第四十六章-胰腺疾病

第四十六章-胰腺疾病第一頁，共70頁。胰腺的應(yīng)用解剖腹膜后臟器，分頭（鉤突）、頸、體、尾；胰管分主胰管和副胰管；Oddi括約?。旱诙摚?0頁。胰腺的功能外分泌功能：胰液（水、碳酸氫鹽和胰酶）；內(nèi)分泌功能：胰島素、胰高糖素、生長抑素等。第三頁，共70頁。急性胰腺炎是胰酶被激活后引起胰腺及周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥。第四頁，共70頁。急性胰腺炎

病因胰管梗阻：膽道結(jié)石，蛔蟲、水腫、狹窄、腫瘤等；膽汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰管壓力升高，胰泡破裂，胰液外溢。第五頁，共70頁。急性胰腺炎

病因大量飲酒：酒精對(duì)胰腺的刺激作用；酒精對(duì)胰腺的損傷作用；第六頁，共70頁。急性胰腺炎

病因暴飲暴食：短時(shí)間內(nèi)大量食糜進(jìn)入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣，同時(shí)引起大量胰液分泌。第七頁，共70頁。急性胰腺炎

病因內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂血癥及高鈣血癥；第八頁，共70頁。急性胰腺炎

病因其它：十二指腸乳頭鄰近病變手術(shù)與創(chuàng)傷自身免疫性疾病感染藥物原因未明：稱為特發(fā)性胰腺炎第九頁，共70頁。發(fā)病機(jī)制第十頁，共70頁。發(fā)病機(jī)制第十一頁，共70頁。發(fā)病機(jī)制膽汁或十二指腸液反流入胰管后，胰蛋白酶原激活為胰蛋白酶，后者又將磷脂酶原、彈力蛋白酶原、激肽酶原激活為磷脂酶A2、彈力蛋白酶、激肽酶;磷脂酶A2破壞胰腺細(xì)胞膜磷脂層，是卵磷脂變成溶血卵磷脂，還可通過血液和淋巴途徑損害其他臟器；彈力蛋白酶使血管壁彈力纖維溶解；脂肪酶可使胰腺脂肪壞死；激肽酶將血中激肽原分解為激肽和緩解肽，后兩者有擴(kuò)血管、增加血管通透性的作用，導(dǎo)致血壓下降和休克。正常胰腺淀粉酶、脂肪酶（具有生物活性）胰蛋白酶原、磷脂酶原、彈力蛋白酶原（不具生物活性）第十二頁，共70頁。胰蛋白酶蛋白質(zhì)水解水腫、壞死、出血糜蛋白酶蛋白質(zhì)水解水腫、出血磷脂酶A形成溶血卵磷脂壞死、溶血彈力蛋白酶彈力蛋白分解出血、血栓形成脂肪酶分解甘油三酯脂肪壞死、液化激肽釋放酶血管舒張通透性增加微循環(huán)障礙和休克發(fā)病機(jī)制第十三頁，共70頁。病理：分兩型

急性水腫性胰腺炎（MAP）：局部或彌漫水腫、充血、炎性細(xì)胞浸潤、易好轉(zhuǎn)。第十四頁，共70頁。病理出血壞死性胰腺炎（SAP）：胰腺大片出血壞死灶，腹腔血性混濁滲液，皂化斑。第十五頁，共70頁。臨床癥狀：常在飽食、脂餐或酒后發(fā)生。腹痛：上中腹，劇烈，訴重而體征輕；惡心、嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛無緩解；發(fā)熱：多數(shù)中度熱，壞死→高熱低血壓和休克：出血壞死型；有效血容量不足、血管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血。第十六頁，共70頁。體征急性水腫性胰腺炎：腹部體征較輕：僅有較輕的上腹壓痛，可有輕度腹脹和腸鳴音減弱。第十七頁，共70頁。體征急性出血壞死型胰腺炎：體征明顯，重病容，煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快并可出現(xiàn)下列情況：第十八頁，共70頁。體征急性出血壞死型胰腺炎：急性腹膜炎體征，麻痹性腸梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高）；第十九頁，共70頁。體征急性出血壞死型胰腺炎：Grey-Turner征：腰部皮膚片狀青紫色斑；（腹腔內(nèi)胰液和壞死組織液滲入腹壁皮下）Gray-Turner征：發(fā)生率約3%，為重癥急性胰腺炎的表現(xiàn)。第二十頁，共70頁。體征急性出血壞死型胰腺炎：Cullen征：臍周皮膚青紫色斑；Cullen征第二十一頁，共70頁。體征急性出血壞死型胰腺炎：腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期—阻塞，中晚期—肝衰竭手足搐搦：低血鈣第二十二頁，共70頁。實(shí)驗(yàn)室檢查淀粉酶（AMS）測定：超過正常3倍（＞500U/L）可診斷，高低與癥狀不成正比；血AMS：6～12h↑，48h開始↓，持續(xù)3～5天；尿AMS：12～24h↑，持續(xù)1～2周。第二十三頁，共70頁。淀粉酶和脂肪酶

