第五篇-泌尿系統(tǒng)總論

第五篇-泌尿系統(tǒng)總論第一頁，共75頁。泌尿系統(tǒng)總論腎臟結(jié)構(gòu)與生理功能泌尿系統(tǒng)癥狀學(xué)診斷思路第二頁，共75頁。第三頁，共75頁。腎臟解剖包膜實質(zhì)皮質(zhì)cortex：腎小體髓質(zhì)medula：腎錐體(8～18個)腎乳頭腎盞、腎盂pelvis大?。?052cm重量：100～140克第四頁，共75頁。腎臟結(jié)構(gòu)與功能第五頁，共75頁。

腎單位nephron腎實質(zhì)：腎單位、球旁器、間質(zhì)及血管腎單位：尿液形成的主要功能單位腎小體corpuscle：腎小球glomerulus

腎小囊capsule腎小管：近曲小管proximaltubule髓袢Henle’sloop遠曲小管distaltubule集合管collectingduct第六頁，共75頁。腎小球結(jié)構(gòu)與功能第七頁，共75頁。第八頁，共75頁。腎小球——血液濾過器濾過膜：三層內(nèi)皮細胞層70～100nm窗孔，唾液酸蛋白基底膜層內(nèi)、外疏松層，中間致密層，208nm孔徑，270～350nm厚度上皮細胞層足突裂孔40nm，唾液酸蛋白

第九頁，共75頁?；啄すδ芊肿影霃絥m的中性葡聚糖可通過，半徑nm不能通過。分子量5,200道爾頓的葡萄糖可通過17,000道爾頓的肌球蛋白部分通過，69,000道爾頓的白蛋白不能通過。內(nèi)皮細胞，上皮細胞表面被覆唾液蛋白基底膜內(nèi)外層為硫酸類肝素，帶雙向電荷，等電點為4.7，在人體環(huán)境時，必然帶負電荷。

第十頁，共75頁。腎小管TheRenalTubule近曲小管Theproximaltubule：

具有回吸收功能：水、Na+、K+、Ca++、Cl-、HCO3-磷酸鹽、葡萄糖、氨基酸、尿酸髓攀TheloopHenle：

功能：水的主動、被動重吸收，濃縮尿液。

第十一頁，共75頁。腎小管遠曲小管Thedistaltubule：

特點：胞膜上有Na+

–K+ATP酶，管徑小，管腔大；對缺血有特殊的敏感性，易致缺血性損傷；功能：調(diào)節(jié)Na+、K+、Cl-的代謝，酸堿平衡

第十二頁，共75頁。腎小管連接小管：

分泌鉀離子，釋放氫離子；胞漿內(nèi)含有維生素D依賴性鈣結(jié)合蛋白——調(diào)節(jié)鈣離子集合管Thecollectducts：功能：對醛固酮有靈敏反應(yīng)，調(diào)節(jié)鈉鉀平衡；參與重碳酸鹽的重吸收第十三頁，共75頁。球旁復(fù)合體球旁復(fù)合體：球旁細胞，致密斑，球外系膜細胞，球旁細胞：位于入球小動脈近腎小體旁，血管壁中膜的平滑肌細胞轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀蛹毎扇悍植?，?nèi)含顆粒，合成及分泌腎素。致密斑：感受尿液鈉濃度，調(diào)節(jié)腎素分泌，是感受器。

第十四頁，共75頁。腎臟生理功能第十五頁，共75頁。

腎小球——濾過功能

心排出量5L/分，腎血流量1L/分，腎血漿流量600ml/分，原尿120ml/分。

腎小球濾過率（GFR)與有效濾過壓、濾過面積、濾過膜通透性、血流量有關(guān)第十六頁，共75頁。

腎小管功能回吸收功能：鈉、葡萄糖、氨基酸、尿酸等濃縮稀釋功能：回吸收水分酸堿平衡功能：近曲小管—泌氫，Na+-H+交換髓袢——HCO-3重吸收遠曲小管——α細胞泌H+，β細胞分泌HCO-3、

