青島市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住協(xié)議書

青島市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)入住協(xié)議書青島市養(yǎng)老服務(wù)協(xié)會(huì)監(jiān)制二〇一二年十二月1甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)全稱）住所地：______________________ 電話：____________乙方（入住老人） 出生年月日____性別____身份證號(hào)___________原工作單位： 入住前住址：丙方（需如實(shí)填寫乙方全部直系親屬或本市擔(dān)保人）姓名 性別 與乙方關(guān)系 工作單位________________身份證號(hào)： 聯(lián)系電話：1 2詳細(xì)住址：姓名性別與乙方關(guān)系工作單位________________身份證號(hào)：聯(lián)系電話：12詳細(xì)住址：姓名性別與乙方關(guān)系工作單位________________身份證號(hào)：聯(lián)系電話：12詳細(xì)住址：姓名性別與乙方關(guān)系工作單位________________身份證號(hào)：聯(lián)系電話：12詳細(xì)住址：姓名性別與乙方關(guān)系工作單位________________身份證號(hào)：聯(lián)系電話：12詳細(xì)住址：姓名性別與乙方關(guān)系工作單位________________2身份證號(hào)：聯(lián)系電話：12詳細(xì)住址：一、為滿足乙方養(yǎng)老服務(wù)需求，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，以上各方經(jīng)平等協(xié)商，自愿簽訂并遵守本協(xié)議。二 各方在本協(xié)議書上簽字或蓋章，是明確表:示己方已經(jīng)認(rèn)真閱讀、充分理解、并完全同意本協(xié)議內(nèi)容特別是用黑體字特別提示的條款含義；確認(rèn)協(xié)議中并無不公平內(nèi)容或“霸王條款”，自愿承擔(dān)己方義務(wù)。乙方、丙方已了解甲方環(huán)境、設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容和方式；明白本協(xié)議約定甲方對(duì)乙方提供的是定時(shí)巡視服務(wù)而非專人隨時(shí)陪護(hù)清；楚乙方年事已高、體能較低，因自主活動(dòng)發(fā)生意外人身傷害的風(fēng)險(xiǎn)較大、不要求甲方對(duì)此類后果承擔(dān)責(zé)任。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定乙方現(xiàn)屬：于（在相應(yīng)選項(xiàng)挑勾）①生活自理老人②生活半自理老人③生活不能自理老人。各方一致同意對(duì)乙方采用的護(hù)理等級(jí)為：。乙方、丙方對(duì)所選護(hù)理等級(jí)的具體內(nèi)容已經(jīng)充分了解。該護(hù)理等級(jí)的具體內(nèi)容作為本協(xié)議附1件四 乙方選擇入住的房間類為型（在以下六種類型中選擇一種）：① 單間②雙人間③三人間④多人間⑤包間⑥其他乙方除選擇單間和包間之外，不得阻止或妨礙其他老人入住乙方所住房間。入住后，甲方根據(jù)乙方情況變化可調(diào)整護(hù)理等級(jí)必，要時(shí)并調(diào)整居室但。應(yīng)3向乙方、丙方說明；乙方、丙方自接到甲方通知后應(yīng)及時(shí)按新標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)。五 各方權(quán)利義務(wù)：甲方善待、關(guān)愛乙方。無論乙方種族、信仰、身份、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、自理能力等情況如何，均須一視同仁，充分尊重和維護(hù)其人格尊嚴(yán)和法定權(quán)利，嚴(yán)禁歧視、羞辱、虐待、打罵乙方等行為。對(duì)乙方正當(dāng)、合理的要求盡量、盡快予以滿足；對(duì)超出甲方工作范圍和職責(zé)、或因客觀原因暫時(shí)難以滿足的，應(yīng)向乙方口頭說明和解釋。全心全意、盡職盡責(zé)，向乙方提供與其護(hù)理等級(jí)和交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)應(yīng)的住宿、膳食及護(hù)理?xiàng)l件和服務(wù)。加強(qiáng)管理，完善服務(wù)設(shè)施，及時(shí)消除各種安全隱患，為乙方提供安全、良好的養(yǎng)老環(huán)境。不斷改進(jìn)工作，提高服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格服務(wù)規(guī)范。