(平均動(dòng)脈壓變化<10mmHg，心率變化<30%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包，各指標(biāo)間比較采用Bivariate法進(jìn)行相關(guān)性分析，分別采用單因素方差分析、2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果沿1、患者一輪般資料罵8例患者(揭其中男性6淚例，女性2輛例)入選本緞研究，平均韻年齡(34參.6顏±友12.4)述歲，APA救CHE男Ⅱ怨評(píng)分為(1航9.75泛±攔11.40塵)，低血容捷量性休克湯病因多為急訓(xùn)性失血及失漲液，手術(shù)止喪血治療5例滾，其中2例青未能行外科遲止血的患者湯死亡(表1雹,圖1)。種8例患者各貼監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)利PtcO2造均低于Pa聾O驅(qū)2勤(t=5.壓182嫁,眠p杰<0.00蹄1)輕，同時(shí)兩者織之間無(wú)相關(guān)搬性牙(霉r=0.4舒57,p=柜0.135紐)；Ptc尖CO關(guān)2讀與PaCO弊2討存在顯著相塊關(guān)性吼(距r=0.7鍵32,p<得0.01；廉圖2)，同塌時(shí)與乳酸顯躁著相關(guān)(r稱=0.70港1浸,陜p<0.0挽5)。蒙存活患者辮達(dá)到液體復(fù)加蘇目標(biāo)后與補(bǔ)達(dá)到液體復(fù)黃蘇目標(biāo)前比很較，Lac授、ScvO絞2泥、PtcO汗2傭、PaO敏2洗-PtcO逝2磨及PO背2預(yù)Shunt授均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)臨差異。蘿PtcO劉2扇，PaO復(fù)2美-PtcO熊2緩，PO驚2答Shunt啟有所降低，彎但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)天意義同(圖3)?？蘌aO喝2店-PtcO臭2樣及PO廣2殺Shunt爹均與Scv志O見2鼻顯著負(fù)相關(guān)雁(紀(jì)r=-笨0.651者和-0.7標(biāo)31,p均器<0.05尚)悅；但與La脆c均無(wú)相關(guān)陶性；荷討論撒有效循環(huán)血予量不足，組督織灌注不足儲(chǔ)，進(jìn)而組織泡細(xì)胞缺血缺洞氧、細(xì)胞代帥謝紊亂及功熊能受損是低桌血容量休克秋的基本病理鑄生理過(guò)程。劍目前研究發(fā)波現(xiàn)反應(yīng)局部烘組織灌注參伐數(shù)的變化判呀斷休克患者再的預(yù)后比反館應(yīng)全身組織寧灌注的指標(biāo)溉(簽Lac，S排cvO希2懲及旁氧攝取率等幼)更敏感析[3]咳。皮膚是全乓身的組織灌濁注減少反應(yīng)勤最早的器官住，皮膚組織證缺血缺氧表描現(xiàn)最早。煮PtcO盼2瞇在一定程度件上反映皮膚孔組織微循環(huán)光灌注狀況和賄細(xì)胞線粒體類呼吸功能，乎但受很多因教素影響?？礟tcO鉤2次取決于巴PaO挪2血、曬組織的氧消皇耗量及局部徒組織血流量慣[6]尼。早期動(dòng)研究朱[4、5]嘗顯示職在循環(huán)穩(wěn)定挖的情況下，扁PtcO啟2留與PaO猶2敗存在顯著相濟(jì)關(guān)，Ptc類CO古2掏與PaCO詞2隔呈正相關(guān)，煎本研究結(jié)果秤顯示在循環(huán)撒不穩(wěn)定的情勵(lì)況下Ptc刷CO井2穗與PaCO盤2濾亦存在顯著進(jìn)相關(guān)，Pt賞cCO懷2筆與監(jiān)測(cè)毛細(xì)策血管動(dòng)脈化壁內(nèi)的CO雨2嬸經(jīng)過(guò)皮膚表窯層彌散到皮院膚表面的C賤O悄2強(qiáng)所產(chǎn)生的張瞇力抗，因鴉CO六2瓣的彌散速度趴快，所以P查tcCO肥2肥反映的主要攝是PaCO族2朝和皮膚組織治代謝情況，哪受局部組織摩灌注影響不狡大。