醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責（終版改）

醫(yī)共體相關(guān)制度目錄TOC\o"1-1"\h\u8580醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責 230572醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任崗位職責 326568病案室職責 424295病案回收崗位職責 41447疾病分類編目崗位職責 532515病案復印復制崗位職責 521577病案借閱崗位職責 612762醫(yī)療統(tǒng)計崗位職責 723723病案庫房管理崗位職責 816021醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責（護理部分） 910994醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責(感控部分) 10

醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責一、在醫(yī)共體領(lǐng)導班子的領(lǐng)導下，負責全縣各醫(yī)共體成員單位的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二、根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定和要求，健全和完善醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量管理工作的各項考核標準、質(zhì)量控制標準，建立科學、有效的醫(yī)療質(zhì)量評價體系。三、負責醫(yī)共體成員單位醫(yī)療質(zhì)量控制的監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。四、負責指導醫(yī)共體成員單位的醫(yī)療、護理、院感、病案等工作，對存在的問題進行分析，并提出意見建議，不斷提升醫(yī)共體整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平。五、督促醫(yī)共體成員單位醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)職能部門，進行基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控與管理。六、定期不定期開展醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量督查、考核和評價工作，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量指標完成情況，提出改進措施。七、負責醫(yī)共體成員單位醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)業(yè)務培訓、技能訓練和技術(shù)考核等工作，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平。八、定期召開醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量分析會，進行醫(yī)療質(zhì)量評價，分析研究存在的問題，提出針對性的改進措施，督促落實并持續(xù)改進。九、完成醫(yī)共體總院醫(yī)院交辦的其他工作，積極配合醫(yī)共體其他工作的開展。醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任崗位職責一、在醫(yī)共體總院長領(lǐng)導下，在中心副主任的協(xié)助下，具體組織實施醫(yī)共體的醫(yī)療工作。二、抓緊抓好醫(yī)共體的醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)控工作，每月深入醫(yī)共體各成員單位，督促檢查各級醫(yī)務人員崗位責任完成的情況，每季度組織一次病歷質(zhì)量檢查，掌握醫(yī)共體各成員單位危重病人的概況，組織協(xié)調(diào)醫(yī)共體給成員單位危重患者的搶救工作。三、妥善處理各類醫(yī)療糾紛，對重大醫(yī)療差錯和事故進行調(diào)查核實，及時向醫(yī)共體領(lǐng)導班子反映。四、參加特殊疑難病例及手術(shù)前討論、特殊死亡病案的討論，作好記錄。五、負責轉(zhuǎn)院及組織院外會診，及時完成州、縣衛(wèi)生局下達的各項指令性任務，提高醫(yī)院對社會醫(yī)療救護的應急能力。六、接待和處理院內(nèi)外醫(yī)療工作的聯(lián)系、來訪、信訪以及組織安排進修、實習醫(yī)生工作。七、監(jiān)督、檢查藥品的供應和管理工作。八、抓好醫(yī)學統(tǒng)計及信息反饋工作。

