2021基層2型糖尿病胰島素應(yīng)用專家共識(shí)(全文)

2021基層2型糖尿病胰島素應(yīng)用專家共識(shí)（全文）18病患病率已達(dá)11.2%［1］。胰島素是最有效的降糖藥物之一，尤其當(dāng)患者胰島功能逐漸衰退、口服降糖藥治療效果不佳或使用禁忌時(shí)，進(jìn)行外源性胰島素補(bǔ)充治療是非常必要的手段?；鶎俞t(yī)生需及時(shí)了解胰島素最新進(jìn)展、掌握和應(yīng)用胰島素治療的相關(guān)知識(shí)。本共識(shí)適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2（type2diabetesmellitus）患者規(guī)范應(yīng)用胰島素治療，有助于基層醫(yī)生優(yōu)先使用降糖平穩(wěn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低、患者依從性好的胰島素治療方案，使患者從胰島素治療中充分獲益，促進(jìn)基層糖尿病的管理。一、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與血糖控制目標(biāo)（一）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖、隨機(jī)血糖或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetoleranceh表1）［2］(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)?？紤]到不同基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）檢測(cè)水平及質(zhì)量控制（質(zhì)控）存在差異，建議已經(jīng)達(dá)到國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心要求、采用標(biāo)準(zhǔn)化方法檢測(cè)HbA1c且有質(zhì)控能力的機(jī)構(gòu)，可將HbA1c≥6.5（中、晚期）、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、艾滋病、血液透析、近期失血或糖尿?。?］。（二）血糖、HbA1c的控制目標(biāo)HbA1c是反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則設(shè)定控制目標(biāo)［3］。血糖是糖尿病的綜合控制指標(biāo)之一，血糖水平應(yīng)控制在合理22［2，4］(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。二、胰島素的臨床治療地位目前，用于治療高血糖的藥物包括口服類降糖藥和注射類降糖藥［2］?？诜惤堤撬幐鶕?jù)作用機(jī)制，分為：①以促進(jìn)胰島素分泌為主：磺脲類、格列奈類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidylpeptidaseⅣinhibitor，DPP-4i）；②通過其他機(jī)制降低血糖：雙胍類、噻唑烷二酮類、糖苷酶抑制劑和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 抑制劑（sodium-glucosecotransporter2。注射類降糖藥物包括：①胰島素；②胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonist，GLP-1RA）［3］。胰島素是降糖作用最強(qiáng)的降糖藥物［4］，胰島素治療是控制高血糖的重［21921［5已發(fā)展出多種類制劑。臨床上廣為應(yīng)用的胰島素主要為人胰島素和胰島素類似物兩大類，均由基因工程制備而成。胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面，優(yōu)于人胰島素。動(dòng)物胰島素在少部分地區(qū)仍在應(yīng)用，使用方法與人胰島素基本相同。1是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素可能是最主要甚至是必須的控糖措施［3］。三、胰島素的應(yīng)用（一）胰島素應(yīng)用總則［3］胰島素適用于1型糖尿病和21某些特殊類型的糖尿病患者。2型糖尿病患者伴有明1尿病鑒別時(shí)。310.0mmol/L。（二）胰島素的分類及其特點(diǎn)按作用特點(diǎn)，胰島素（包括其類似物）分為餐時(shí)胰島素（即短效/超短效胰島素）、基礎(chǔ)胰島素（/長(zhǎng)效胰島素）餐時(shí)胰島素：主要作用是控制餐后血糖［7］，包括短效人胰島素和超短效（速效）胰島素類似物。