第十三章常見急危重癥救護(hù)

第十三章常見急危重癥救護(hù)第一頁，共94頁。病因與發(fā)病機(jī)制1.肺泡通氣不足2.通氣、血流比例失調(diào)3.肺內(nèi)分流4.氣體彌散障礙5.氧消耗量增加第二頁，共94頁。臨床表現(xiàn)1.呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難2.發(fā)紺：缺氧的典型癥狀3.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：大腦皮層對(duì)缺氧最敏感4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速，血壓下降5.其他系統(tǒng)癥狀：第三頁，共94頁。實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部影像學(xué)檢查肺功能檢查第四頁，共94頁。急救與護(hù)理1.保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物；緩解支氣管痙攣；建立人工氣道2.氧療3.增加通氣量，減少二氧化碳潴留：機(jī)械通氣；合理應(yīng)用呼吸興奮劑4.病因治療5.糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂6.脫水治療第五頁，共94頁。急救與護(hù)理7.控制感染8.營(yíng)養(yǎng)支持9.防治并發(fā)癥10.病情監(jiān)測(cè)：呼吸；心率和血壓；體溫；意識(shí)；動(dòng)脈血?dú)夥治?、脈搏血氧飽和度11.心理護(hù)理12.基礎(chǔ)護(hù)理第六頁，共94頁。

第二節(jié)急性心肌梗死（AMI）

概念：是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈的血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致的心肌壞死。第七頁，共94頁。一、病因和誘因基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→管腔嚴(yán)重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立→心肌供血不足。在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使官腔閉塞從而導(dǎo)致血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的缺血>1h→

心肌梗死。第八頁，共94頁。一、病因和誘因促使斑塊破潰、出血及血栓形成的誘因：

1.晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，冠狀動(dòng)脈張力增加。2.飽餐及高脂飲食。3.重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓驟升或用力大便，使冠狀動(dòng)脈痙攣或張力增加。4.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排血量銳減，冠狀動(dòng)脈供血減少。第九頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)與梗死的面積大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。（一）梗死先兆的表現(xiàn)：50%以上的病人發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。其中以初發(fā)型和惡化型心絞痛最多見。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。第十頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：

1、心前區(qū)疼痛：最早、重、長(zhǎng)、煩躁、出汗、恐懼，多發(fā)生在清晨。

注意：老年人可出現(xiàn)非典型部位的疼痛，也可為無痛性心梗2、心律失常：

多發(fā)生在起病1~2天內(nèi)，

24h內(nèi)最多見，室性早搏最多；

室顫是入院前主要的死因。

第十一頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)（二）典型表現(xiàn)：3、心源性休克：多在起病后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。4、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）。5、消化道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛。第十二頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)（三）心電圖特征性改變：1、ST段抬高心電圖特征性改變：ST段抬高呈弓背向上型，在面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。T波倒置，在面向缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。寬而深的Q波（病理性Q波），在面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。第十三頁，共94頁。第十四頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)2、非ST段抬高型：分兩種類型

1）無病理性Q波，普遍性ST段壓低。2）無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。第十五頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)3、心電圖動(dòng)態(tài)性改變：ST段抬高型心電圖動(dòng)態(tài)性改變：急性期改變：數(shù)小時(shí)內(nèi)：高大T波，二肢不對(duì)稱數(shù)小時(shí)后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時(shí)~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低第十六頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)ST段抬高型心電圖動(dòng)態(tài)性改變：亞急性期改變：數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置。慢性期改變：數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形，兩肢對(duì)稱，潑谷尖銳。第十七頁，共94頁。第十八頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：多用血液中心肌壞死標(biāo)記物測(cè)定判斷：實(shí)驗(yàn)室檢查包括：1）肌紅蛋白2）肌鈣蛋白：是診斷心肌梗死的敏感指標(biāo)。3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍。第十九頁，共94頁。二、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂總發(fā)生率可達(dá)50%。輕者：可以恢復(fù)。重者：急性左心衰→急性肺水腫→死亡。2、心臟破裂：少見游離壁破裂→心包積血、壓塞→死亡。偶見心室間隔穿孔。

