第二十二章-血管性皮膚病

第二十二章-血管性皮膚病第一頁，共36頁。第一節(jié)過敏性紫癜第二節(jié)變應性皮膚血管炎第三節(jié)結節(jié)性紅斑第四節(jié)白塞病第五節(jié)色素性紫癜性皮膚病第六節(jié)急性發(fā)熱性嗜中性皮病第二頁，共36頁。血管性皮膚病（vasculardermatosis）是指原發(fā)于皮膚血管管壁的一類炎癥性疾病，其共同組織病理表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細胞腫脹，血管壁纖維蛋白樣變性及管周炎癥細胞浸潤或肉芽腫形成。第三頁，共36頁。皮膚血管炎的病因可歸納為：①特發(fā)性：占45％～55％，大多原因不明；②感染性：占15％～20％，可由細菌、病毒、寄生蟲和真菌感染引起；③炎癥性疾病：占15％～20％，患者多合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、干燥綜合征、白塞病、炎癥性腸病等；④藥物：占10％～15％，常由抗生素、口服避孕藥、抗驚厥藥、吩噻嗪類抗精神失常藥、抗甲狀腺藥、維A酸類藥物等引起，近來應用增多的流感疫苗、干擾素和細胞因子拮抗劑等也可誘發(fā)本??；⑤腫瘤：占5％，主要為起源于骨髓或淋巴系統(tǒng)的腫瘤。第四頁，共36頁。本病發(fā)病機制尚未完全明了，可能與變態(tài)反應（主要是Ⅲ型與Ⅳ型變態(tài)反應）有關。臨床表現(xiàn)與受累血管的大小、范圍、炎癥反應程度有關，如毛細血管和細小血管炎主要表現(xiàn)為紫癜、水腫性紅斑、壞死性小丘疹、水皰、血皰和小結節(jié)等；中等或較大血管炎表現(xiàn)為結節(jié)、壞死和潰瘍等；血管炎可局限于皮膚，亦可同時累及其他系統(tǒng)（如關節(jié)、腎、肺、胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)等）；可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。第五頁，共36頁。血管炎的分類標準不一。目前一般根據(jù)細胞浸潤類型、受累血管大小及有無肉芽腫形成作如下分類：①白細胞破碎性大血管炎：如結節(jié)性多動脈炎；②白細胞破碎性小血管炎：如變應性皮膚血管炎、白塞病、過敏性紫癜、變應性皮膚—系統(tǒng)性血管炎、血清病、蕁麻疹性血管炎等；③淋巴細胞性小血管炎：如急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、皮膚結節(jié)性血管炎；④肉芽腫性大血管炎：如Wegener肉芽腫病、變應性肉芽腫病等；⑤肉芽腫性小血管炎：如淋巴瘤樣肉芽腫病、面部肉芽腫等。本章僅介紹幾種常見的具有代表性的血管炎性皮膚病。第六頁，共36頁。第一節(jié)過敏性紫癜過敏性紫癜（anaphylactoidpurpura）又稱亨-許紫癜（Henoch-Sch?nleinpurpura），是一種過敏性毛細血管和細小血管炎，其特征為非血小板減少性紫癜，可伴有關節(jié)痛、腹痛和腎臟的改變。第七頁，共36頁。過敏性紫癜【病因和發(fā)病機制】本病病因復雜。細菌（如溶血性鏈球菌）、病毒（如流感病毒）、食物（魚蝦、雞蛋等）和藥物（水楊酸鹽類、抗生素類、巴比妥類）等均可促使發(fā)病，惡性腫瘤和自身免疫性疾病亦可導致本病。各種抗原抗體反應后形成的循環(huán)免疫復合物在血管壁沉積，激活補體，導致毛細血管和小血管壁及其周圍產(chǎn)生炎癥，使血管壁通透性增高，從而產(chǎn)生各種臨床表現(xiàn)。第八頁，共36頁。過敏性紫癜【臨床表現(xiàn)】本病多累及兒童和青少年，男性多于女性。好發(fā)于下肢，以小腿伸側為主，重者可波及上肢、軀干。發(fā)病前常有上呼吸道感染，低熱、全身不適等前驅癥狀，繼而皮膚黏膜出現(xiàn)散在瘀點，可稍隆起呈斑丘疹狀出血性紫斑，部分有融合傾向（圖22-1），2～3周后顏色由暗紅變?yōu)辄S褐色而消退，但新疹成批發(fā)生。