NH4+的產(chǎn)生第十七頁，共75頁。腎小管--內(nèi)分泌功能腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)α1羥化酶——1，25（OH）2-D3促紅細胞生成素前列腺素激肽釋放酶第十八頁，共75頁。腎臟對代謝廢物的排泄腎小球：濾過尿素、肌酸、肌酐腎小管：排泄有機酸、藥物、尿酸等第十九頁，共75頁。腎臟對細胞外液的調(diào)節(jié)對滲透壓的調(diào)節(jié)根據(jù)體液滲量濃縮或稀釋尿液受抗利尿激素和腎血流動力學(xué)改變調(diào)節(jié)對容量的調(diào)節(jié)腎小球濾過率（GFR)改變改變腎小管重吸收Na+情況Na+是決定細胞外液滲量的主要因素其濃度決定了細胞外液的滲量第二十頁，共75頁。腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)排泌氫離子、重新合成HCO3-排出酸性陰離子濾過HCO3-的重吸收第二十一頁，共75頁。腎臟產(chǎn)生激素及其作用前列腺素族（PGs)：增加腎血流量；增加尿鈉排泄；調(diào)節(jié)水代謝腎素－血管緊張素：增加血管阻力；刺激醛固酮合成；收縮出球小動脈；刺激炎癥因子分泌血管舒緩素、緩激肽系統(tǒng)1,25(OH)2D3：促進鈣磷吸收、骨鈣化及鈣的轉(zhuǎn)運促紅細胞生成素：促使骨髓紅細胞系干系胞增殖和成熟第二十二頁，共75頁。泌尿系統(tǒng)癥狀學(xué)第二十三頁，共75頁。

泌尿系統(tǒng)癥狀學(xué)水腫

edema高血壓hypertension血尿hematuria蛋白尿proteinurina貧血anemia腰痛waistpain排尿異常micturition第二十四頁，共75頁。水腫人體組織間隙有過多的液體積聚-----水腫。

第二十五頁，共75頁。腎性水腫常見原因腎小球濾過率降低，水鈉潴留全身毛細血管通透性改變，體液進入組織間隙血漿白蛋白水平下降，膠體滲透壓下降有效血容量減少，致醛固酮增多第二十六頁，共75頁。腎性水腫臨床特點水腫首先發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼和顏面，晨起明顯病情發(fā)展水腫可出現(xiàn)在下肢及全身水腫部位可移動常伴有其他腎病征象，如蛋白尿、血尿、高血壓等第二十七頁，共75頁。發(fā)病機理腎炎性水腫：1）腎小球濾過率降低，急性腎炎腎小球毛細血管狹窄或閉塞，有效濾過面積減少，水鈉排除減少，2）球管失衡，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收正常，致水鈉潴留3）水鈉潴留，血容量增多，毛細血管靜水壓增高。高血壓，心衰，加重水腫。第二十八頁，共75頁。發(fā)病機理腎病性水腫：原因：大量蛋白尿，低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，有效血容量減少，ADH增加，水分重吸收增加，繼發(fā)醛固酮增多，鈉重吸收增加第二十九頁，共75頁。鑒別診斷肝源性水腫心源性水腫營養(yǎng)性水腫黏液性水腫更年期水腫特發(fā)性水腫局限性水腫第三十頁，共75頁。高血壓Hypertension腎血管性高血壓病因：