第二十頁，共94頁。二、并發(fā)癥3、栓塞：

A栓塞：腦、腎、脾、四肢等V栓塞：下肢V血栓脫落→肺動(dòng)脈栓塞。4、心室壁瘤：常見于左心室。發(fā)生率可達(dá)5%~20%。5、心肌梗死后綜合癥：發(fā)生率約10%。于梗死后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎，有發(fā)燒、胸疼等癥狀。

機(jī)制：可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過敏反應(yīng)。第二十一頁，共94頁。三、救治原則救治原則：保護(hù)和維持心臟功能。挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大?？s小心肌缺血范圍。處理嚴(yán)重并發(fā)癥。改善左心室的收縮功能，防止猝死。第二十二頁，共94頁。三、救治原則1、減少心肌的耗氧量：（1）使用β-受體阻滯劑：如普萘洛爾可降低心率和心肌收縮力。（2）使用血管擴(kuò)張劑：如硝普鈉，可擴(kuò)展動(dòng)、靜脈。（3）鈣通道阻滯劑：防止心肌用力收縮。硝苯吡啶、異博定。（4）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。第二十三頁，共94頁。三、救治原則2、增加心肌氧供（1）冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（2）溶栓治療：常用藥物：第一代：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）。第二代：組織型纖溶酶原激活劑(rPA)。第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。第二十四頁，共94頁。溶栓治療適應(yīng)癥持續(xù)胸痛﹥30分鐘，含硝酸甘油不緩解。相鄰導(dǎo)連或更多導(dǎo)連ST段抬高或胸導(dǎo)連抬高。發(fā)病≦6h以內(nèi)者。發(fā)病后6~12h，心電圖ST段抬高明顯且仍有嚴(yán)重胸痛者。年齡﹤70歲。第二十五頁，共94頁。三、救治原則2、增加心肌氧供（3）冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）。（4）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。

第二十六頁，共94頁。再灌注心?。?/p>

冠脈介入治療溶栓治療起病3～6h最多在12h內(nèi)

閉塞的冠狀動(dòng)脈再通

恢復(fù)心肌再灌注第二十七頁，共94頁。三、救治原則3、增加心肌的能量供給，縮小梗死面積：（1）極化液療法：配方氯化鉀，胰島素10U加入10%葡萄糖500ml，靜脈滴注，每日1~2次，7~14天一個(gè)療程，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮。（2）抗凝療法：目前較少單獨(dú)用，多在溶栓治療后使用。先用肝素或低分子肝素鈣，繼而口服氯吡咯雷或阿司匹林。第二十八頁，共94頁。三、救治原則4、并發(fā)癥的治療：（1）消除心律失常：室顫、室撲立即電除顫。（2）治療心力衰竭：主要針對(duì)左心衰，以嗎啡和利尿劑為主。注意：24h內(nèi)不用洋地黃制劑（3）控制休克：補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥和血管擴(kuò)張劑，糾正酸中毒。（4）栓塞時(shí)的處理：應(yīng)用溶栓或∕和抗凝治療。第二十九頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)1、緊急處理（1）平臥休息，吸氧2~5L∕min。（2）鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶、嗎啡、地西泮。（3）擴(kuò)冠：硝酸甘油舌下含化或10~20mg加入250ml液體中靜脈滴注。（4）預(yù)防和消除心律失常：應(yīng)用利多卡因500mg加入500ml液體中靜脈滴注1~4mg／min。（5）心電監(jiān)護(hù)：（6）靜脈溶栓：第三十頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)2、嚴(yán)密觀察病情變化（1）并發(fā)癥的觀察：嚴(yán)密觀察生命體征的變化：

如發(fā)現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理：SBp＞170mmHg或＜100mmHgp＞110次／min或＜60次／min。R＞24次／min或＜12次／minT＞38.5℃心律不齊。心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏。第三十一頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)2、嚴(yán)密觀察病情變化（2）預(yù)后的評(píng)估，AMI有以下情況之一者預(yù)后差：60歲以上。既往有心?；蛐乃ゲ∈氛?。嚴(yán)重心律失常伴休克。劇烈胸疼持續(xù)1~2天不緩解。其他表現(xiàn)：心電圖梗死面積大、心肌酶顯著增高、HR＞100持續(xù)2~3天以上。第三十二頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)（3）溶栓治療的監(jiān)測(cè)：血壓，心電圖的監(jiān)測(cè)。出血并發(fā)癥：密切觀察出血傾向，減少不必要的穿刺血清心肌酶的監(jiān)測(cè)。藥物不良反應(yīng)：應(yīng)用鏈激酶時(shí)注意：寒顫、發(fā)熱等過敏反應(yīng)。判斷溶栓的療效：抬高的ST段在2h內(nèi)降低﹥50%，胸疼2h內(nèi)基本消失，2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。第三十三頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)