本病病程長短不一，可數(shù)月或1～2年，常復發(fā)，除嚴重并發(fā)癥外，一般預后良好。第九頁，共36頁。過敏性紫癜僅累及皮膚者紫癜往往較輕，稱為單純型；如并發(fā)關節(jié)酸痛、腫脹、活動受限，稱為關節(jié)型（Sch?nlein型），以膝、踝關節(jié)多見，也可累及肘、腕、指關節(jié)；如并發(fā)腹部癥狀時，稱為腹型（Henoch型），多表現(xiàn)為臍周和下腹部絞痛，亦可伴惡心、嘔吐、便血等，嚴重者反復發(fā)生，可引起腸套疊或腸穿孔；如并發(fā)腎臟損害，稱為腎型，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，重者可反復發(fā)作成慢性腎炎；上述各型有時可合并存在，稱為混合型。非單純型患者除瘀點、瘀斑外還可出現(xiàn)風團、丘疹、血皰等多形性皮損。第十頁，共36頁。過敏性紫癜【實驗室檢查】毛細血管脆性試驗陽性，可有蛋白尿、血尿和管型尿；血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血因子等均在正常范圍內(nèi)?！窘M織病理】真皮淺層毛細血管和細小血管的內(nèi)皮細胞腫脹，管腔閉塞，管壁有纖維蛋白沉積、變性和壞死，血管及其周圍有中性粒細胞浸潤，有核破碎（核塵）、水腫及紅細胞外滲。第十一頁，共36頁。過敏性紫癜【診斷和鑒別診斷】根據(jù)典型皮損可診斷過敏性紫癜并進行分型。腹型紫癜應與急腹癥進行鑒別；腎臟癥狀明顯而皮損不突出時，應與其他腎病進行鑒別；有關節(jié)癥狀并伴低熱者，應與系統(tǒng)性紅斑狼瘡進行鑒別?！局委煛繎獙ふ也⑾虏∫蛩兀绶乐紊虾粑栏腥?、去除感染性病灶（如扁桃體炎、齲齒等）、避免服用可疑藥物及食物。單純型紫癜可內(nèi)服降低血管通透性的藥物（如維生素C、鈣劑等）；關節(jié)型紫癜可用非甾體類抗炎藥及氨苯砜等；腹型、腎型紫癜除上述治療外可給予環(huán)磷酰胺，并對癥處理。各型紫癜病情嚴重時均可酌情應用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。第十二頁，共36頁。第二節(jié)變應性皮膚血管炎變應性皮膚血管炎（allergiccutaneousvasculitis）是一種主要累及真皮淺層小血管及毛細血管的過敏性、炎癥性皮膚病，皮損多形性，病程慢性，常反復發(fā)作。第十三頁，共36頁?！静∫蚝桶l(fā)病機制】病因不明。感染、藥物、惡性腫瘤和自身免疫性疾病在體內(nèi)都可產(chǎn)生免疫復合物而引起本病。發(fā)病與Ⅲ型變態(tài)反應關系密切。鏈球菌和流感病毒可作為抗原誘導機體產(chǎn)生相應抗體，形成循環(huán)免疫復合物，由于下肢血流的液體靜脈壓高，易使血循環(huán)中的免疫復合物沉積于小血管壁和毛細血管壁而導致血管炎形成。第十四頁，共36頁?！九R床表現(xiàn)】本病多累及中青年，女性多于男性，多為急性發(fā)作。好發(fā)于下肢和臀部，亦可見于上肢和軀干。皮損呈多形性，但以紫癜、結節(jié)、壞死和潰瘍?yōu)橹饕卣?；初發(fā)皮損為粟粒至綠豆大小的紅色丘疹和紫癜，對稱分布，皮損漸增大為暗紅色結節(jié)，亦可發(fā)生水皰、血皰、結節(jié)壞死而形成潰瘍，上覆干性血痂（圖22-2）。自覺疼痛和燒灼感，潰瘍愈合后留有萎縮性瘢痕?？捎休p度發(fā)熱、頭痛、乏力和關節(jié)酸痛等全身癥狀，部分患者可伴發(fā)內(nèi)臟損害，導致腹痛、便血、頭痛、感覺及運動障礙或復視等，嚴重時可危及生命，此型稱為變應性皮膚－系統(tǒng)性血管炎。本病病程慢性，但常反復發(fā)作。第十五頁，共36頁?！緦嶒炇覚z查】可有血沉加快、血小板減少、貧血、高球蛋白血癥及補體下降、類風濕因子陽性等表現(xiàn)?！