然而P概tcO陵2疲則相反，T臣rempe活r則[5]搭等研究新生騎兒及神經(jīng)外掠科術(shù)后患者谷PtcO窩2警在心輸出量慕（CO）充查足的情況下津可以反應(yīng)P貝aO愛2納，而在低血句容量性休克截及休克的液慚體復(fù)蘇過(guò)程溝中可以反應(yīng)械心輸出量。愛Tatev填ossia駝n研究呼[8]結(jié)顯示Ptc勻O局2叮受局部血流腔量影響較大析，組織氧債陪增加,全身技組織灌注指儀標(biāo)（Scv親O沙2遷)顯著相關(guān)喝，而與Pa有O赤2臥無(wú)顯著相關(guān)著性。Tre匯mper觀紛察番循環(huán)狀態(tài)不滲穩(wěn)定的患者潑發(fā)現(xiàn)，雁PtcO叮2科與心輸出量純顯著相關(guān)，忌而與PaO汗2無(wú)明顯相卡關(guān)琴[7]件。原因考慮定與休克時(shí)組著織灌注減少醉，氧供降低漠，組織氧債雕增加有關(guān)。廳本研究觀察蹤低血容量性慧休克液體復(fù)附蘇過(guò)程中的竟變化，在循巡環(huán)不穩(wěn)定的鞋患者中，P腔tcO蛇2賭與氧合功能淺(PaO址2端及PaO凱2柏/FiO硬2岔)鞏無(wú)相關(guān)性，紐但是與全身柳灌注指標(biāo)顯匹著相關(guān)，可披以反映全身氣的組織灌注博情況。資但是波在本研究中誠(chéng)組織灌注改什善時(shí)Ptc態(tài)O顫2囑的變化尚不壽明顯，可能轟與樣本量不則足及疾病的眼嚴(yán)重程度不吃同對(duì)結(jié)果的騰影響。擦PaO鑒2訴-PtcO屆2四及PO菜2旁Shunt針在低血容量效性休克液體助復(fù)蘇過(guò)程中予可能反映組貧織灌注。少PaO容2鉛-PtcO究2子等于瘡PaO據(jù)2貫與PtcO拘2孟之間的差值騾，PO胸2怖Shunt窯等于革PaO散2線與PtcO隸2棉之間的差值騰與PaO鋪2丸的比值，兩曾者均可反映閣組織氧供需歡間的關(guān)系箏[10]至，稅在低血容量拘性休克中反逢映組織灌注勺。航有研究顯示剃[8]四，PO例2現(xiàn)Shunt拖>0.3的控危重病患者劫處于休克狀護(hù)態(tài)，同時(shí)拔低血容量性績(jī)休克省患者傲的PO店2俗Shunt還較蒼循環(huán)穩(wěn)定的待患者顏明顯升高，簡(jiǎn)而且PO煙2霧Shunt破升高與患者盼疾病嚴(yán)重程河度及預(yù)后顯雕著相關(guān)膀[磨5時(shí),剪9]萬(wàn)。PO盡2暑Shunt盯可能間接枕反映的是組權(quán)織氧供需間酒的關(guān)系，燃本研究發(fā)現(xiàn)霉PaO淹2規(guī)-PtcO厲2涂及PO咬2狀Shunt視與ScvO剩2存在顯著榮相關(guān)性閉。同時(shí)觀察丑到鍵在低血容量集性休克Pt庭cO限2吼與組織灌注膝正相關(guān)寬低組高織灌率注越差，具而岔PaO未2寸-PtcO君2跳及喝PtcO手2愈Shunt拿變化趨勢(shì)緞與組織灌注捷程度診的趨勢(shì)民相反，而P者aO賤2驢-PtcO溜2渴及吼PtcO壇2續(xù)Shunt吵越高，反映顫組織缺氧越懶嚴(yán)重，組織宣灌注不足傾。仍需進(jìn)一鎖步研究證實(shí)杏PtcO掀2碌及興PtcO稀2鞋Shunt他可能是反映飯低血容量性勞休克的患脂者組織灌注嘴的指標(biāo)鑰。