3、減輕疼痛：常用杜冷丁或嗎啡，吸氧。4、休息和活動(dòng)：

休息：急性期12h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)床上活動(dòng)第3天在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，第4~5天逐步增加活動(dòng)量。保持病房安靜，減少探視。活動(dòng)：活動(dòng)時(shí)注意檢測(cè)脈搏；避免閉氣用力及做肌肉等長(zhǎng)收縮；在飯后2h運(yùn)動(dòng)最佳；感冒或身心疲勞時(shí)不宜活動(dòng)。第三十四頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)下列情況應(yīng)減少或不宜活動(dòng)：胸痛或心絞痛。氣喘或呼吸困難。頭暈、惡心、面色蒼白、發(fā)紺。身心疲勞或肌肉酸痛。心率和血壓的變化：休息時(shí)心率﹥100次／min，3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)血壓的變化﹥20mmHg，心率﹥20次／min；3

~6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)血壓﹥30mmHg，心率﹥30次／min。第三十五頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)5、心理支持：解釋、安慰，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。6、飲食護(hù)理：發(fā)病第一天流食后改為半流；少食多餐，低鹽（﹤2g／天）、清淡、易消化飲食；禁止攝入過熱、過冷飲料；禁煙酒。7、排便護(hù)理：協(xié)助病人安全排便，預(yù)防便秘可給予緩瀉劑，避免用力排便。第三十六頁，共94頁。四、護(hù)理要點(diǎn)8、PICA術(shù)后護(hù)理：（1）臥床休息6h，沙袋壓迫穿刺部位（2）密切監(jiān)測(cè)生命體征：前4h每30min監(jiān)測(cè)一次，以后每天測(cè)4次（3）每天記錄心電圖（4）術(shù)后立即查血中肌酸磷酸激酶（CPK）濃度。9、健康教育：飲食護(hù)理；保持理想體重；戒煙；預(yù)防便秘；情緒穩(wěn)定；規(guī)律鍛煉；嚴(yán)寒、酷熱不宜室外活動(dòng)；規(guī)則的性生活；規(guī)則的藥物治療；胸疼不緩解及時(shí)就診。第三十七頁，共94頁。第二節(jié)重癥哮喘

第三十八頁，共94頁。一、病因和誘因（一）病因：由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。第三十九頁，共94頁。一、病因和誘因（二）誘因呼吸道感染。過敏源，特別是接觸動(dòng)物毛屑、花粉、工業(yè)粉塵。氣候：寒冷和干燥、天氣驟然變化?？諝馕廴尽＞褚蛩?。藥物性因素：服用阿司匹林、普萘洛爾等。接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑。第四十頁，共94頁。二、發(fā)病機(jī)制目前不完全清楚，被認(rèn)為與下列因素密切相關(guān)變態(tài)反應(yīng)：氣道炎癥：氣道的高反應(yīng)性：氣道對(duì)各種抗原或非特異性剌激的收縮反應(yīng)過度。神經(jīng)因素等有關(guān)。第四十一頁，共94頁。三、臨床表現(xiàn)臨床上根據(jù)病情可分為輕度、中度、重度和危重度四級(jí)。后兩者統(tǒng)稱為重癥哮喘，其表現(xiàn)為：

（一）癥狀：

1、喘息發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療無效。2、極度呼吸困難：窒息感，端坐呼吸，皮膚黏膜發(fā)紺。第四十二頁，共94頁。三、臨床表現(xiàn)3、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)大汗淋漓，呼吸頻率﹥30次／min4、神經(jīng)精神癥狀：精神緊張，煩躁、焦慮、意識(shí)模糊甚至昏迷。5、HR﹥120次／min或變慢或不規(guī)則第四十三頁，共94頁。（二）體征1、呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)費(fèi)力。