短效人胰島素也稱常規(guī)人胰島素（RI），與生理性餐時(shí)胰島素分泌模式相比，短效人胰島素起效慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，存在延后的低血糖風(fēng)險(xiǎn)故須在進(jìn)餐前30~45min島素的作用峰值與餐后血糖高峰同步；超短效胰島素類似物起效更快、達(dá)峰時(shí)間和峰值持續(xù)時(shí)間更短，在更好地控制餐后血糖同時(shí)引起延后性低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較低，注射時(shí)間更靈活，可在進(jìn)餐前或餐后立即追加使用，顯著提高了患者治療依從性［7］。短效人胰島素和超短效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素等）可用于糖尿病急性并發(fā)癥（糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài)）通常采用連續(xù)靜脈輸注的給藥途徑逐步降低血糖，治療期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血基礎(chǔ)胰島素：主要作用是控制非餐時(shí)的基礎(chǔ)血糖水平，包括中效人胰島素（NPH）、長(zhǎng)效胰島素（PZI）和長(zhǎng)效/超長(zhǎng)效胰島素類似物［9］。中效人胰島素也稱中性魚精蛋白鋅胰島素，由人胰島素鋅晶體與魚精蛋白結(jié)［9］。長(zhǎng)效胰島素也稱精蛋白鋅胰島素，在我國(guó)使用較少，作（NPHPZI）為混懸液，注射前需充分混勻，注射到皮下后由于藥物吸收不穩(wěn)定且血藥濃度會(huì)出現(xiàn)峰值，很難提供相對(duì)平穩(wěn)、接近生理性分泌模式的基礎(chǔ)胰島素水平。長(zhǎng)效/超長(zhǎng)效胰島素類似物能較好地模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌模式，無明顯的血藥峰值，外觀為透明澄清液體，注射前無需混勻，每日注124h，且低血糖（尤其夜間低血糖）風(fēng)險(xiǎn)明顯低于傳統(tǒng)的中、長(zhǎng)效胰島素［9,10］。100均為長(zhǎng)效胰島素300均為超長(zhǎng)效胰島素類似物。其中作用時(shí)間最長(zhǎng)者為德谷胰島素［3］，其半衰期25h12~3d且全天（24h）作用平穩(wěn)［111213］U100U300［1415］；德谷胰U300HbA1c［3］。預(yù)混胰島素：包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物，可以同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐時(shí)胰島素，但其實(shí)際成分僅有一種胰島素，只是加入了不同比例的/7075%）變成中效成分。預(yù)混胰島素可兼顧空腹血糖和餐后血糖的控制，方案簡(jiǎn)便、易操作胰島素在注射前需要充分混勻，其中預(yù)混人胰島素需餐前30minMeta分析顯示，相比預(yù)混人胰島素，預(yù)混胰島素類似物降低HbA1c和餐后血糖水平更顯著，63%、8076%［17］。雙胰島素類似物：目前臨床使用的德谷門冬雙胰島素70/30是由30%7018］。與門冬胰島素70/3024347%［19］。德谷門冬雙70/30需求，因此在治療時(shí)更為靈活［20］，在血糖控制的同時(shí)，有助于提高患者胰島素治療的依從性。（三）胰島素治療方案預(yù)混胰島素或雙胰島素類似物均可作為起始胰島素治療的選擇。1種口服降糖藥規(guī)范治療>3（HbA1c≥7.0%）2胰島素促泌劑；新診斷2型糖尿病患者若有高血糖（空腹血糖>11.1mmol/L或HbA1c>9.0%）或伴明顯高血糖癥狀，也可起始基礎(chǔ)胰島素治療的患者，適合起始長(zhǎng)效/超長(zhǎng)效胰島素類似物，特別是老年患者［21］。具體方法：0.1~0.2U·kg-1·d-1102天追加注射劑量以減低發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)。②長(zhǎng)效胰島素類似物（甘精胰島素U100、地特胰島素）的起始劑量更為靈活，通常為0.1~0.2U·kg?1·d?1；若HbA1c>8.0%，可從0.2~0.3U·kg起始；若體重指數(shù)≥25kg/m2，則可從0.3起始［3］。通常在睡前注射。③超長(zhǎng)效胰島素類似物（德谷胰島素、甘精胰島素U300）0.1~0.210起始預(yù)混胰島素的適用人群和方案：對(duì)于餐后血糖與餐前血糖相比增幅較大（>3mmol/L）1~2多的2型糖尿病患者，在生活方式干預(yù)及口服降糖藥較大劑量治療后HbA1c≥7.01~2已有研究和共識(shí)認(rèn)為HbA1c>8.5%的患者更適合采用每日2次預(yù)混胰島素類似物注射方案［222324］。具體方法：10.20.2~0.41∶1［1］。