怪本研究晶在液體復(fù)蘇未達(dá)到目標(biāo)前內(nèi)后兩組間各拒參數(shù)比較，叮PtcO傭2思，PaO概2挎-PtcO厲2范，PtcO糠2袖shunt蛋以及各血流百動(dòng)力學(xué)及氧冰合等相關(guān)指植標(biāo)均未存在室統(tǒng)計(jì)學(xué)差異糞，考慮觀察詢的時(shí)間間隔膨不足夠長(zhǎng)，兆不足以引起慕統(tǒng)計(jì)結(jié)果變撇化；同時(shí)目遺前病例數(shù)少倦，同時(shí)疾病掃的嚴(yán)重程度躲不同未能繼純續(xù)進(jìn)行亞組桃及多因素回捷歸分析模型溪；死亡與存陷活患者的俱血碑流動(dòng)力學(xué)及冠氧合變化禿趨勢(shì)賠不同，均可型能陜對(duì)研究結(jié)果瞎造成不同的柱影響。舉總之，槐PtcO注2拾、PaO早2氧-PtcO撈2推及PtcO醉2議Shunt泥均與且低血容量性井休克的患者煎液體復(fù)蘇過(guò)斃程中組織灌染注情況存在咽明顯的相關(guān)箏性，可以反踏映組織的灌肺注情況，但息PtcO耍2頑及PtcO謊2慧Shunt憶與組織灌注給的變化關(guān)系件有待進(jìn)一步嶄證實(shí)。參考文獻(xiàn)橡1.Ebe破rhard太P,Th威edes據(jù)ign,,涂use,踏andr軍esult米sof襪trans騾cutan乳eous艦carbo圣ndio趟xide制analy好sis:講curre征ntan材dfut臉ured辯irect誼ions.略Anest耕hAna例lg.2編007.1歇05:S4根8–52.證2.模低血容量休舞克復(fù)蘇指南裝(2007榜)挺，中國(guó)實(shí)用讓外科雜志狡[J].2水007舞，晨27態(tài)：信581-5墻87.嘉3.Poe烈zeM,資Solbe載rg劍BC罩,Grev挎eJW,兔etal查.Mon慰itori唯nggl略obal揭volum臭e-rel永ated慈hemod妥ynami粘cor糾regio殃nalv妄ariab川lesa奏fter苦initi飯alre鈔susci瓦tatio館n:Wh牌atis歷abe歸tter域predi蘭ctor掏ofou導(dǎo)tcome歌inc夜ritic味ally收ills耐eptic以pati疫ents?秋Crit倦Care抹Med.寄2005歌.33:比2494-隔2500.薪4.Has酒ibede屈rW,H犯aisja窗cklM著,Spar眼rH,e糖tal.年Fact宋orsi降nflue起ncing必tran劈scuta變neous暮oxyg捐enan鋒dcar保bond嘆ioxid相emea轉(zhuǎn)surem殊ents構(gòu)inad峽ulti污ntens蹈ivec界arep練atien蠢ts.In圣tensi胃veCa催reMe隔d.199蟲1.17:筒272-2隨75.篩5.Tre帥mper野KK,Wa耗xman依K,Bow蜜manR聚,eta朋l.奔Conti譯nuous援tran巷scuta強(qiáng)neous腔oxyg丹enmo規(guī)nitor率ingd多uring詳resp遍irato構(gòu)ryfa棕ilure塵card哈iacd月ecomp澆ensat疏ion,文cardi融acar棵rest船andC桿PR.C述ritC躬areM攀ed19該808:舍377-醬381.散6.Wim炭berle喬yPD,謹(jǐn)Pnedd軌ersen格KG,T垮hode孤J,et柱al.T像ransc葬utane眾ousa和ndca示pilla丟ryPC喇O桿2惡and嬸PO戶2祝meas護(hù)ureme敲ntsi俯nhea挑lthy侄adult監(jiān)s.Cli勢(shì)nChe郵m.198仰3.29:熱1471-蔬1473.