麻醉前對病情的評估

麻醉前對病情的評估第1頁/共44頁如腎功能原已受損，或存在某些損害腎功能的因素如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量使用某些抗生素等，則麻醉和手術(shù)對腎功能的影響將更為顯著、嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)少尿、無尿?qū)夏耆?，或伴有高血壓、?dòng)脈硬化、糖尿病、嚴(yán)重肝病、前列腺肥大等病人應(yīng)特別注意，因其較易并發(fā)腎功能不全

第2頁/共44頁腎功能檢測：血漿肌酐：132.6μl／L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過率約降低一半血尿素氮（BUN）：尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)：第3頁/共44頁腎是最重要的排泄器官有些藥物的降解產(chǎn)物仍然具有某種程度的生物活性麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、安定藥、肌松弛藥、強(qiáng)心苷類藥以及抗生素等，在藥物的選擇和劑量上都需根據(jù)具體情況予以認(rèn)真的考慮，否則便有可能因?yàn)樗幬锘颍ê停┢浣到猱a(chǎn)物在體內(nèi)的堆積或過度堆積，造成藥效顯著延長或出現(xiàn)某些嚴(yán)重副作用第4頁/共44頁慢性腎疾?。撼０橛衅渌K器、系統(tǒng)的病變，如高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、貧血、心包炎、凝血機(jī)制異常、代謝和內(nèi)分泌紊亂等，術(shù)前均應(yīng)正確診斷，予以適當(dāng)治療第5頁/共44頁慢性腎小球腎炎與腎病綜合征:

臨床表現(xiàn):

全身總體液積滯（水腫）血管內(nèi)容量減少低蛋白血癥（特別是白蛋白）鈉儲(chǔ)留長期使用利尿藥者更可使血容量進(jìn)一步下降和加重電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）第6頁/共44頁

注意事項(xiàng)：應(yīng)衡量其體液和血漿蛋白狀況予以調(diào)整或糾正病情嚴(yán)重者則以在有監(jiān)測（如中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓）的條件下進(jìn)行此種調(diào)整為宜注意其使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥的情況，以作為術(shù)中處理的參考。術(shù)前對病人的體液狀態(tài)調(diào)整得當(dāng)或適當(dāng)水化（hydration）有助于防止術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，術(shù)中直保持適當(dāng)尿量。第7頁/共44頁慢性腎功能衰竭或急性腎病原則上忌施擇期手術(shù)如配合進(jìn)行血液凈化措施如透析或（和）濾過，慢性腎衰可不再成為擇期手術(shù)的禁忌，但病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力仍然較低第8頁/共44頁尿毒癥時(shí)，說明健存的腎單位已經(jīng)很少，且病人伴有各種代謝紊亂和尿毒癥的系統(tǒng)癥狀，只宜在局麻或部位麻醉下施行急癥手術(shù)尿毒癥病人行血液透析而需行手術(shù)者，或?yàn)槟I移植作準(zhǔn)備而在行透析者，應(yīng)了解血液透析的情況、效果、透析后的維持情況，以便配合得當(dāng)，保持適當(dāng)?shù)难萘亢碗娊赓|(zhì)、酸堿平衡第9頁/共44頁無尿不一定就是急性腎功能衰竭脫水應(yīng)激反應(yīng)尿路梗阻對尿路的意外傷害不可遇無尿即按急性腎功能衰竭處理，以致將原非腎衰的情況變成“醫(yī)源性腎衰”第10頁/共44頁六、內(nèi)分泌系統(tǒng)