(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時(shí)開始上升脂肪酶維持時(shí)間長達(dá)7-10天)500400300200100001H24H48H5DAY血淀粉酶尿淀粉酶實(shí)驗(yàn)室檢查第二十四頁，共70頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血清脂肪酶測定：24～72h↑，持續(xù)7～10天，回顧診斷。血清鈣：低于2.0mmol/L見于重癥胰腺炎；白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性↑、核左移。第二十五頁，共70頁。腹部平片：排除胃腸疾??；B超：對(duì)胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況；CT：鑒別輕型和重癥胰腺炎，有較大價(jià)值。影像學(xué)檢查第二十六頁，共70頁。影像學(xué)檢查B超：發(fā)現(xiàn)胰腺水腫、胰周積液；同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石。第二十七頁，共70頁。MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫第二十八頁，共70頁。假性囊腫胰腺壞死第二十九頁，共70頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)水腫型（MAP）：癥狀、體征、血、尿AMS、B超、CT；重癥急性胰腺炎（SAP）：器官衰竭；局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫；臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，Grey-Turner征，Cullen征，腹水。第三十頁，共70頁。器官衰竭：休克收縮壓：＜90mmHg肺功能不全：PaO2≤60mmHg腎功能不全：肌酐＞177μmol/L胃腸出血：＞500ml／24hDIC低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十一頁，共70頁。局部并發(fā)癥:

胰腺壞死假性囊腫膿腫并發(fā)癥第三十二頁，共70頁。全身并發(fā)癥：ARDS：急性腎功衰：1/4，死亡率達(dá)80％心律失常和心衰：消化道出血敗血癥及真菌感染DIC胰型腦病慢性胰腺炎和糖尿病并發(fā)癥第三十三頁，共70頁。鑒別診斷消化性潰瘍穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死腎絞痛闌尾炎第三十四頁，共70頁。治療MAP治療：采用非手術(shù)治療；禁食、胃腸減壓糾正水電解質(zhì)紊亂解痙止痛抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性抗感染第三十五頁，共70頁。解痙鎮(zhèn)痛的重要性疼痛可：增加胰液的分泌，使胰膽管壓力進(jìn)一步升高加重Oddi括約肌痙攣引起或加重休克可能導(dǎo)致胰-心反射，引起猝死第三十六頁，共70頁。常規(guī)藥物止痛解痙寧（Bascopin）苯噻苯酸：強(qiáng)烈抑制外分泌及鎮(zhèn)痛，效果可與杜冷丁媲美，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間12小時(shí)。硫酸鎂：有解痙鎮(zhèn)痛、消除水腫、解除Oddi括約肌痙攣、舒張血管、保護(hù)細(xì)胞、抗凝、抗氧化等作用。杜冷丁+阿托品第三十七頁，共70頁。治療SAP的治療：胃腸減壓，全胃腸外營養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)抗休克抗生素制胰酶活性生長抑素：思他寧、奧曲肽；細(xì)胞因子拮抗劑腹膜透析與腹腔灌洗治療器官衰竭（ARDS、ARF）手術(shù)第三十八頁，共70頁。治療手術(shù)指征：并發(fā)胰腺膿腫黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無效診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死第三十九頁，共70頁。治療手術(shù)方法：有引流術(shù)和切除術(shù)解除膽道梗阻胰管切開減壓和取石、胰腸吻合術(shù)第四十頁，共70頁。保留十二指腸的胰頭切除術(shù)第四十一頁，共70頁。預(yù)后水腫型胰腺炎預(yù)后良好；重癥胰腺炎病情重，死亡率高；提示預(yù)后不良的因素有：年齡大＞60歲；低血壓；低蛋白血癥、低氧血癥、血鈣＜；各種并發(fā)癥。第四十二頁，共70頁。預(yù)防治療膽道疾病戒酒及避免暴飲暴食控制高脂血癥第四十三頁，共70頁。慢性胰腺炎是指各種原因所致的胰實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆性慢性炎癥。其特征是反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺功能減退或喪失，故又稱慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。第四十四頁，共70頁。病因膽道疾病過多飲酒第四十五頁，共70頁。病理生理胰腺縮小變硬呈管狀，胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，其內(nèi)可有胰石形成，也可有囊腫形成。組織學(xué)表現(xiàn)為胰腺組織的不可逆破壞，如腺泡細(xì)胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化和導(dǎo)管狹窄。第四十六頁，共70頁。臨床表現(xiàn)腹痛：反復(fù)發(fā)作伴血清淀粉酶和脂肪酶↑體重↓后期可能出現(xiàn)內(nèi)分泌功能不足和外分泌功能不足第四十七頁，共70頁。輔助檢查CT：可見胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，結(jié)節(jié)狀，密度不均，假囊腫形成或胰管擴(kuò)張等。第四十八頁，共70頁。CT顯示胰腺導(dǎo)管擴(kuò)張和結(jié)石第四十九頁，共70頁。輔助檢查經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可見胰管擴(kuò)張，平時(shí)見不到的Ⅱ、Ⅲ級(jí)小分支也顯影，顯示主胰管多處狹窄伴窄后擴(kuò)張，結(jié)石影，也可見假囊腫形成。第五十頁，共70頁。治療非手術(shù)治療：鎮(zhèn)痛飲食療法糖尿病者，應(yīng)用飲食控制，控制血糖營養(yǎng)支持第五十一頁，共70頁。治療手術(shù)治療：目的是緩解疼痛和去除并發(fā)癥如膽道梗阻等主要有引流術(shù)和切除術(shù)。第五十二頁，共70頁。胰腺假性囊腫臨床表現(xiàn)：上腹膨隆、腹脹、梗阻癥狀、上腹腫塊、合并感染。第五十三頁，共70頁。胰腺假性囊腫診斷：血淀粉酶、B超、X線、CT。第五十四頁，共70頁。胰腺假性囊腫治療：首選內(nèi)引流術(shù)外引流術(shù)胰體尾切除術(shù)胰腺假性囊腫內(nèi)引流術(shù)第五十五頁，共70頁。胰腺癌是一種較常見的惡性腫瘤，40歲以上好發(fā)，男性多見；90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡；5年生存率僅1-3%。第四節(jié)胰腺癌和壺腹部癌

一、胰腺癌第五十六頁，共70頁。包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等；最常見的是胰頭癌。導(dǎo)管腺癌、黏液癌和腺鱗癌。第四節(jié)胰腺癌和壺腹部癌

一、胰腺癌第五十七頁，共70頁。病因年齡富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食吸煙飲酒糖尿病慢性胰腺炎一、胰腺癌第五十八頁，共70頁。轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移種植一、胰腺癌第五十九頁，共70頁。臨床表現(xiàn)（不典型）上腹痛和上腹飽脹不適：常見首發(fā)癥狀；黃疸：黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭的部位有關(guān)；消瘦：患病初期即有消瘦、乏力，體重下降；消化道癥狀：一、胰腺癌第六十頁，共70頁。1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶、肝臟功能、腫瘤標(biāo)記物--癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9。一、胰腺癌第六十一頁，共70頁。2、影像學(xué)檢查：B超：目前首選檢查方法CT：是目前最常用和主要的檢查方法。ERCP及PTC：內(nèi)鏡：較新的診斷技術(shù)。選擇性動(dòng)脈造影：上消化道鋇餐造影：一、胰腺癌第六十二頁，共70頁。胰頭癌的CT圖像第六十三頁，共70頁。胰頭癌的MRI圖像—顯示膽道和胰管梗阻第六十四頁，共70頁。3、細(xì)胞學(xué)檢查：