病案室職責病案回收崗位職責1、病案管理科病案回收人員負責全部出院病案的統(tǒng)一回收。2、根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置、專業(yè)特點、地理位置，病案管理科統(tǒng)籌安排專人負責相應科室的回收。3、病案回收人員應嚴格執(zhí)行出院病案交接簽收手續(xù)。為保證終末病案的完整性，有條件的醫(yī)療機構(gòu)建議將終末病案形式檢查提前到臨床科室完成，發(fā)現(xiàn)住院病案首頁空白，缺少入院記錄、出院記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄等重大缺陷，有權(quán)利不予回收，待臨床科室完善合格后方予收回。4、出院病案回收到病案管理科后第一時間完成入科登記，以防病案在科室內(nèi)查找困難或丟失。5、病案回收人員應按照醫(yī)院住院病案動態(tài)日報進行病案回收。信息系統(tǒng)自動統(tǒng)計病案回收延收數(shù)據(jù)并及時反饋臨床科室。無特殊原因遲歸的病案，醫(yī)療機構(gòu)建立獎懲制度，定期公示并進行處罰。疾病分類編目崗位職責1、疾病分類及手術(shù)操作分類編碼人員應定期接受規(guī)范培訓，參加相關(guān)專業(yè)繼續(xù)教育，不斷提高編碼水平。2、按照疾病分類與手術(shù)操作分類原則和要求準確編碼。3、醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全病案管理科與臨床科室的溝通機制，編碼員與臨床科室保持及時有效的溝通。4、編碼人員每月組織業(yè)務學習至少一次，做到醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部編碼的均勻一致性。5、應當采用雙人核查或抽查的方式保證編碼質(zhì)量。病案復印復制崗位職責1、設(shè)置專人專崗負責病案復印復制，并做好相應登記。2、工作人員應當具備窗口服務意識，按時開放和關(guān)閉服務窗口，做到態(tài)度和藹、認真解答問題。3、復印窗口應當在顯著位置張貼病案復印復制的告知說明。4、工作人員應當熟練掌握病案復印復制的各種規(guī)定，按照文件要求查驗身份證件及相關(guān)證明材料。5、病案復印復制的內(nèi)容嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》執(zhí)行，復印件加蓋病案復印專用章。6、病案復印人員無權(quán)修改及解釋病案資料中的內(nèi)容，如患者對病案資料內(nèi)容產(chǎn)生疑問時，按照各醫(yī)療機構(gòu)的工作流程處理。7、病案復印人員不得私自為患者或家屬復印病案。8、封存的病案復印復制，按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》相應條款執(zhí)行。病案借閱崗位職責1、病案管理科應當安排專人負責住院病案借閱工作。2、病案借閱工作人員應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構(gòu)病歷管理相關(guān)規(guī)定。已經(jīng)實施電子病歷和數(shù)字化掃描的醫(yī)療機構(gòu)原則上紙質(zhì)住院病案不予外借，任何人不得未經(jīng)批準私自將病案帶出病案管理科。特殊情況確需借出紙質(zhì)住院病案時，應由責任人提出書面申請，相關(guān)職能部門審批備案方可借出，借出的病案資料不得帶離本醫(yī)療機構(gòu)，借閱病案應當在3個工作日內(nèi)歸還。病案管理科應當將借閱病案錄人病案示蹤系統(tǒng)或填寫借閱卡片。3、病案借閱工作人員應當按照借閱登記定期催還借出病案，借閱病案丟失時應當書面匯報至病案管理委員會備案，并按各醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)處罰條例執(zhí)行。4、研究生醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師無本醫(yī)療機構(gòu)病案借閱權(quán)限。5、病案借閱工作人員負責協(xié)助醫(yī)療糾紛責任部門進行糾紛病案的復印復制。特殊病案應當?shù)怯浐笕胩厥獠“腹駟为毐９堋Ｌ厥獠“赴ǎ横t(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯病案；臨床醫(yī)、教、研、防有特別價值的病案；各臨床科室新業(yè)務、新技術(shù)、新手術(shù)的第一例病案；重要歷史人物、知名人士的病案等。醫(yī)療統(tǒng)計崗位職責1、認真執(zhí)行國家的法律、法規(guī)，遵守《中華人民共和國統(tǒng)計法》及其實施細則，執(zhí)行上級衛(wèi)生行政部門制訂的衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度和衛(wèi)生統(tǒng)計報表制度。2、自覺遵守統(tǒng)計職業(yè)道德，深入調(diào)查研究，堅持實事求是，嚴格遵守統(tǒng)計保密制度。3、切實履行統(tǒng)計工作責任制，準確、及時、全面、系統(tǒng)地填報國家法定的衛(wèi)生統(tǒng)計報表。充分發(fā)揮統(tǒng)計的服務和監(jiān)督作用，定期向醫(yī)院領(lǐng)導及各職能科室提供有關(guān)的醫(yī)療統(tǒng)計信息，資源共享。4、按照各職能部門的要求，認真、準確、及時地完成數(shù)據(jù)檢索，按照各醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)定進行科研數(shù)據(jù)檢索。病案庫房管理崗位職責1、專人專崗負責病案庫房管理，非庫房管理人員，不得進人庫房。2、病案歸檔應認真、細致，科室應堅持雙人核對制度，及時排除歸檔錯誤，歸檔要求病案排列整齊，定期進行庫房整理。3、庫房管理工作人員應每日對防盜門、溫濕度計、除濕機、空調(diào)等設(shè)備工作性能進行檢查，并登記。4、庫房管理人員，應保持庫房整潔，不得存放雜物，不得在庫房中存留食物。5、每日上班打開電源開關(guān)，保證設(shè)備運轉(zhuǎn)；下班時切斷電源并鎖好門窗，保證庫房安全。6、庫房應保持干燥通風，定時記錄溫濕度變化，并做出相應處理。7、定期檢查庫房防光布窗簾完好性，防止太陽日光直射庫房。8.專業(yè)人員應定期檢測消防設(shè)施，保持設(shè)備性能良好；滅火器定點放置，不得隨意移動，并按消防要求定期進行更換。9、醫(yī)療機構(gòu)應按庫房管理的相關(guān)規(guī)定施放殺蟲驅(qū)蟲藥物及粘鼠板。庫房管理人員應定期對厙房進行全面檢查，一旦發(fā)現(xiàn)蟲害、鼠害，立即通知相關(guān)部門，采取應急措施，及時撲殺并防止蟲害蔓延。10、存在異地庫房的醫(yī)療機構(gòu)，應定期進行巡視，保障庫房安全。巡視中發(fā)現(xiàn)問題及時上報相關(guān)部門進行整改。醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責（護理部分）一、在護理質(zhì)量管理中心負責人的領(lǐng)導下依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)院評審相關(guān)要求，不斷修訂和完善各項護理規(guī)章制度、護理質(zhì)量檢查評價標準等，建立質(zhì)量控制組織，確立質(zhì)量控制方法，確保護理質(zhì)量的穩(wěn)定與持續(xù)改進。