甲狀腺功能亢進(jìn)了解其使用哪些藥物來控制甲亢目前對甲亢的控制是否已達(dá)到可以接受手術(shù)治療的水平（T4、T3血中的濃度）病人情緒是否趨于穩(wěn)定，心動(dòng)過速、多汗、體重等是否明顯改善、基礎(chǔ)代謝率是否正?；蚪咏５热绻g(shù)前準(zhǔn)備欠妥或不夠充分，倉促進(jìn)行手術(shù)，則甲狀腺危象便有可能出現(xiàn)第11頁/共44頁巨大的甲狀腺腺癌或給節(jié)性甲狀腺腫大病人氣管是否受壓受壓時(shí)間長短和受壓程度有無氣管環(huán)軟化的可能如病人已出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)了解病人自己感覺于何種體位（特別是頭、頸位置）呼吸最為通暢第12頁/共44頁糖尿病胰島素依賴型或非胰島素依賴型所用控制血糖的藥物和劑量目前血糖是否已控制在合適水平麻醉前應(yīng)使血糖控制在稍高于正常的水平，以免麻醉時(shí)可能出現(xiàn)低血糖的威脅第13頁/共44頁營養(yǎng)狀態(tài)不佳者，應(yīng)改善營養(yǎng)，不予限制飲食有無其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染等威脅糖尿病病人生命的最嚴(yán)重的病理為心血管（包括微血管）病變，對病人的心血管、腎、眼和神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥情況應(yīng)進(jìn)行評估第14頁/共44頁胰島素瘤了解其低血糖的發(fā)作情況控制情況多肥胖，對心血管功能和肺功能進(jìn)行評估這類病人的應(yīng)激反應(yīng)能力多半不足是否在使用抗胰島素藥物第15頁/共44頁腎上腺皮質(zhì)醇增多癥向心性肥胖，周身各種組織疏松、虛弱，有顯著的骨質(zhì)疏松不同程度地存在的高血壓、高血糖、低蛋白血癥、高血鈉、低血鉀、出血傾向、皮下水腫等情況應(yīng)作出評估第16頁/共44頁麻醉前應(yīng)注意改善其體液和電解質(zhì)的紊亂，適當(dāng)控制其高血壓和高血糖，注意防止術(shù)中可能出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全對麻醉操作和管理上的困難應(yīng)有所估計(jì)第17頁/共44頁嗜鉻細(xì)胞瘤分泌過多的兒茶酚胺而引起一系列病理生理改變，如高血壓、低血容量等病程長或久未確診者可有兒茶酚膿性心肌炎、營養(yǎng)代謝失調(diào)等麻醉前應(yīng)對腫物的功能、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)難度作出估計(jì)，并特別注意術(shù)前準(zhǔn)備的情況。除全身情況的改善外，術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)應(yīng)放在控制高血壓和改善血容量。第18頁/共44頁腎上腺皮質(zhì)功能不全長期使用激素治療或自身免疫反應(yīng)所致，也見于老年人或久病衰弱者難以承受手術(shù)時(shí)較重的應(yīng)激反應(yīng)注意合理使用替代療法第19頁/共44頁婦女在月經(jīng)期間，一般認(rèn)為不宜于此時(shí)行擇期手術(shù)第20頁/共44頁七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（一）對病人的神志狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷。（二）顱內(nèi)高壓，昏迷，有驚厥及癲癇史等病癥患者的術(shù)前檢診及準(zhǔn)備。

昏迷病人有呼吸抑制、且對麻醉的耐受性較差第21頁/共44頁顱內(nèi)高壓顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常可遇到的應(yīng)避免麻醉前用藥、麻醉以及血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)使顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化第22頁/共44頁驚厥錐體外系綜合征神經(jīng)衰弱等病史或病癥注意解除病人對麻醉的顧慮脊髓功能有無障礙第23頁/共44頁八、胃腸道急癥手術(shù)病人應(yīng)注意有無“飽胃”或胃腸脹滿，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥胃腸道疾病病人易有營養(yǎng)不良和（或）水、電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，應(yīng)了解治療和糾正的情況如何，判斷需否進(jìn)一步處理第24頁/共44頁正在行完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition，TPN）的病人，應(yīng)了解其血糖、血磷、血鉀以及血滲透濃度等情況，并保持于正常范圍，應(yīng)于術(shù)前中斷TPN治療，以免術(shù)中或術(shù)后引起高滲性非酮性昏迷停用TPN時(shí)不可突然中斷，最好在24～48h內(nèi)逐漸減少葡萄糖用量，使胰島素分泌的調(diào)節(jié)恢復(fù)正常，以免引起低血糖第25頁/共44頁九、水、電解質(zhì)和酸堿平衡①應(yīng)認(rèn)真分析引起的原因或潛在的病情，盡可能結(jié)合病因治療來處理②應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)以及電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系③慢性的電解質(zhì)異常不是短時(shí)間內(nèi)可以糾正的，不能操之過急第26頁/共44頁十、血液病應(yīng)著重了解病人異常出血的情況、凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，明確引起出血的原因及并存癥情況，以便在術(shù)前準(zhǔn)備中給予相應(yīng)的病因治療與全身支持療法在外科較常遇到的血液異常有：血小板減少性紫瘦、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏、血友?。仔停┑?7頁/共44頁第三節(jié)

麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素手術(shù)方面生命重要器官的手術(shù)急癥手術(shù)估計(jì)失血量大的手術(shù)對生理功能干擾劇烈的手術(shù)新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者對之不熟悉、技術(shù)上不熟練的手術(shù)）臨時(shí)改變術(shù)式第28頁/共44頁麻醉方面：麻醉前評估失誤臨時(shí)改變麻醉方式急癥手術(shù)的麻醉麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平缺乏對必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障第29頁/共44頁第四節(jié)

對麻醉前治療用藥的評估一、抗高血壓藥術(shù)前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無副作用不主張術(shù)前停用抗高血壓藥避免使已穩(wěn)定的血壓重新波動(dòng)，甚至出現(xiàn)心、腦血管意外有些藥突然停藥可出現(xiàn)撤藥綜合征，可以根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整劑量第30頁/共44頁二、腎上腺素受體阻滯藥α1腎上腺素受體阻滯藥嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓危象改善前列腺肥大病人的排尿困難第31頁/共44頁β-腎上腺素受體阻滯藥降低心肌氧需降低心率心房顫動(dòng)等心律失常的治療以小劑量與強(qiáng)心藥合用用于心力衰竭的病人

第32頁/共44頁不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥因長期應(yīng)用β-受體阻滯藥后，體內(nèi)β-受體密度增加，突然停藥后則增多的受體對內(nèi)源性兒茶酚胺或β-受體激動(dòng)藥的敏感性增加解除了對血小板釋放血栓素（TXA2）的抑制，致血小板聚集、粘附，可加劇心絞痛甚或誘發(fā)心肌梗死第33頁/共44頁對已用β-受體阻滯藥的病人麻醉前可酌情適當(dāng)調(diào)整劑量應(yīng)注意其與麻醉藥的相互作用選用對循環(huán)影響較小的麻醉藥物或劑量加強(qiáng)麻醉管理并應(yīng)注意在β-受體阻滯藥的作用下機(jī)體對失血、麻醉過淺等情況不會(huì)出現(xiàn)心率增快的反應(yīng)第34頁/共44頁三、單胺氧化酶抑制藥

和三環(huán)類抗抑郁藥

單胺氧化酶抑制藥（MAOIs）是兒茶酚胺、5-羥色胺和其他單胺物質(zhì)（如酪胺）的主要滅活酶的抑制藥，如帕吉林（優(yōu)降寧）、異唑肼（悶可樂）、異丙異煙肼、苯乙肼。

第35頁/共44頁藥理作用使兒茶酚胺類藥物代謝減慢伍用兒茶酚胺類藥物或間接作用的擬交感藥時(shí)加壓反應(yīng)可增強(qiáng)多倍，甚至出現(xiàn)高血壓危象

對肝內(nèi)藥酶系也有抑制作用，伍用相應(yīng)藥物時(shí)都可增強(qiáng)毒性反應(yīng)第36頁/共44頁服用MOAI者，必須于術(shù)前2～3周即行停藥急癥手術(shù)只宜于部位麻醉下進(jìn)行。用藥要很慎重第37頁/共44頁

三環(huán)類抗抑郁藥：主要作用為減少去甲腎上腺素和5-羥色胺的重?cái)z取，阻斷乙酰膽堿毒蕈受體和組胺受體（H1和H2受體）藥物：阿米替林（amitriptyline）、多慮平（doxepin）、與普替林（maprotiline）第38頁/共44頁長期使用可引起肝腎上腺素受體（可能還有H2-受體）減少（下調(diào)）主要副作用為阿托品樣作用及對心肌的影響服用者在吸入全麻時(shí)可引起驚厥或心律失常。其引起驚厥的原因可能是抑制了依賴GABA的氯化物離子載體致驚厥閾值降低，吸入安氟醚最易出現(xiàn)驚厥

第39頁/共44頁心律失常----心動(dòng)過速，尤易見于使用氟烷和（或）泮庫溴胺等有抗膽堿能作用的藥物時(shí)間接作用的擬交感藥如麻黃堿也可引起血壓劇升有抑制肝內(nèi)藥酶系的作用對服用三環(huán)類抗抑郁藥者，術(shù)前也最好能停藥2周以上第40頁/共44頁體格檢查體檢的一般要求