起始雙胰島素類似物的適用人群和方案：適用于在生活方式干預(yù)聯(lián)合≥1種口服降糖藥最大有效劑量治療后HbA1c≥7.0%的2型糖尿病患者，起始劑量一般從0.1~0.2開始，隨主餐每日1次或每日2HbA1c>8.0%的患者，可選擇更高的起始劑量［3］。若患者忘記注射雙胰島素類似物，如為每日1次注射，建議在當(dāng)天下一次2量而進(jìn)行額外的追加注射。胰島素多次皮下注射的適用人群和方案：2型糖尿病患者在起始胰島素治療后，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，血糖仍未達(dá)標(biāo)或反復(fù)發(fā)生低血糖時(shí)，可采1~32~3圖1）［3］擊文末“閱讀原文”)。次餐前（如主餐）的餐時(shí)胰島素治療方案，之后根據(jù)血糖控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。研究顯示，在2（4/d）或每日3二者在HbA1c降幅、低血糖發(fā)生率、胰島素總劑量和對(duì)體重的影響方面無明顯差別，而預(yù)混胰島素的注射次數(shù)更少［25］。短期胰島素強(qiáng)化治療的適用人群和方案：新診斷2型糖尿病患者如果HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L12（HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1乃至酮癥（指尿酮體呈強(qiáng)陽性，血酮體水平升高但尚未出現(xiàn)更嚴(yán)重的代謝性酸中毒），亦可直接給予短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)間2周~3個(gè)月為宜，4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L，可HbA1c（胰島素劑量調(diào)整及方案轉(zhuǎn)換基礎(chǔ)胰島素調(diào)整方案：23~511~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)建議空腹血糖達(dá)標(biāo)值為4.4~7.0mmol/L出現(xiàn)夜間低血糖，可更換為長(zhǎng)效胰島素類似物或超長(zhǎng)效胰島素類似物。為確保安全達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)值須因人而異。②對(duì)起始長(zhǎng)效胰島素類似物或超長(zhǎng)效胰島素類似物治療的2型糖尿病患0.5~0.61·d-1［3］。推薦醫(yī)生指導(dǎo)患者采用簡(jiǎn)便易行的“2-0-2劑量調(diào)整法”，即空腹血糖<4.4mmol/L2空腹血糖4.4~6.1mmol/L>6.1mmol/L2U（+2U）［10］3~713HbA1c1~370/301~22~3［2627］?；A(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素調(diào)整方案：使用基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)胰島素方案時(shí)，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前基礎(chǔ)胰島素用量；每3~5天調(diào)整1次，每次調(diào)整1~4U，直至血糖達(dá)標(biāo)［3］?；颊呷颓把沁_(dá)標(biāo)值可以參考個(gè)體化空腹血糖達(dá)標(biāo)值設(shè)定。預(yù)混胰島素調(diào)整方案：13~511~4。建議大多數(shù)成人非妊娠 2型糖尿病患者的空腹血糖達(dá)標(biāo)值為 4.4~7.0老年患者空腹血糖的達(dá)標(biāo)值放寬至5.0~8.0mmol/L當(dāng)每日1次預(yù)混胰島素日劑量達(dá)到30或治療≥3個(gè)月血糖仍不達(dá)標(biāo)，或在劑量調(diào)整過程中反復(fù)出現(xiàn)低血糖則可改為預(yù)混胰島素每日2次注［,或德谷門冬雙胰島素70/30每日1次的方案。2根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量，每3~5天調(diào)整1次，每次調(diào)整的劑量為1~4U，直到空腹和晚餐前血糖達(dá)標(biāo)［3］。建議大多數(shù)成人非妊娠2型糖尿病患者的空腹血糖及晚餐前血4.4~7.0mmol/L2370/30每日2［2627］。35天調(diào)整1［2∶1∶2數(shù)成人非妊娠2型糖尿病患者的三餐前血糖達(dá)標(biāo)值為4.4~7.0mmol/L。若患者血糖仍無法控制滿意或頻發(fā)低血糖，則建議改為基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素的方案［10］。雙胰島素類似物劑量調(diào)整方案：1簡(jiǎn)易“2-0-2劑量調(diào)整法”為：如果血糖達(dá)到目標(biāo)值，則不用調(diào)整劑量；如2U2U［29］。