腓總神經(jīng)損傷的治療

腓總神經(jīng)損傷的治療第一頁，共20頁。腓總神經(jīng)的解剖沿腘窩上外緣經(jīng)股二頭肌內(nèi)緣下行，至腓骨頭后方并繞過腓骨頸，向前穿腓骨長肌起始部，即分為腓淺神經(jīng)及腓深神經(jīng)兩終支。第二頁，共20頁。腓總神經(jīng)的解剖腓深神經(jīng)支配肌群：脛骨前肌、踇長伸肌、踇短伸肌、趾長伸肌、趾短伸肌。腓淺神經(jīng)支配肌群：腓骨長肌和腓骨短肌。第三頁，共20頁。腓總神經(jīng)損傷的常見病因一、外傷所至腓總神經(jīng)離斷。如刀砍傷、骨折戳傷等。二、腓總神經(jīng)卡壓綜合征。如周圍組織腫脹、長時間壓迫等。三、醫(yī)源性損傷，牽拉、感染、缺血等。四、鉛中毒及自身疾病如糖尿病、結(jié)節(jié)性動脈炎、麻風(fēng)等引起。第四頁，共20頁。臨床表現(xiàn)1.運動由于小腿伸肌群的脛前肌、踇長短伸肌、趾長短伸肌和腓骨長短肌癱瘓，出現(xiàn)患足下垂內(nèi)翻，伸踇、伸趾功能喪失。2.感覺腓總神經(jīng)感覺支分布于小腿外側(cè)和足背，故該區(qū)感覺消失。3.營養(yǎng)足背部易受外傷、凍傷和燙傷，影響功能。第五頁，共20頁。診斷依據(jù)一、臨床癥狀及體征患肢有足下垂內(nèi)翻，小腿外側(cè)及足背感覺喪失，Tinel征（腓骨頸部叩打有放射痛為陽性）等表現(xiàn)。二、電生理檢查患側(cè)腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降，F(xiàn)波或H反射潛伏期延長；SEP潛伏期延長，波幅下降，波間期延長；腓總神經(jīng)支配肌肉的肌電圖檢查多為失神經(jīng)電位，而健側(cè)正常。第六頁，共20頁。診斷依據(jù)三、B超

10～15MHZ范圍內(nèi)的現(xiàn)代線性換能器的超聲設(shè)備能展示腘窩至腓骨頸段的腓總神經(jīng)行徑。有利判斷引起卡壓的原因(腱鞘囊腫,軟組織腫瘤,骨軟骨瘤,籽骨,膝關(guān)節(jié)附近的包塊等)。相對于MRI,它具有更高的分辨率,能一次檢查長段的神經(jīng)干,并且能對組織在動態(tài)和靜態(tài)進行檢查。對明確卡壓病因有不可替代的作用。