2、肺部過度充氣。

3、廣泛哮鳴音，病情危重時(shí)，哮鳴音反而消失。合并感染時(shí)可聞及濕羅音。

4、動(dòng)脈血?dú)猓篜a02﹤60mmHg，PaC02﹥45mmHg，SaO2≦90%，PH降低。

第四十四頁，共94頁。

哮喘持續(xù)狀態(tài)的概念：

1、哮喘的嚴(yán)重發(fā)作

2、持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上

3、一般平喘治療不能緩解

4、癥狀：喘鳴、呼氣性呼吸困難

端坐呼吸

紫紺，甚至昏迷

可因心肺功能衰竭致死

第四十五頁，共94頁。

（三）危重指標(biāo)

1、意識(shí)障礙：嗜睡、昏迷。

2、明顯脫水。

3、嚴(yán)重吸氣凹陷。

4、兩肺呼吸音、哮鳴音減弱或消失。

5、血壓明顯下降。

6、吸入40%氧濃度后仍有紫紺。

7、血?dú)夥治觯?/p>

Pa02﹤50mmHg，PaC02﹥45mmHg，。

有以上情況之一者視為病危。第四十六頁，共94頁。四、救治原則1、氧療：均有明顯的低氧血癥，給養(yǎng)濃度應(yīng)根據(jù)co2潴留而定。PaCO2正?；蚱?，吸氧濃度可達(dá)30%~50%或不受限制，嚴(yán)重co2潴留時(shí)吸氧濃度應(yīng)小于30%2、應(yīng)用解痙藥物：（1）β2受體激動(dòng)劑：松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘發(fā)作的首選藥物。第四十七頁，共94頁。四、救治原則

如腎上腺素皮下注射、沙丁胺醇、靜脈滴注30~60min滴完（2）抗膽堿藥藥名：異丙托溴胺氣霧劑機(jī)制：阻斷引起氣道阻塞的膽堿能通路，舒張支氣管。使用方法：與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入，5S后起效，每2h可重復(fù)使用。第四十八頁，共94頁。四、救治原則（3）茶堿類

藥名：氨茶堿

使用方法：氨茶堿加葡萄糖液緩慢靜脈推注，首次劑量4~6㎎/㎏,推速㎎/(㎏.min)，以免引起惡心、嘔吐心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降、抽搐甚至突然死亡。

注意：用藥前應(yīng)詢問近期是否使用過氨茶堿并嚴(yán)密觀察。第四十九頁，共94頁。四、救治原則

3、糖皮質(zhì)激素：

是控制哮喘發(fā)作的最有效的藥物，常用量：氫化可的松：100~400mg／d，起效慢，用藥后4~6h起效，也可用甲潑尼龍80~160mg／d。應(yīng)及早用藥并結(jié)合其他支氣管舒張劑同時(shí)應(yīng)用。第五十頁，共94頁。四、救治原則4、促進(jìn)排痰（1）祛痰劑：溴己新8~16mg口服，每日3次；氯化銨，口服，每日2次；α-糜蛋白酶5mg，肌注，每日2次。（2）霧化吸入：（3）吸痰：（4）翻身叩背協(xié)助排痰：第五十一頁，共94頁。四、救治原則5、機(jī)械通氣使用原則：重度或危重哮喘發(fā)作，治療后繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)機(jī)械通氣。應(yīng)用指征：（1）神志改變，呼吸肌疲勞PaO2＜

50mmHg，PaCO2>45mmHg，PH＜而且病情繼續(xù)加重。（2）不能忍受的呼吸窘迫（3）呼吸心跳驟停者。使用方法：可先用鼻（面）罩無創(chuàng)通氣，若無效，應(yīng)及早插管機(jī)械通氣,并加適當(dāng)PEEP。第五十二頁，共94頁。四、救治原則6、控制感染：根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏，應(yīng)用相應(yīng)的抗生素。或預(yù)防性的應(yīng)用抗生素。7、維持水、電解質(zhì)平衡：經(jīng)口攝入或補(bǔ)液。糾正呼吸性酸中毒或代謝性酸中毒。注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。第五十三頁，共94頁。五、護(hù)理要點(diǎn)