經(jīng)常與乙方、丙方溝通，虛心聽取意見。隨著市場(chǎng)物價(jià)波動(dòng)、甲方護(hù)理等級(jí)和服務(wù)項(xiàng)目變化，甲方可合理調(diào)整本協(xié)議第五條所列各項(xiàng)費(fèi)用，事前應(yīng)向乙方或丙方說明情況和理由。對(duì)所掌握的乙方個(gè)人信息和隱私予以保密。除依法接受有關(guān)國家機(jī)關(guān)查詢外，不得對(duì)外透露。乙方保證向甲方所提供的自身情況的真實(shí)性，保證簽署本協(xié)議的“丙方”沒有遺漏乙方的直系親屬；按照本協(xié)議約定及時(shí)足額交納各項(xiàng)費(fèi)用。同時(shí)，對(duì)自己在甲方的費(fèi)用支出享有知情權(quán)。4遵守甲方各項(xiàng)規(guī)章制度積，極配合甲方工作服，從安排；未經(jīng)甲方同意，不擅自使用甲方配備之外的電器、燃具等。不在房間內(nèi)吸煙、飲酒、高聲喧嘩。如損壞甲方物品，照價(jià)賠償。及時(shí)、如實(shí)向甲方反映自身身體或生活等方面的變化情況和。要求遵守公德，與其他老人和睦相處不，得有打罵、爭(zhēng)斗、紛爭(zhēng)、歧視別人、有害團(tuán)結(jié)的行為。如因傷病等需外出住院治療，或因其他原因需臨時(shí)離開甲方處所，必須事先與甲方辦理外出登記手續(xù)。有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)和工作提出意見和建議。丙方有權(quán)對(duì)甲方的工作和服務(wù)提出意見或建議；乙方發(fā)生傷病等情況時(shí)應(yīng)，在甲方通知后的1小時(shí)內(nèi)趕到乙方所在處所。保證本協(xié)議中所填寫的通訊地址及聯(lián)絡(luò)方式是有效如的日，后變更應(yīng)及時(shí)書面通知甲方。甲方只要按本協(xié)議所列丙方地址、電話發(fā)出通知，無論丙方是否簽收均視為甲方已將“通知”送達(dá)丙方。如實(shí)介紹乙方健康狀況、心理特征、生活習(xí)慣等有關(guān)情況，保證簽署本協(xié)議的“丙方”中沒有遺漏乙方的直系親屬；將乙方帶出甲方管理區(qū)域前應(yīng)與甲方辦妥交接手續(xù)。丙方將乙方送回時(shí)，同樣應(yīng)與甲方辦理交接手續(xù)。丙方愿共同為乙方履行本協(xié)議各項(xiàng)義務(wù)承擔(dān)連帶擔(dān)保責(zé)任。保證:期間為本協(xié)議簽訂日起至本協(xié)議解除日或終止日后.兩年六、乙方有如下情況時(shí)，均須向甲方及時(shí)說明并服從甲方安排，否則乙方、丙方承擔(dān)由此造成的全部后果和責(zé)任：51．來訪者與乙方有糾紛或宿怨；或乙方認(rèn)為自身安全受到他人威脅；2．服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時(shí)有疑問；3．對(duì)于某種器材或設(shè)備的使用方法不明；存在傳染性疾病、精神或行為異常等情況之一，丙方應(yīng)立即將乙方接走，并辦理解除協(xié)議手續(xù)。本協(xié)議解除。費(fèi)用條款（一）乙、丙方需每月日前按甲方收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳清費(fèi)用（收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)市場(chǎng)物價(jià)波動(dòng)和甲方護(hù)理等級(jí)及服務(wù)項(xiàng)目變化等可進(jìn)行調(diào)整）。（二）入住時(shí)交費(fèi)項(xiàng)目床位費(fèi) 元 伙食費(fèi) 元 護(hù)理費(fèi) 元備用金 元，用于支付乙方緊急需要、所欠費(fèi)用、應(yīng)支付的賠償金等。該款項(xiàng)在本協(xié)議終止時(shí)在扣除應(yīng)付款項(xiàng)后無息退還乙、丙方。（三）階段性交費(fèi)項(xiàng)目：床上用品費(fèi) 元冬季取暖費(fèi)每月 元，夏季降溫費(fèi)每月 元（四）其他費(fèi)用乙方入住首月的費(fèi)用按實(shí)際入住天數(shù)計(jì)收，次月起按月結(jié)算（30每天月計(jì)按收）。乙方因故暫時(shí)中斷住養(yǎng)，應(yīng)與甲方辦理中斷入住手續(xù)；如需保留床位，中斷入住時(shí)間在7天以內(nèi)的不退費(fèi)用，超7過日的，只退還自第8天開始的伙食費(fèi)，護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)和其他費(fèi)用仍全額計(jì)收。計(jì)算退還費(fèi)用截止日以丙方辦理手續(xù)之日為準(zhǔn)。如乙方終止住養(yǎng)，當(dāng)月不15足天的按15天計(jì)收，超過15天的，按全月計(jì)收。甲方簽約時(shí)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)作為本協(xié)議附2.