第七頁，共20頁。診斷依據(jù)四、MRI

腓總神經(jīng)受到卡壓時,T2加權(quán)像和STIR(短tau反轉(zhuǎn)恢復(fù)像)的信號會加強。早期失神經(jīng)支配小腿前群和側(cè)群肌肉在MRI成像會表現(xiàn)為反應(yīng)性肌炎(減低的T1加權(quán)像和增高T2加權(quán)像)和反應(yīng)性萎縮(增高的T1加權(quán)像和增高的T2加權(quán)像)。MRI能清晰地展現(xiàn)神經(jīng)周圍的軟組織損傷和異常的解剖結(jié)構(gòu),從而為手術(shù)方法和手術(shù)入路提供依據(jù)。第八頁，共20頁。腓總神經(jīng)離斷損傷的治療一、腓總神經(jīng)離斷傷治療要點。仔細查體，配合輔助檢查，確定損傷的部位及損傷的程度。是完全離斷、部分離斷？單處損傷還是多處損傷？準(zhǔn)確的診斷是手術(shù)成功的基本條件。目前認為，在周圍神經(jīng)離斷傷修復(fù)中，首選端端吻合。如果條件允許是我們治療的首選。第九頁，共20頁。腓總神經(jīng)離斷損傷的治療 若病情條件不允許，也可以采取端側(cè)吻合法。 有研究證實，供支神經(jīng)外束膜開窗行神經(jīng)端側(cè)吻合法修復(fù)神經(jīng)，能有效的提高端側(cè)吻合術(shù)后神經(jīng)修復(fù)質(zhì)量。第十頁，共20頁。腓總神經(jīng)離斷損傷的治療神經(jīng)外束膜由一層鱗狀上皮細胞及致密膠原纖維組成，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)部環(huán)境平衡，維持神經(jīng)內(nèi)壓，可阻擋大分子的侵入，起著屏障保護作用，可見從解剖結(jié)構(gòu)而言神經(jīng)束膜并并非軸突芽生的開放通道。因此，在端側(cè)吻合術(shù)中，供支神經(jīng)束、外膜開窗將更有利于側(cè)芽通過神經(jīng)纖維外膜、束膜鞘狀結(jié)構(gòu)，可以減弱屏障作用，促進芽生軸突通道的建立。供支神經(jīng)干開窗處有更多機會發(fā)出側(cè)芽長出，增加遠斷端神經(jīng)遞質(zhì)誘導(dǎo)作用，有效提高端側(cè)吻合術(shù)后神經(jīng)修復(fù)質(zhì)量，有一定臨床意義和應(yīng)用價值。第十一頁，共20頁。腓總神經(jīng)卡壓綜合征的治療神經(jīng)卡壓松懈術(shù)是首選從股二頭肌內(nèi)側(cè)至腓骨頸,繞腓骨頭做5cm切口。切開皮膚、皮下及深筋膜,在股二頭肌內(nèi)后側(cè)分離并暴露腓總神經(jīng),沿神經(jīng)向遠端解剖至腓骨長肌肌腱近端的腓管,用小直角拉鉤提拉切口上下端軟組織潛行切開腓管,暴露腓總神經(jīng)深支和淺支。在放大6倍的頭帶式放大鏡下對神經(jīng)受壓部分作外膜松解術(shù)。徹底止血后縫合切口。第十二頁，共20頁。腓總神經(jīng)卡壓綜合征的治療注意事項:(1)神經(jīng)顯露應(yīng)從非卡壓處向卡壓部位解剖離,這樣可以使神經(jīng)游離更加容易,且不易損傷神經(jīng);(2)游離神經(jīng)及切開筋膜鞘管韌帶腱膜等卡壓組織時,使用雙極電凝,減少卡壓神經(jīng)的損傷及出血;(3)切開受壓神經(jīng)的外膜,能使神經(jīng)外膜徹底松解,并減少對神經(jīng)干的損傷。第十三頁，共20頁。醫(yī)源性損傷的治療及反思腓總神經(jīng)醫(yī)源性損傷在臨床工作中比重較大，僅此于脛神經(jīng)。它損傷的原因有：石膏或支局壓迫、術(shù)中體位不當(dāng)及長期側(cè)臥壓迫、止血帶損傷、皮牽引損傷、骨牽引損傷等。

第十四頁，共20頁。醫(yī)源性損傷的治療及反思醫(yī)源性腓總神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度與疾病被發(fā)現(xiàn)的遲早有密切的關(guān)系。盡早的發(fā)現(xiàn)并采取積極的措施，可以很好的控制疾病的惡化，并能促進其恢復(fù)。通常在發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性損傷后短時間內(nèi)主張保守治療。有臨床觀察表明通過藥物、理療、膝關(guān)節(jié)處墊棉墊等措施，一般于2~4周后都能癥狀緩解甚至痊愈。第十五頁，共20頁。醫(yī)源性損傷的治療及反思止血帶引起的損傷：病理基礎(chǔ)是神經(jīng)壓迫可造成神經(jīng)脫髓鞘改變，引起神經(jīng)功能障礙，神經(jīng)的連續(xù)性完整，一般不涉及神經(jīng)軸突的變形及再生。有2病例應(yīng)用止血帶，1例時間長達2小時，術(shù)后3個月恢復(fù)。1例由于止血帶的壓力表故障，術(shù)者根據(jù)感覺上壓力，造成壓力過大損傷，術(shù)后6個月恢復(fù)到良，觀察2年仍有輕度的麻木。第十六頁，共20頁。醫(yī)源性損傷的治療及反思因此，在臨床工作中要積極的與患者溝通，及時的發(fā)現(xiàn)問題并采取措施，減免給患者和我們帶來不必要的麻煩。對于有明確的醫(yī)學(xué)數(shù)值的指標(biāo)要嚴(yán)格的按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，切不敢大意。第十七頁，共20頁。其它治療方法肌電生物反饋療法超短波調(diào)制中頻電療法針灸經(jīng)皮點刺激療法藥物的應(yīng)用，如神經(jīng)生長因子等第十八頁，共20頁?？偨Y(jié)一、腓總神經(jīng)損傷是臨床常見病，外傷所至多數(shù)治療以手術(shù)為主?？梢圆捎靡恍┳钚碌难芯砍晒岣呤中g(shù)的效果。二、應(yīng)用一些新藥