1、嚴(yán)密觀察病情變化（1）生命特征、意識(shí)變化。（2）呼吸困難的程度，血?dú)馇闆r。（3）哮鳴音：哮鳴音的強(qiáng)度與哮喘的嚴(yán)重程度并一定成正比，若病人出現(xiàn)“寂靜胸”，說明病情嚴(yán)重。第五十四頁，共94頁。五、護(hù)理要點(diǎn)（4）有無煩躁不安：若病人煩躁不安，進(jìn)行性呼吸困難，紫紺，肺部羅音減少或消失，神智不清，多因?yàn)樘蒂€所致應(yīng)及時(shí)氣管插管或氣管切開。（5）有無并發(fā)癥的發(fā)生：自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫

第五十五頁，共94頁。五、護(hù)理要點(diǎn)2、氧療護(hù)理：

氧療需要加溫和濕化，注意觀察吸氧后病人的反應(yīng)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整吸氧濃度。3、防止誘因：

了解誘發(fā)因素，采取防止措施。第五十六頁，共94頁。五、護(hù)理要點(diǎn)4、其他方面的護(hù)理：做好心理護(hù)理：加強(qiáng)機(jī)械通氣的監(jiān)護(hù)：做好臥位及飲食護(hù)理：

第五十七頁，共94頁。謝謝

第五十八頁，共94頁。第四節(jié)急性上消化道出血

概念：是指Treitz（特賴茨氏韌帶-十二指腸懸韌帶）韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、空?qǐng)錾隙巍⒁认?、膽道）的急性出血，是臨床常見的急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，常伴有失血性周圍循環(huán)衰竭，若出血量大出血不止或治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡。第五十九頁，共94頁。一、解剖上消化道的組成：

食管胃、十二指腸空腸上段膽道、胰腺第六十頁，共94頁。二、病因與誘因上消化道疾病：食管疾病、胃十二指腸疾病，約占50%。如消化道潰瘍、胃癌、急性糜爛性胃炎等。門脈高壓：食管、胃底靜脈曲張破裂、約占20%。上消化道鄰近器官組織病變：膽道出血、胰腺癌等。全身性疾病：消化道應(yīng)激性潰瘍、血友病、白血病、血管性疾病等。第六十一頁，共94頁。三、臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)癥狀：如腹痛、頭暈、目眩、惡心、嘔吐。2、嘔血與黑便：是特征性表現(xiàn)。均有黑便。3、失血性周圍循環(huán)衰竭：失血性休克的表現(xiàn)。4、貧血與血象變化：與失血量成正相關(guān)。第六十二頁，共94頁。三、臨床表現(xiàn)5、發(fā)熱：24h內(nèi)出現(xiàn)，T0C，持續(xù)3~5天。6、氮質(zhì)血癥：出血幾小時(shí)升高，1至2天達(dá)高峰，3至4天恢復(fù)正常。第六十三頁，共94頁。四、病情判斷

（一）判斷上、下消化道出血的表現(xiàn)鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病、肝膽疾病史，或嘔血史常有下腹部痛，排便異常史或便秘史出血先兆上腹脹痛、惡心反酸中下部不適，下墜感出血方式嘔血伴柏油樣黑便便血，無嘔血糞便特點(diǎn)柏油樣便，無血塊暗紅或鮮紅色，量多時(shí)可有血塊第六十四頁，共94頁。（二）出血嚴(yán)重程度的評(píng)估

1、根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷：隱血試驗(yàn)陽性：5~10ml。黑便：50~100ml。嘔血：250~300ml。出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌：>400~500ml。出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭：>1000ml。此外還可監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、尿量等。第六十五頁，共94頁。（二）出血嚴(yán)重程度的評(píng)估

2、根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查判斷當(dāng)血紅蛋白﹤100g∕L時(shí)紅細(xì)胞丟失50%?？蔀檩斞缸C。若BUN﹥8mmol∕L時(shí)，而血肌酐正常時(shí)，提示出血量已達(dá)1000ml以上。第六十六頁，共94頁。（三）出血嚴(yán)重程度的臨床分級(jí)輕度：出血量﹤500ml，（占全身總血量的10%~15%）；Hb、脈搏、血壓、尿量均正常。僅有頭暈、畏寒。中度：出血量800~1000ml，（占全身總血量的20%）。Hb:100~80g∕L、脈搏﹥100次∕min、血壓90∕60~70∕60mmHg、尿少,口渴、心悸、暈厥。重度：意識(shí)模糊或昏迷：出血量1500ml，（占全身總血量的30%以上）；Hb:﹤80g∕L、脈搏﹥120次∕min血壓：﹤