件八 甲方不具備代為保管財(cái)物的條件入。住期間乙方不應(yīng)隨身攜帶貴重物6品和現(xiàn)金，如乙方擅自攜帶，表示自愿承擔(dān)財(cái)物保管風(fēng)險(xiǎn)，與甲方無關(guān)。九 協(xié)議的變更、解除、終止本協(xié)議無固定期限。自各方簽字或蓋章、而且乙、丙方足額交付首期費(fèi)用之日起生效，至各方協(xié)議終止、依法解除或乙方離世日終止。乙方入住甲方的前15天內(nèi)為試住期。在此期間，甲乙雙方互相了解和適應(yīng)。任何一方如不愿繼續(xù)履行本協(xié)議，均可無條件單方解除本協(xié)議。解除通知送達(dá)對(duì)方時(shí)，本協(xié)議解除。各方可就本協(xié)議未盡事宜或需變更事宜協(xié)商一致后簽訂補(bǔ)充補(bǔ)協(xié)充議協(xié)。議與本協(xié)議具有同等效力，所變更事宜以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。本協(xié)議如遇政府行為、政府決策、城鄉(xiāng)規(guī)劃以及重大、意外事件等變化難以繼續(xù)履行時(shí)即終止或變更，不屬違約。三方均應(yīng)配合與服從，相互之間不承擔(dān)違約責(zé)任。本協(xié)議有效期內(nèi)，出現(xiàn)下列任何一種情況，對(duì)方均有權(quán)以此為由單方解除本協(xié)議，本協(xié)議自書面解除通知送達(dá)對(duì)方之日起解除：甲方對(duì)乙方有歧視、侮辱、謾罵、毆打及其他虐待行為；② 甲方設(shè)施存在重大安全隱患，且拒不采取整改措施；③甲方服務(wù)達(dá)不到護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、或因服務(wù)人員過錯(cuò)直接導(dǎo)致乙方身體傷害；④甲方認(rèn)為乙方的身心狀況變化超出了甲方的護(hù)理?xiàng)l件和能力；⑤乙方存在傳染性疾病、精神或行為異常等情況之一；⑥乙方或丙方嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度，如故意毀壞甲方或他人財(cái)物、詆毀、侮辱、謾罵、毆打他人（包括甲方工作人；員）⑦乙方難以與他人相處，影響入住老人團(tuán)結(jié)和安寧、甲方協(xié)調(diào)無效；或乙方有暴力、吸毒、自殘、盜竊、詐騙、酗酒等行為或其他嚴(yán)重不良嗜好；7⑧ 乙方未經(jīng)甲方同意擅自離院外出（包括在丙方協(xié)助；下）⑨乙、丙方未按時(shí)足額交納本協(xié)議約定的費(fèi)用或賠償金，經(jīng)10催日告后仍未繳納。如甲方為追索乙方、丙方拖欠的各種費(fèi)用而提起訴訟，乙方、丙方承擔(dān)甲方為此支付的全部訴訟費(fèi)用、律師費(fèi)、交通費(fèi)等。十 特別約定條款：乙方或丙方理解并同意：因所購買的甲方護(hù)理服務(wù)系定時(shí)巡視而非專人隨時(shí)陪護(hù)，故乙方突發(fā)疾病、猝死或在甲方巡視時(shí)間外因自身行動(dòng)、自傷、自殘、自殺；以及協(xié)議解除后，乙方繼續(xù)滯留在甲方期間發(fā)生的各種損害后果均由乙、丙方自行負(fù)責(zé)，不要求甲方承擔(dān)責(zé)任。2 為便于處理乙方事務(wù)，丙方一致推舉 作為己方全權(quán)代理人，在決定和處理乙方各項(xiàng)事務(wù)時(shí)代，理人 的意思和行為代表丙方全體的意見。若出現(xiàn)丙方意見不一的情況時(shí)，以代理人 的意見為準(zhǔn)。緊急情況下，甲方向丙方中的任何一位按照本合同中所列地址、電話發(fā)出通知，即視為已通知丙方全體；此接收通知者所作決定或意見，視為代表丙方全體的決定、意見；對(duì)此決定、意見的后果，丙方互相承擔(dān)連帶責(zé)任；丙方不得以內(nèi)部意見不一為由予以否定或拒絕承擔(dān)連帶責(zé)任。如乙方突發(fā)疾病意、外傷害或身故丙，方又未能及時(shí)趕來處理相關(guān)事宜時(shí)，甲方可采取各項(xiàng)必要措施包，括但不限于：代為呼叫“120”、代送醫(yī)院救治等【不包括手術(shù)簽字、殯葬事宜等】。因此發(fā)生的費(fèi)用由乙方和丙方承擔(dān)。丙方應(yīng)于本協(xié)議解除之日將乙方接走并辦理退房手甲續(xù)方。對(duì)乙方的服務(wù)義務(wù)和責(zé)任也隨之終止。如乙方擅自繼續(xù)滯留甲方，在支付本協(xié)議各項(xiàng)應(yīng)繳費(fèi)用的同時(shí)加付同等數(shù)額的違約金。8乙方、丙方同意：甲方在公益活動(dòng)、接待參觀、宣傳等事務(wù)中，對(duì)乙方肖像等享有影像拍攝權(quán)和影像資料的著作權(quán)，可依法發(fā)表與使用。十一其他條款各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時(shí)，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，