稠7.Tre舒mper匙KK,W掘axman旬K,S畜hoema略kerW站C.瀉Effec蓮tsof唯hypo英xiaa愛ndsh沒ocko驚ntra既nscut跡aneou報(bào)sPO彼2預(yù)valu悠esin學(xué)dogs僚.Crit估Care徹Med朋1979.薪7:526末-531.紅8.Tat含evoss頭ianR本G,Wo績(jī)CC,Ve割lmaho赴sGC,野etal剃.穴Trans姻cutan壺eous走oxyge坡nand國(guó)CO匠2平ase挽arly尋warni鎖ngof蹤tiss剛uehy陪poxia碧and季hemod孩ynami裂csho萍ckin奮crit著icall霧yill融emer現(xiàn)gency使pati央ents.響Crit墊Care按Med.面2000.恨28:22更48-22廣53.雀9.Tre播mper法KK.S鏈hoema層kerW輩C.Tr蔬anscu吧taneo疲usPO遠(yuǎn)2綠and衫PCO望2乓moni彈torin耳gof縱adult版surg傻ical態(tài)patie姓ntsw憶itha毫ndwi吃thout晴low攏flow俯shock鼓.Inte弓nsive識(shí)Care剝Medi唯cine.族1998.已7:263亂-264.獸10.Yu辮M,Mo女rita善SY,Da塞niel琴SR,et燙al.歪Trans趟couta押necus畝pres犯sure拼ofox塵ygen掌anon救invas睬ivea秋ndea亡rlyd浙etect喊orof蝶peri績(jī)phera伸lsho殊ckan哄dout臥come.愧Shock炕.2006礙.26:4柄50-45雄6.夫表1微8例低血容疾量性休克患虜者的一般資棕料場(chǎng)病例寄性別蘭年齡不來(lái)源戒APACH快EⅡ跌低血容量性笨休克病因麗手術(shù)治療翅原發(fā)病因控簡(jiǎn)制著血管活性藥放物榆7天內(nèi)死亡去ICU住院魂日歇1黃男殿20甜普術(shù)外構(gòu)科映11葡麥克爾憩室騰是貿(mào)是勻是寺生存擺8裝2暑男竟21陡急診脖科串9攝大面積燒傷梁否雪否屯否吸生存按19庸3駱女欺26費(fèi)婦產(chǎn)科浙10凝前置胎盤窄是柴是窩否覺生存沃4捉4撐男預(yù)46畝泌尿外潑科拘19夸泌尿系結(jié)石葛是休是轎否騾生存泳2儀5填男劇52秘普外夾科霸29拖膽管癌出血負(fù)否悄否隨是遙死亡柜1則6戚男芬47洞急診堅(jiān)科服38差脾破裂亡否汪否膽是偽死亡落6盟7憤女都33珠普外屈科財(cái)12填脾破裂+腹燥膜后出血雅是則是教否副生存磨10窩8公男慮32制血管外姿科翁31答股動(dòng)脈破裂心是事是作是耽生存樂3涌表26蟻例存活低血耕容量性休克悶液體復(fù)蘇達(dá)棕到復(fù)蘇目標(biāo)是前后各參數(shù)懂的變化堤復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)曠到前新(n=6)擴(kuò)復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)疑到后術(shù)(n=6)桐p腿HR(次/基分)承1117.葬17±19皂.447沫107.3鈴3±24.煎533趁0.537語(yǔ)MBP(m午mHg)爛81.50義±14.3露63事83.33菌±11.0低94算0.629釀CVP(m秒mHg)軟5.33±嗓3.559測(cè)5.67±盤3.559恐0.901乞PaCO懇2撥(mmHg爆)蓄4