①腎動脈本身病變；②腎動脈受壓迫臨床特點：①30歲前或50歲以后；②高血壓急劇惡化；③上腹部或腎區(qū)可聞及血管雜音；④降壓效果差；⑤雙腎大小有差別，造影可見血管狹窄；⑥血漿腎素活性明顯增高第三十一頁，共75頁。高血壓Hypertension腎實質(zhì)性高血壓病因：任何原發(fā)或繼發(fā)腎臟疾病都可引起高血壓第三十二頁，共75頁。腎性高血壓發(fā)病機制容量依賴性高血壓90%的腎性高血壓是由于水、鈉潴留，血容量擴張所致腎素依賴性高血壓腎動脈狹窄及10%的腎性高血壓是因為腎素－血管緊張素－醛固酮升高所致第三十三頁，共75頁。鑒別診斷腎性高血壓明顯蛋白尿、血尿及腎功能損害等表現(xiàn)原發(fā)性高血壓腎損害蛋白尿輕，以腎小管功能損害為主常伴有眼底等其他部位血管病變第三十四頁，共75頁。血尿hemoturia尿液離心沉淀，鏡檢RBC3/HP，為鏡下血尿；12小時尿Addis計數(shù)>5×106每升尿液含有1毫升血液時，呈肉眼血尿。

第三十五頁，共75頁。血尿分類－按病因分類泌尿系統(tǒng)疾病泌尿外科疾?。好谀蛳到y(tǒng)結(jié)石、腫瘤、外傷、異物、血管變異，手術(shù)損傷，腎下垂，游走腎等。腎內(nèi)科疾?。耗I炎，感染、多囊腎，海綿腎，腎動脈血栓形成、栓塞，腎靜脈血栓形成，藥物作用，運動性血尿，腎乳頭壞死，腎皮質(zhì)壞死，腎結(jié)核，遺傳性腎炎，薄基底膜腎病。第三十六頁，共75頁。血尿分類－按病因分類全身性疾病血液病、風(fēng)濕病、感染性疾病、心血管疾病尿路鄰近器官疾病感染或腫瘤第三十七頁，共75頁。血尿分類－定位分類初段血尿－排尿開始就有血尿常提示前尿道病變終末血尿－排尿結(jié)束前血尿提示膀胱頸部、三角區(qū)、后尿道或前列腺病變?nèi)萄颍麄€排尿過程均有血尿腎小球性血尿，如各種腎炎引起的血尿非腎小球性血尿，如結(jié)石、腫瘤等第三十八頁，共75頁。血尿的診斷程序

全身性疾病病史及臨床表現(xiàn)全身出血性疾病出凝血指標異常

病史，體檢下腹部或盆腔炎癥、腫瘤臨近器官疾病

排除上述情況泌尿系統(tǒng)疾病第三十九頁，共75頁。診斷及鑒別診斷血尿的確立

假陽性血尿某些食物，藥物（利福平，苯妥英鈉）、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，鏡檢時無紅細胞。假陰性血尿見于高比重尿，尿PH<5.1，g/L。

第四十頁，共75頁。定位診斷腎小球性血尿，非腎小球性血尿尿相差顯微鏡檢查：畸形紅細胞計數(shù)>80%，或棘細胞>5%，診斷腎小球性血尿，特異性98%?；渭t細胞發(fā)生機理：1）腎小球基底膜機械性擠壓損傷，2）腎小管內(nèi)滲透壓梯度變化。

第四十一頁，共75頁。尿紅細胞形態(tài)第四十二頁，共75頁。定位診斷尿紅細胞掃描電鏡檢查：

尿紅細胞容積分布曲線：

第四十三頁，共75頁。蛋白尿----定義尿蛋白排泄量超過150mg/d稱為蛋白尿第四十四頁，共75頁。

蛋白尿----發(fā)生機理濾過屏障：腎小球毛細血管基底膜，三層結(jié)構(gòu)。分子量〈4萬道爾頓的小分子物質(zhì)可以濾過。電荷屏障：腎小球濾過膜帶有負電荷。