二、不斷完善臨床護理工作的各項考核標準及質(zhì)量控制標準，建立科學、有效的護理質(zhì)量評價體系。

三、檢查全院護理質(zhì)量，正確評價護理工作，認真總結(jié)并量化檢查結(jié)果，在每月一次的護士長會、每個季度一次的護理質(zhì)量分析會上分析研究存在的問題，提出針對性的改進措施，進行講評，督促落實，持續(xù)改進護理質(zhì)量。四、建立各專科護理工作指引，制訂并審核各專業(yè)護理問題、護理目標、護理措施和評估標準，規(guī)范護理行為。

五、參加急危重癥病例討論，分析病人的護理問題，指導臨床護士工作。

六、組織并參加院內(nèi)各專業(yè)護理會診，解決護理疑難問題，討論疑難病例，制訂針對性的護理計劃并指導落實。

七、分析、討論、鑒定臨床護理缺陷，提交處理意見，并將護理缺陷、事故及投訴討論結(jié)果和改進措施通報全院。

醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責(感控部分)一、指導各分院對本院有關(guān)預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導。二、指導各分院對本院醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。三、指導各分院對本院醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告。四、指導各分院對本院醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。五、指導各分院對本院傳染病的醫(yī)院感染控制工作的落實。六、指導各分院對本院醫(yī)務人員提供有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作。七、指導各分院對本院醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。八、指導各分院對本院醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作。九、指導各分院參與本院抗菌藥物臨床應用的管理工作。十、指導各分院對本院消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。十一、完成醫(yī)共體總院醫(yī)院感染管理委員會和醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作職責（醫(yī)務部分）

一、組織制定醫(yī)共體醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)控實施方案、制度、標準、規(guī)范，經(jīng)醫(yī)共體領(lǐng)導班子討論批準后，具體組織實施，每季度督導、檢查醫(yī)共體各成員單位制度、標準、規(guī)范和常規(guī)的執(zhí)行。二、制定并不斷完善臨床診療工作的各項考核標準、質(zhì)量控制標準，建立科學、有效的醫(yī)療質(zhì)量評價體系。三、擬訂業(yè)務工作計劃，經(jīng)醫(yī)共體領(lǐng)導班子討論批準后，具體組織實施，經(jīng)常督促、檢查，按期總結(jié)匯報。四、組織協(xié)調(diào)醫(yī)共體各成員單位間進行正常醫(yī)療和危重病人搶救工作，保證醫(yī)療工作開展，嚴防醫(yī)療差錯事故，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

五、對醫(yī)療事故進行調(diào)查、組織討論，及時向醫(yī)共體分管醫(yī)療副院長提出處理意見。六、組織安排醫(yī)共體各成員單位間醫(yī)療質(zhì)量提升