90∕60~70∕60mmHg、尿少或尿閉,煩躁第六十七頁，共94頁。（四）出血是否停止的判斷心率又復(fù)增快、血壓下降。反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便。雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高。補(bǔ)液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。以上表現(xiàn)說明繼續(xù)出血，反之說明出血減少或停止。第六十八頁，共94頁。嘔血通常伴黑便，但黑便者可無嘔血。幽門以下出血易致黑便，幽門以上出血易至嘔血嘔出血液的顏色主要取決于血液是否經(jīng)過酸性胃液的作用。黑便的色澤受出血部位和血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短的影響。（五）對(duì)嘔血和黑便的理解第六十九頁，共94頁。五、診斷病史：如潰瘍病史、門靜脈高壓病史等。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、胃鏡、X線鋇餐檢查、選擇性動(dòng)脈造影、B超、CT檢查等。第七十頁，共94頁。六、急救原則

（一）一般急救措施生命體征監(jiān)測(cè)：臥位：保持呼吸道通暢、吸氧?；顒?dòng)性出血時(shí)禁食。第七十一頁，共94頁。 六、急救原則（二）積極補(bǔ)充血容量立即配血：盡快建立靜脈通路：先輸入晶體液，及血漿代用品：盡早輸入全血：第七十二頁，共94頁。六、急救原則

（三）采取止血措施胃十二指腸潰瘍引起的：抑酸、止血藥、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療。門脈高壓引起的：三腔二囊管、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等。應(yīng)激性潰瘍或急性胃粘膜病變：抑酸、止血藥、生長(zhǎng)抑素、手術(shù)治療。胃癌引起的：盡早手術(shù)。膽道出血：止血藥、抗感染、手術(shù)治療。第七十三頁，共94頁。（三）采取止血措施

三腔雙囊管壓迫止血

1、三腔雙囊管的結(jié)構(gòu)利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。胃囊（圓形囊），充氣后壓迫胃底。食管囊（柱形氣囊）充氣后壓迫食管下段。胃管：可行吸引、沖洗和注入止血藥物。第七十四頁，共94頁。

2、三腔雙囊管的用法證實(shí)無漏氣。涂上石蠟油，插管至胃腔。先向胃囊充氣150～200m1。牽引：滑車裝置，懸重物約，注意角度，重物離地位置。觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣。食管氣囊為100～150m1。第七十五頁，共94頁。3、放置三腔管后的護(hù)理應(yīng)抽除胃內(nèi)容物。用生理鹽水反復(fù)灌洗。觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。無鮮血，并且血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊。再觀察12～24小時(shí)，如確已止血方可拔管。第七十六頁，共94頁。4、三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)。防止食道穿孔：每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3～5天。第七十七頁，共94頁。七、護(hù)理要點(diǎn)（一）嚴(yán)密觀察病情變化

1、出血嚴(yán)重程度的觀察：2、出血治療效果的觀察：（三）做好補(bǔ)液的護(hù)理。（二）做好心理護(hù)理和生活護(hù)理。（三）做好搶救與手術(shù)準(zhǔn)備。第七十八頁，共94頁。第六節(jié)急腹癥急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病。特點(diǎn)是：發(fā)病急，進(jìn)展快，病情重。原因復(fù)雜，診斷困難，后果嚴(yán)重。第七十九頁，共94頁。一、常見病因1、腹部病變：如腹腔臟器的穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、供血失常、腹膜肌肉的損傷或炎癥等。2、腹膜外臨近器官的病變：如胸腔病變、盆腔病變、胸腰椎病變等。

總之：急腹癥以消化道疾病、婦科疾病、泌尿道疾病多見。第八十頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)（一）腹痛誘因：如進(jìn)油膩食物后發(fā)?。匡柌突蛐锞坪蟀l(fā)病?劇烈活動(dòng)后發(fā)??？部位：最先腹痛的部位或腹痛最明顯的部位往往與病變部位一致。發(fā)生的急緩：開始輕，以后重，多為炎癥病變；突然發(fā)生，迅速惡化，多為臟器破裂、穿孔、梗阻、絞窄或扭轉(zhuǎn)等。第八十一頁，共94頁。二、臨床表現(xiàn)性質(zhì)：