第四十五頁，共75頁。臨床分類----生理性蛋白尿定義：健康人暫時性、輕度蛋白尿特征：有引起蛋白尿的生理因素。如高熱、劇烈運動、寒冷等交感興奮情況。g/d暫時性。隨引起蛋白尿的生理因素消失而消失蛋白尿以白蛋白為主，圓盤電泳示中分子蛋白尿第四十六頁，共75頁。臨床分類---直立性蛋白尿立位時出現(xiàn)、臥位時消失的蛋白尿。多見于年輕人，尿蛋白排出量〈1g/day。清晨起床前尿檢陰性第四十七頁，共75頁。臨床分類----病理性蛋白尿定義：排除生理性和直立性蛋白尿可確立分類：腎小球性蛋白尿溢出性蛋白尿腎小管性蛋白尿腎組織性蛋白尿第四十八頁，共75頁。腎小球性蛋白尿各型腎炎，腎小球疾病均可表現(xiàn)為蛋白尿。可有或無臨床癥狀。腎小球毛細血管基底膜濾過屏障或/和電荷屏障受到破壞，出現(xiàn)蛋白尿。其成分主要為白蛋白及大分子蛋白質(zhì)。第四十九頁，共75頁。溢出性蛋白尿由于血液中異常的小分子蛋白質(zhì)生成增多，經(jīng)腎小球濾過，超過腎小管回吸收能力，從尿中排出。常見于漿細胞病，多發(fā)性骨髓瘤，輕鏈性腎病等。

第五十頁，共75頁。腎小管性蛋白尿腎小管間質(zhì)性腎炎，急性腎小管壞死，F(xiàn)anconi綜合征等，由于腎小管對腎小球濾過的蛋白質(zhì)的回吸收功能受損，出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白成分以小分子蛋白質(zhì)（輕鏈，溶菌酶，微球蛋白）為主，尿蛋白定量不超過2g/day。第五十一頁，共75頁。腎組織性蛋白尿正常情況下腎小管髓袢及遠曲小管上皮細胞可分泌一種大分

子蛋白質(zhì)Tamm-Horsfall，它是構(gòu)成蛋白管型的基質(zhì)。

第五十二頁，共75頁。腎性貧血腎臟疾病發(fā)展至腎功能不全時（BUN>30mg/dl，Scr>2mg/dl)就會發(fā)生貧血第五十三頁，共75頁。腎性貧血----病因紅細胞生成減少紅細胞生成素減少毒素抑制骨髓鐵、葉酸缺乏紅細胞破壞增多毒素如PTH可導(dǎo)致紅細胞代謝障礙及脆性增加紅細胞丟失增加尿毒癥病人有出血傾向血液透析導(dǎo)致血液丟失第五十四頁，共75頁。腎性貧血----臨床正色素、正細胞性貧血骨髓象紅細胞系統(tǒng)增生近于正常促紅細胞生成素使用后貧血可改善第五十五頁，共75頁。

腰痛lumbago由腰椎、腰部肌肉、韌帶、脊神經(jīng)根病變，腹腔、腹膜后、盆腔臟器疾病均可引起腰部疼痛。外科、內(nèi)科、神經(jīng)科、婦科。腎臟及腎周疾病是腰痛的常見病因之一第五十六頁，共75頁。腎臟及腎周疾病引起疼痛的壓痛點12肋和脊柱成角處12肋和腰肌外側(cè)緣成角處肋緣下、腹直肌和肋骨連接點外側(cè)上、中、下輸尿管點第五十七頁，共75頁。腰痛的性質(zhì)鈍痛：慢性隱痛，見于非感染性疾病，梗阻性腎病，腎盂積水，多囊腎，腎臟腫瘤等。

劇痛：持續(xù)性脹痛，腎周化膿性炎癥，腎膿腫，急性腎盂腎炎；腎區(qū)壓痛及叩痛明顯。第五十八頁，共75頁。腰痛的性質(zhì)絞痛：突然發(fā)生的劇烈絞痛，向下放射，伴輾轉(zhuǎn)不安、坐臥不寧，惡心、嘔吐。見于尿路不通：腎結(jié)石、血塊或壞死組織、瘤塊阻塞尿道。酸痛：刺激性或牽引性疼痛。見于慢性腎炎，腎盂腎炎，腎下垂等。第五十九頁，共75頁。鑒別診斷脊椎疾病：類風(fēng)濕性脊椎炎，結(jié)核性脊椎炎，脊椎外傷，腰椎間盤脫出最常見。脊椎旁軟組織：腰肌勞損，肌纖維織炎。脊神經(jīng)根：脊髓壓迫站癥，急性脊髓炎，腰底神經(jīng)根炎。腹膜后、盆腔、胰腺病變。