10.530~40U/d，餐后血糖仍控23的晚餐前血糖水平來調(diào)整當(dāng)天早餐或午餐的注射劑量；根據(jù)當(dāng)天和前2d的早餐前血糖水平調(diào)整當(dāng)天晚餐前的注射劑量。每日24h［30］。70/304(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。德谷門冬雙胰島素70/301~2次注射的降糖療效與多次胰島素注射謝動(dòng)力學(xué)、療效和安全性與非老年患者相似［27］?；鶎右葝u素劑量簡(jiǎn)易調(diào)整法及方案轉(zhuǎn)換路徑：可通過簡(jiǎn)易且相對(duì)安全的劑量調(diào)整方案（圖血糖達(dá)標(biāo)后出現(xiàn)低血糖，則需結(jié)合患者具體情況進(jìn)行方案的調(diào)整?；鶎右葝u素治療患者的轉(zhuǎn)診：以下情況應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。在胰島素劑量調(diào)整期間，患者血糖波動(dòng)大，1~2U化即可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯低血糖或者高血糖?；颊叩囊葝u素劑量已用至>1.0或>100U/d，但血糖仍未控制達(dá)標(biāo)?；颊叱霈F(xiàn)高血糖危象（如糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)）。胰島素過敏或出現(xiàn)不良反應(yīng)。特殊情況下胰島素應(yīng)用圍手術(shù)期［3］：對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳及接受大、中型手島素治療，不應(yīng)使用口服降糖藥。妊娠期高血糖的管理［3］：生活方式的改變是妊娠期高血糖管理的基礎(chǔ)，如經(jīng)規(guī)范的飲食和運(yùn)動(dòng)仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)及時(shí)啟用胰島素治療。所有口服降糖藥均缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)。可以使用的胰島素包括人胰島素及門冬胰島素、地特胰島素和賴脯胰島素。推薦三餐前短效超短效胰島素聯(lián)合中效/地特胰島素治療。合并感染：嚴(yán)格控制血糖是糖尿病患者合并感染治療的首要措施，疫情，COVID-19染的糖尿病患者，首選胰島素治療［31］。對(duì)以上特殊情況，如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)有限，建議及時(shí)轉(zhuǎn)診。（四）胰島素治療的注意事項(xiàng)育患者消除對(duì)胰島素治療的恐懼心理，糾正使用胰島素會(huì)“上癮”的錯(cuò)誤觀念，讓患者既要理解及時(shí)有效的胰島素治療能夠盡早地控制高血糖，防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)也要避免胰島素過度治療。介紹胰島素治療的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)的處理，建議患者加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。為提高胰島素治療的效果和依從性，教育患者及其家屬掌握胰島素治療的相關(guān)知識(shí)和技能是健康教育管理的重要內(nèi)容。規(guī)范注射、掌握胰島素筆的使用方法及注射部位的輪換、針頭處理等。使用胰島素筆規(guī)范注射的九步驟［32］：注射前洗手。核對(duì)胰島素類型和注射劑量。無絮狀物或結(jié)晶沉淀；筆芯是否在有效期內(nèi)；扭開筆芯架，裝入筆芯。/預(yù)混胰島素類似物的藥液呈云霧狀的混懸液，在注射前須將其水平滾動(dòng)和上下翻動(dòng)各10有懸浮或沉淀，則不能使用。安裝胰島素注射筆用針頭時(shí)注意排氣。檢查注射部位及消毒；注射部位應(yīng)選取皮下脂肪豐富的部位，包括腹部、雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3、上臂外側(cè)的中1/3和雙側(cè)臀部外上側(cè)，應(yīng)縮，需要更換部位，并查明原因，減少皮下脂肪增生或萎縮的發(fā)生。根據(jù)胰島素注射針頭長(zhǎng)度，明確是否捏皮及進(jìn)針的角度。兒童及青4、56mm注射的患者，使用≥6mm皮褶后再行注射，或者采取呈角度（針頭與皮面成45°角）進(jìn)針。10s全部被注入體內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。加蓋的硬殼容器中。3［32］根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應(yīng)的注射部位。