全身炎癥反應(yīng)綜合征的診療進(jìn)展(一)

全身炎癥反應(yīng)綜合征的診療進(jìn)展（一）【關(guān)鍵詞】膿毒癥綜合征診斷治療全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS是指在各種嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧及灌注損傷等感染與非感染等因素刺激產(chǎn)生的一種失控的全身炎癥反應(yīng)的統(tǒng)稱。SIRS在危重患兒中并不少見，國外報(bào)道〔〕在兒科ICU中其發(fā)生率為19.2% 61.8%,病死率高達(dá)7%。國內(nèi)上海兒童醫(yī)院報(bào)告其發(fā)生率為82.9%〔1〕，中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院兒科報(bào)告其發(fā)生率為66.5%SIRSSIRS病死率具有重大臨床意義。1SIRS的發(fā)病機(jī)制在嚴(yán)重感染時(shí),細(xì)菌的毒素激活吞噬細(xì)胞,釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞TNF-aIL-1、IL-6、IL-8粘附,進(jìn)一步釋放氧自由基和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等,可在體內(nèi)產(chǎn)生“瀑布”樣連鎖反應(yīng)，引起組織細(xì)胞損傷，其中TNF-a是主要炎癥因子，在炎癥瀑布反應(yīng)中起核心作用〔〕。SIRS是機(jī)體在遭受嚴(yán)重?fù)p傷后，由失控的炎癥反從炎癥、SIRS到多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）5和抗炎癥反應(yīng)程度對等,僅形成局部反應(yīng)；②有限的全身炎癥反應(yīng)：炎癥全身炎癥反應(yīng)：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡,形成過度炎癥反應(yīng)，即SIRS④過度免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致免疫功能降低和對感染易感性增加引發(fā)全身感染；⑤免疫失衡：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征，造成免疫失衡，導(dǎo)致MODS。2SIRS的臨床表現(xiàn)在原發(fā)病癥狀基礎(chǔ)上，可概括為：二個(gè)加快，二個(gè)異常，與二高一低一過度。①二個(gè)加快和二個(gè)異常：即呼吸頻率與心率加快，體溫與外周白細(xì)胞總數(shù)或分?jǐn)?shù)異常（見診斷標(biāo)準(zhǔn)）。②二高：a.機(jī)體呈高代謝狀態(tài)：高耗量，通氣量增加，高血糖，蛋白質(zhì)分解增加，呈負(fù)氮平衡與高乳酸血癥。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量和低外周阻力。 ③一低一過度：a.一低：臟器低灌注一患兒出現(xiàn)低氧血癥，急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁或嗜睡，少尿。b.一過度：即過度炎癥反應(yīng)使血中多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子如TNF-aIL-1、IL-6、IL-8的含量及內(nèi)源性一氧化氮濃度與C反應(yīng)蛋白的測定數(shù)值明顯高于正常。3SIRS的診斷SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①體溫〉3C或v3C；②心率大于各年齡組正常22個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或PaCOV4.3kPa;④白細(xì)胞總數(shù)〉12.0X109v4.0x109/L或桿狀核細(xì)胞〉10%。關(guān)于SIRS24h臨床表現(xiàn)具備上述兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者即可診斷。此診斷標(biāo)準(zhǔn)比較寬松，但有利于醫(yī)務(wù)人員對危重病早期診治。袁壯等〔〕的研究顯示，病情隨4增多而加重，發(fā)生MODSMOF的機(jī)會也增多。4SIRS勺臨床分期全身感染或膿毒癥（I期）SIRS或減少。敗血癥綜合征（H期）敗血癥加以下任意一項(xiàng)：①精神狀態(tài)異常；②低氧血癥；③高乳酸血癥；④少尿。早期敗血癥休克（皿期）敗血癥綜合征加血壓下降，微循環(huán)充盈差，對輸液和（或）藥物治療反應(yīng)良好。難治性敗血癥休克（W期）敗血癥性休克加血壓下降，微循環(huán)充盈差，持續(xù)〉1h,需用正性血管活性藥物。MODS（V期）發(fā)生DICARDS肝腎及腦功能障礙及其中的任何組合。死亡。5小兒SIRS的新定義SIRSPICUSIRS^SIRS國內(nèi)上海兒童醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院兒科以及國外資料都存在這個(gè)問題〔SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)不甚嚴(yán)謹(jǐn)，涵蓋范圍太廣，〕，按照嚴(yán)格科學(xué)的程序制定“小兒膿毒癥及多器官功能障礙定義”，并經(jīng)美國危重醫(yī)學(xué)會（SCCM,美國兒科學(xué)會（AAP核準(zhǔn)。2004年第一屆嬰兒、兒童膿毒癥論壇再次確認(rèn)了該定義〔2005年同時(shí)在兒科危重癥醫(yī)學(xué)雜志（PCCM421項(xiàng)必須是體溫異?；虬准?xì)胞計(jì)數(shù)異常。 ①中心體溫〉38.5C或v36C。②平均心率〉同年齡正常值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。須除外影響因素如外界刺激、長期服藥、疼痛刺激、無法解釋的心率在0.5~4h內(nèi)短期持續(xù)升高?；颍簐1v位。須除外影響因素如外界迷走神經(jīng)刺激，應(yīng)用

10百分性受體阻滯劑、先天0.5h內(nèi)短期持續(xù)下降。③平均呼吸頻+2經(jīng)肌肉疾病及全身麻醉無關(guān)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)較同年齡正常值升高或降低（除外白血病化療后白細(xì)胞減少）或幼稚中性粒細(xì)胞〉10%。（注：中心體溫指直腸、膀胱、口腔或中央導(dǎo)管探頭處溫度，而鼓膜、趾間或腋窩測得的溫度不精確。）6SIRS的治療I期敗血癥期）抗感染①全身應(yīng)用抗生素；②腸道局部滅菌：可用慶大霉素0.2萬~0.5萬u/kgd-127.5~15mg/kg8h飼；③免疫保護(hù)治療：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）:200400mg/kgd-1，連用5天。耿榮〔8〕、林冬云〔9〕報(bào)告IVIG治療SIRS取得較好效果。清除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子①連續(xù)腎替代療法：持續(xù)靜脈血過濾和持續(xù)靜脈血透析；②血漿置換。6.1.3抑制炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子0.5ml/kg,40.20.5mg/kgd-1,分1 2次。③炎性介質(zhì)單克隆抗體：較成熟的是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖抗體的應(yīng)用。④自由基清除劑的應(yīng)用：大劑量維生素C與維生素E。⑤氧療。n期（敗血綜合征）和皿期（休克早期）大劑量腎上腺皮質(zhì)激素血壓不能維持或尿量明顯減少（ v1ml/kgh）持續(xù)2h,朱建幸〔10〕主應(yīng)積極應(yīng)用大劑量腎上腺素皮質(zhì)激素，首選地塞米松 2 10mg/kgd-1,分2 4次，也可用甲基強(qiáng)的松龍。馮琪等〔11〕則認(rèn)為糖皮質(zhì)素在治療SIRS中未顯示其作用。維持有效循環(huán)和灌注①擴(kuò)容：首選2/