窘M織病理和免疫病理】主要為真皮小血管和毛細血管炎癥。典型變化有毛細血管擴張、內(nèi)皮細胞腫脹、管腔變窄、閉塞、血栓形成、管壁有纖維蛋白樣變性或壞死，血管壁及其周圍有中性粒細胞浸潤，可見白細胞破碎及核塵和紅細胞外滲等。直接免疫熒光顯示早期皮損血管壁有免疫球蛋白（IgG為主）和C3沉積。第十六頁，共36頁?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結合組織病理和免疫病理可以確診。應與過敏性紫癜鑒別，后者皮損形態(tài)較單一，主要為紫癜或有風團樣皮損，可伴關節(jié)痛、胃腸癥狀和血尿、蛋白尿。【治療】應去除明顯誘因，防治感染、去除慢性感染灶和停服可疑藥物。藥物治療可選用氨苯砜（100～150mg／d）或沙利度胺；皮損廣泛、癥狀較重者需給予糖皮質(zhì)激素（相當于潑尼松20～40mg／d）或與氨苯砜、沙利度胺聯(lián)用；有重要臟器損害者糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)用可提高療效；還可用維生素C、潘生丁、阿司匹林、吲哚美辛、雷公藤多甙等。第十七頁，共36頁。第三節(jié)結節(jié)性紅斑結節(jié)性紅斑（erythemanodosum）是發(fā)生于皮下脂肪的炎癥性疾病。本病急性起病，基本皮損為紅色結節(jié)和斑塊，多累及小腿伸側及大腿、前臂，經(jīng)3～6周消退。【病因和發(fā)病機制】病因未明。一般認為系細菌、病毒、真菌感染、結核或藥物等所致的血管遲發(fā)性過敏反應，亦可見于某些免疫異常性疾病（如結節(jié)病、潰瘍性結腸炎及白塞病等），瘤型麻風反應的結節(jié)性紅斑是一種免疫復合物性血管炎，因此結節(jié)性紅斑可被視為一種綜合征，或是一種對各種誘因的特異性反應。第十八頁，共36頁?！九R床表現(xiàn)】多累及青年或中年女性，好發(fā)于春秋季節(jié)。初始可有發(fā)熱、肌痛和關節(jié)酸痛，數(shù)天后雙脛前對稱發(fā)生疼痛性結節(jié)，表面皮膚逐漸發(fā)生紅色隆起，直徑約1cm大小，有壓痛，結節(jié)可逐漸增多至每側數(shù)個至10余個不等，少數(shù)可發(fā)生于大腿及上臂（圖22-3）。皮損一般數(shù)周可自行消退，不破潰。部分患者結節(jié)持久不退，炎癥及疼痛較輕，持續(xù)1～2年亦不破潰，稱為慢性結節(jié)性紅斑或遷延性結節(jié)性紅斑。第十九頁，共36頁?！窘M織病理】真皮深層血管周圍呈慢性炎癥浸潤，脂肪小葉間隔里的中小血管（動脈或靜脈）內(nèi)膜增生，管壁有淋巴細胞及中性粒細胞浸潤。紅細胞外滲到間隔組織相當常見，但無管腔完全堵塞或血栓形成?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型臨床表現(xiàn)、發(fā)病前有感染史或服用藥物史（磺胺類、避孕藥、溴及碘劑等），結合組織病理可確診。應與硬紅斑及變應性皮膚血管炎等進行鑒別。第二十頁，共36頁。【治療】尋找并祛除病因是治療與防止復發(fā)的關鍵，如有鏈球菌等感染者應選用敏感抗生素。急性期應臥床休息?？蛇x用羥氯喹、沙利度胺等藥物。疼痛明顯者可用非激素類抗炎劑，重癥患者可口服潑尼松20～30mg/d，癥狀緩解后逐漸減量至停藥。第二十一頁，共36頁。第四節(jié)白塞病白塞?。˙ehcet’sdisease）又稱白塞綜合征（Behcetsyndrome），是一種以血管炎為病理基礎的多系統(tǒng)疾病?？谇?、眼、生殖器、皮膚為本病的好發(fā)部位，多數(shù)患者預后良好。第二十二頁，共36頁?！静∫蚝桶l(fā)病機制】本病為免疫異常性疾病，與病毒、鏈球菌及結核菌等感染因素引起的過敏有關，部分患者有遺傳易感性?；颊哐逯杏锌箍谇火つぷ陨砜贵w，血清中該抗體形成的免疫復合物陽性率可達60％，與病情活動有關；皮損血管壁（特別是細靜脈）有IgM、IgG、免疫復合物和C3沉積；中性粒細胞趨化性顯著增高、功能亢進。