不同注射部位吸收胰腿或臀部注射。位。定期輪換注射部位，每天同一時(shí)間注射同一部位，每次注射點(diǎn)應(yīng)與1cm，每周輪換左、右側(cè)注射部位，避免在1內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。防止藥液漏出和影響注射劑量的準(zhǔn)確性［32］。1ml10400U，1ml400.1ml4200.51ml1001ml80U1ml洗手?；靹蛞葝u素，可用不同方法如將胰島素瓶在兩手掌內(nèi)輕輕滾動(dòng)，或?qū)⑺幤可舷骂嵉箮状?，也可將胰島素瓶輕輕搖動(dòng)。啟用新瓶時(shí)將橡皮塞上的保護(hù)層去掉，但嚴(yán)禁將橡皮塞打開。用酒精棉球輕擦橡皮塞?？諝?。內(nèi)。將瓶底向上、針筒在下，針頭在瓶?jī)?nèi)胰島素液面之下，一手拿瓶一刻度線位。保證無氣泡進(jìn)入針筒內(nèi)，若有應(yīng)重新抽取藥液。將針頭從瓶塞處抽出，再次確定與所需胰島素的劑量相符。將保護(hù)蓋套在針頭上。皮下注射。發(fā)現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。胰島素治療期間要求患者做好血糖監(jiān)測(cè)記錄，以便隨診時(shí)進(jìn)行胰島素治療方案的評(píng)估與劑量調(diào)整。血糖水平很高或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)餐前血糖。HbA1c2h晚餐前注射胰島素的患者應(yīng)加測(cè)睡前血糖。HbA1c出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并糾正低血糖。劇烈運(yùn)動(dòng)后也宜監(jiān)測(cè)血糖［3］。不同胰島素治療方案的血糖監(jiān)測(cè)方案見表5,6,7［33］(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”)。。采用預(yù)混胰島素每日1次注射方案的患者，血糖監(jiān)測(cè)可以參考基礎(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案。保障［34］。［3］：對(duì)于接受降糖藥物治療的糖尿病患者，血糖<3.9mmol/L不適，甚至?xí)霈F(xiàn)神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷，從而危及生命，是血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙。癥狀時(shí)要盡快測(cè)血糖和進(jìn)食碳水化合物類食物，以防止進(jìn)展為嚴(yán)重低血糖?；詈鸵?guī)范應(yīng)用胰島素、加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)與有關(guān)低血糖知識(shí)的教育。低血糖的誘因：①未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食量過少；②嘔吐、腹瀉；③酒精攝入，尤其空腹飲酒；④運(yùn)動(dòng)量增加； ⑤自主神經(jīng)功能障礙或肝、腎⑧老年；⑨多重用藥。腹瀉、納差時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量；③避免酗酒和空腹飲酒；④選擇合理的運(yùn)動(dòng)方式，增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)應(yīng)事先增加食物攝入量；⑤對(duì)伴有自主神經(jīng)功能障礙和肝腎功能不全的患者，宜放寬血糖控制目標(biāo)；⑥使用胰島素及胰島素促泌劑治療，應(yīng)從小劑量起始、逐漸增加劑量，同時(shí)做好血糖監(jiān)測(cè)，以達(dá)到既能將血糖控制又不至于出現(xiàn)低血糖的合適劑量；胰島素類似物在減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于人胰島素；⑦對(duì)有低血糖尤其是嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖的糖尿病患者，除加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整治療方案外，還應(yīng)適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)；⑧應(yīng)告知患者隨身攜帶碳水化合物類食物，在出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)立即食用，同時(shí)攜帶個(gè)人信息聯(lián)系卡，標(biāo)注用藥信息和家屬聯(lián)系方式等；⑨注意不同類型胰島素起效時(shí)間不同，注射胰島素時(shí)間需與就餐時(shí)間匹配