第六十頁，共75頁。

排尿異常dysuria少尿與無尿

oliguriaanuria

少尿<400ml/day，17ml/h，

無尿<50ml/day，12小時完全無尿。病因：（1）腎前性（2）腎性（3）腎后性第六十一頁，共75頁。

多尿多尿＞2500ml/day，

夜尿多＞750ml/night，2-3次/夜尿崩癥＞4000ml/day第六十二頁，共75頁。

多尿病因：腎性尿崩癥，中樞性尿崩癥，高滲性多尿：尿滲透壓血滲透壓，糖尿病，高鈣血癥，高蛋白飲食，高鈉血癥等。低滲性多尿：尿滲透壓血滲透壓，

加壓素不敏感性多尿：腎小管濃縮功能減退，原發(fā)性、先天性腎小管病變，繼發(fā)性腎小管疾病。加壓素敏感性多尿：中樞性病變，精神性。第六十三頁，共75頁。尿頻、尿急、尿痛urodynia膀胱、尿道受刺激常見于腎盂腎炎，膀胱炎，腎結(jié)核，前列腺炎，腎結(jié)石合并感染；腫瘤、妊娠壓迫尿道；鄰近器官組織炎癥（結(jié)腸炎、子宮炎、陰道炎、闌尾炎）第六十四頁，共75頁。尿頻、尿急、尿痛

膀胱容量減少膀胱內(nèi)占位性病變，膀胱攣縮，膀胱壁硬化。尿次增多，每次尿量不多，不伴尿急、尿痛。膀胱神經(jīng)功能失調(diào)精神緊張，癔癥，表現(xiàn)為尿頻，尿急。

見于老年人，糖尿病人。

第六十五頁，共75頁。

尿潴留Retentionofurine定義尿液存于膀胱內(nèi)不能排出，膀胱內(nèi)有小至大量殘余尿。尿道梗阻見于尿道炎癥水腫，結(jié)石，狹窄，外傷；包皮過長，前列腺肥大，膀胱腫瘤等。神經(jīng)因素糖尿病植物神經(jīng)病變.第六十六頁，共75頁。

尿失禁定義膀胱不能控制排尿功能，尿液不自主流出。真性尿失禁尿道括約肌松弛或麻痹，膀胱失去貯尿功能。假性尿失禁膀胱過度膨脹，壓力增高，尿液溢出。應(yīng)力性尿失禁功能性尿道括約肌松弛。先天性尿失禁先天性尿路畸形。

第六十七頁，共75頁。尿流異常排尿困難排尿時費力，緩慢，尿呈點滴排出，尿流變細，不均勻，尿流中斷，分叉；見于尿路梗阻，外傷，炎癥，結(jié)石，異物，腫瘤，前列腺肥大等

第六十八頁，共75頁。白細胞尿WBC5個/HP，為異常白細胞尿。病因：泌尿系感染，結(jié)核、腫瘤、結(jié)石、異物、膿腫、間質(zhì)性腎炎，腎周膿腫等。

第六十九頁，共75頁。白細胞尿白細胞尿伴尿路刺激癥狀——尿菌培養(yǎng)（普通菌、結(jié)核菌）白細胞尿不伴尿路刺激癥狀——尿白細胞涂片染色分類以嗜酸性粒細胞為主——過敏性間質(zhì)性腎炎以中性粒細胞為主——急性腎炎、RPGN以淋巴性白細胞為主——狼瘡性腎炎活動期，F(xiàn)SGS

第七十頁，共75頁。管型尿透明管