第二十三頁，共36頁。【臨床表現(xiàn)】（一）口腔潰瘍發(fā)生率98％，復發(fā)性口腔潰瘍（每年至少發(fā)作3次）是診斷的必要條件。多為首發(fā)表現(xiàn)，好發(fā)于舌、頰黏膜、牙齦及腭等處。皮損呈圓形或橢圓形疼痛性潰瘍，直徑2～10mm，境界清楚，中心為淡黃色壞死性基底，周圍為鮮紅色暈（圖22-4）。一般持續(xù)1～2周后消失，不留瘢痕，但亦有持續(xù)數(shù)周并遺留瘢痕者。（二）眼部損害發(fā)生率50％。主要表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎、前房積膿、結膜炎和角膜炎，重者可發(fā)生脈絡膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、視神經(jīng)萎縮及玻璃體病變，可導致青光眼、白內(nèi)障和失明。（三）生殖器潰瘍發(fā)生率80％。好發(fā)于龜頭、陰道、陰唇和尿道口，也見于陰囊、肛周和會陰等處。損害與口腔潰瘍類似，但發(fā)生次數(shù)較少，數(shù)目亦少。第二十四頁，共36頁。（四）皮膚損害發(fā)生率為60％～80％。皮損類型較復雜，常見的有：①結節(jié)性紅斑樣皮損：好發(fā)于下肢（尤以小腿），皮損為多個蠶豆至胡桃大小的皮下結節(jié)，呈淡紅、暗紅或紫色，自覺疼痛和壓痛，一般1個月左右消失，但新皮損可不斷出現(xiàn)，極少破潰；②毛囊炎樣皮損：見于頭面、胸背、下肢、陰部等處，皮損為丘膿皰疹，周圍紅暈較寬，皮損多少不一，可反復出現(xiàn)，細菌培養(yǎng)陰性，抗生素治療無效；③同形反應：用生理鹽水皮內(nèi)注射、無菌針頭皮內(nèi)刺入及靜脈穿刺等均可在受刺部位于24小時左右出現(xiàn)毛囊炎樣皮損或膿皰，48小時左右最明顯，以后逐漸消退，此種反應陽性者達40％～70％，有診斷價值?？谇粷?、眼部損害、生殖器潰瘍及皮膚損害可先后發(fā)生，少數(shù)患者無眼部損害稱為不全型。（五）其他系統(tǒng)表現(xiàn)還可出現(xiàn)關節(jié)、胃腸道、肺、心、腎、附睪及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等病變第二十五頁，共36頁?！緦嶒炇覚z查】可有貧血、白細胞增多、血沉加快、γ球蛋白增加，部分患者C反應蛋白及類風濕因子陽性，血清粘蛋白及血漿銅藍蛋白增加，有些患者可檢出抗口腔黏膜自身抗體，細胞免疫功能降低?！窘M織病理】基本病變?yōu)檠苎住？谇患捌つw損害早期常表現(xiàn)白細胞破碎性血管炎，后期為淋巴細胞性血管炎，可累及毛細血管、細小靜脈，及少數(shù)細動脈，其中靜脈病變更顯著。急性滲出性病變表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細胞腫脹，管腔充血及血栓形成，管壁纖維蛋白樣變性，管周中性粒細胞浸潤和紅細胞外滲。第二十六頁，共36頁。【診斷與鑒別診斷】本病主要根據(jù)復發(fā)性口腔潰瘍，同時存在以下四點中的兩點即可診斷：①復發(fā)性生殖器潰瘍、②眼部損害、③皮膚損害、④針刺反應陽性。早期只有口腔潰瘍時需與阿弗他口腔炎鑒別，此外還應與結節(jié)性紅斑及細菌性毛囊炎等進行鑒別。【治療】口腔與外陰潰瘍和皮膚損害可選用沙利度胺、羥氯喹或氨苯砜；非甾體類抗炎藥對皮膚、生殖器潰瘍疼痛及關節(jié)痛有一定療效；糖皮質(zhì)激素可用于病情嚴重者；免疫抑制劑可用于重要臟器受損者；此外還可用左旋咪唑、秋水仙堿、酞胺哌啶酮、γ-干擾素及大劑量維生素E等。第二十七頁，共36頁。第五節(jié)色素性紫癜性皮膚病色素性紫癜性皮膚病（pigmentarypurpuricdermatosis）是一組由淋巴細胞介導的紅細胞外滲所致的疾病，包括進行性色素性紫癜性皮病、毛細血管擴張性環(huán)狀紫癜及色素性紫癜性苔蘚樣皮炎，其臨床形態(tài)和組織病理類似?！静∫蚝桶l(fā)病機制】病因不明。發(fā)病可能與毛細血管壁病變有關，重力和靜脈壓升高是重要的局部誘發(fā)因素，某些藥物（如硫胺類、非那西丁、阿司匹林等）也可引起發(fā)病。皮損免疫病理顯示浸潤細胞主要是T淋巴細胞和Langerhans細胞，提示該病可能由Ⅳ型變態(tài)反應介導。第二十八頁，共36頁?！九R床表現(xiàn)】可分為以下三種類型（圖22-5）：（一）進行性色素性紫癜性皮?。╬rogressivepigmentarypurpuricdermatosis）常對稱發(fā)生于成年男性的脛前區(qū)。皮損初起為群集性針尖大紅色瘀點，后密集成片并逐漸向外擴展，中心部轉變?yōu)樽睾稚?，但新瘀點不斷發(fā)生，散在于陳舊皮損內(nèi)或其邊緣，呈辣椒粉樣斑點，皮損數(shù)目不等。常無自覺癥狀，有時可伴輕度瘙癢。病程慢性，持續(xù)數(shù)年后可自行緩解。第二十九頁，共36頁。（二）毛細血管擴張性環(huán)狀紫癜（purpuraannularistelangiectodes）常對稱發(fā)生于女性脛前區(qū)。皮損初起為紫紅色環(huán)狀斑疹，直徑1～3cm，邊緣毛細血管擴張明顯，出現(xiàn)點狀、針尖大紅色瘀點，后皮損中央部逐漸消退，周邊擴大呈環(huán)狀、半環(huán)狀或同心圓樣外觀，顏色可呈棕褐、紫褐或黃褐色。皮損可自然消退，但其邊緣可再發(fā)新疹，反復遷延數(shù)年。（三）色素性紫癜性苔蘚樣皮炎（pigmentedpurpuriclichenoiddermatitis）常對稱發(fā)生于40～60歲男性的脛前區(qū)，亦可累及大腿、軀干及上肢。皮損為細小鐵銹色苔蘚樣丘疹，伴紫癜樣損害，可融合成境界不清的斑片或斑塊。有不同程度瘙癢。病程常持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。第三十頁，共36頁。【組織病理和免疫病理】本組病理組織變化相似，表現(xiàn)為真皮毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹；管周紅細胞外滲，含鐵血黃素沉著。直接免疫熒光顯示真皮乳頭血管壁有C3、C1q、纖維蛋白和免疫球蛋白沉積?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷不難。應與靜脈曲張性瘀積性皮炎、過敏性紫癜和高球蛋白血癥性紫癜等進行鑒別?！局委煛恐委熜Ч２粷M意?？伸o滴或口服維生素C、口服抗組胺藥和復方蘆丁等，系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素可在短期內(nèi)見效，但減量時或停藥后易復發(fā)；靜滴丹參等活血化瘀類中藥可能有效。局部可外用糖皮質(zhì)激素類霜劑或軟膏等。第三十一頁，共36頁。第六節(jié)急性發(fā)熱性嗜中性皮病急性發(fā)熱性嗜中性皮?。╝cutefebrileneutrophilicdermatosis）又稱Sweet病或Sweet綜合征，以四肢、頸面部突然出現(xiàn)疼痛性紅色結節(jié)或斑塊伴發(fā)熱為臨床特征，組織病理表現(xiàn)為真皮大量中性粒細胞浸潤。【病因和發(fā)病機制】本病與感染有密切關聯(lián)，多數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染史，部分患者與腫瘤（特別是白血?。┯嘘P；近來還發(fā)現(xiàn)少數(shù)接受粒細胞集落刺激因子治療的患者發(fā)生本病?；颊哐鼙谟忻庖咔虻鞍缀脱a體沉積，外周血循環(huán)免疫復合物水平升高，因此本病發(fā)生可能與Ⅲ型變態(tài)反應有關，是機體對細菌等抗原產(chǎn)生的一種超敏反應。第三十二頁，共36頁