麻醉前評(píng)估與擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn)

麻醉前評(píng)估與擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn)第1頁/共35頁術(shù)前訪視麻醉醫(yī)生在術(shù)前一天通過查看病歷資料及訪視病人，了解病人需行手術(shù)的外科疾病以及是否存在其他系統(tǒng)疾病，制定恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期麻醉管理方案，并取得病人及其家屬同意，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，。術(shù)前訪視的主要目的是與患者和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行有效良好的溝通，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。第2頁/共35頁術(shù)前禁飲禁食目的：降低術(shù)中嘔吐、返流、誤吸、窒息的風(fēng)險(xiǎn)。年齡段清淡液體（h）母乳（h）非人類乳/清淡快餐（h）煎炸脂類食物/肉類（h）嬰兒2468兒童2468成人2/682468第3頁/共35頁抗凝藥物阿司匹林：凝血功能無異常者無需停藥。氯吡格雷：術(shù)前停用5-7天，并用低分子肝素替代。華法林：術(shù)前停用4-5天，且凝血功能檢查國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時(shí)方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，停藥后用低分子肝素替代。第4頁/共35頁抗凝藥物低分子肝素：術(shù)前使用低分子量肝素原則：術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少10h~12h后實(shí)施。術(shù)后使用低分子量肝素的原則:單次預(yù)防性使用時(shí)術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6h～8h，首次使用24h之內(nèi)不能使用第二次，椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。

第5頁/共35頁ASA(Americansocietyofanesthesiologists)分級(jí)：

第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%；第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%-0.40%；（以上病人可以進(jìn)行擇期手術(shù)）第6頁/共35頁以下病人不適合擇期手術(shù)：第三級(jí)：并存病情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%；第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%；第五級(jí)：無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%；第六級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植第7頁/共35頁ASA分級(jí)很好。有毛病，代償好，還行?。∶《?，失代償，看著辦?。。ú唤ㄗh做）半死，想想都怕?。】焖?，想都不敢想?。。∷缆N翹了，你想咋的？？？第8頁/共35頁擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)血液系統(tǒng)第9頁/共35頁循環(huán)系統(tǒng)高血壓未經(jīng)治療的高血壓，術(shù)中或術(shù)后易出現(xiàn)劇烈的血壓變化，高血壓患者術(shù)前應(yīng)行規(guī)律的抗高血壓治療?？垢哐獕核幬锶绂率荏w阻滯藥、鈣通道阻滯藥和可樂定應(yīng)繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體阻滯藥應(yīng)提前停藥，并改用其他類型的抗高血壓藥。利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，術(shù)中可出現(xiàn)難以糾正的低血壓，術(shù)前需停用7天，并改用其他類型的抗高血壓藥。經(jīng)治療血壓仍持續(xù)不降或收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg，擇期手術(shù)應(yīng)延遲直至血壓得到有效控制。第10頁/共35頁循環(huán)系統(tǒng)既往有冠狀動(dòng)脈疾病，在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激下，更易誘發(fā)心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞?；颊?個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞者，圍術(shù)期再發(fā)心肌梗塞的幾率很高，估手術(shù)盡可能推遲至心梗6個(gè)月后進(jìn)行。缺血性心肌病患者常需服用抗凝藥，抗凝藥用法見前。第11頁/共35頁循環(huán)系統(tǒng)心律失常新發(fā)不穩(wěn)定的心律失常如近期發(fā)生的房顫、房撲、室上性心動(dòng)過速、持續(xù)性室性心動(dòng)過速，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏的病人，不宜行擇期手術(shù)，需行心電圖、血清電解質(zhì)等檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（HR≤50BPM）提示有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，應(yīng)詳細(xì)詢問有無昏厥病史，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的臨床意義高于阿托品試驗(yàn)，必要時(shí)需安裝臨時(shí)起搏器再行手術(shù)。第12頁/共35頁呼吸系統(tǒng)近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小兒，易在全麻誘導(dǎo)期和蘇醒期發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。近期有上呼吸道感染體征和癥狀（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及發(fā)熱）者需推遲擇期手術(shù)。建議于上呼吸道感染控制后7天再行擇期手術(shù)。第13頁/共35頁呼吸系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD急性加重者需延遲擇期手術(shù)，待感染控制后再次評(píng)估能否手術(shù)。自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震動(dòng)加體位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者擬行全麻者需行動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軠y(cè)定，以了解患者呼吸功能情況。

第14頁/共35頁呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘在全麻誘導(dǎo)期和蘇醒期易發(fā)生支氣管痙攣。哮喘發(fā)作期間應(yīng)推遲擇期手術(shù)。沙丁胺醇及異丙托溴銨霧化吸入能降低氣道反應(yīng)性，應(yīng)使用至術(shù)前，但部分病人可能出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速，故缺血性心肌病患者使用前需評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診后使用。

·第15頁/共35頁呼吸系統(tǒng)COPD，有酸中毒的，No-way哮喘，急性發(fā)作的，No-way上呼吸道梗阻的，No-way困難氣道的，No-way關(guān)鍵：代償/失代償?shù)?6頁/共35頁內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L以下,8-11mmol/L也是可以接受的。口服降糖藥控制良好的患者術(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停藥。對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療。第17頁/共35頁內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)預(yù)防術(shù)中術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的關(guān)鍵是：術(shù)前控制甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率接近正常水平。血清TSH是評(píng)估甲狀腺功能最好的初篩指標(biāo)?；A(chǔ)代謝率=（脈壓差+心率）-110控制目標(biāo)基礎(chǔ)代謝率不超過正常值的20%。心率不超過90BPM。全身癥狀改善：情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加。第18頁/共35頁內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能減退患者應(yīng)行規(guī)律系統(tǒng)的甲狀腺替代治療，擇期手術(shù)時(shí)應(yīng)待甲減癥狀消失，血清T3、T4、TSH濃度恢復(fù)正常后施行。甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，術(shù)后應(yīng)盡早口服或經(jīng)胃管給藥。第19頁/共35頁內(nèi)分泌糖尿?。?gt;11mmol/L,酮癥，高滲，No-way）更要注意低血糖?。。〖卓海ㄐ膭?dòng)過速，癥狀明顯未規(guī)范治療，No-way）關(guān)鍵：代償/失代償?shù)?0頁/共35頁泌尿系統(tǒng)水電解質(zhì)紊亂Na>150/<125、Ka<3.3/>4.9貧血Hb<60g/l關(guān)鍵：代償/失代償?shù)?1頁/共35頁肝臟改良Child分級(jí)A級(jí)以下，No-way?。剀疤崾荆喊椎鞍?lt;35g/L,膽紅素>2mg/dl,腹水，輕度肝性腦病，凝血酶原時(shí)間延長>2秒。No-way關(guān)鍵：代償/失代償?shù)?2頁/共35頁第23頁/共35頁血液系統(tǒng)凝血功能異?；緦?shí)驗(yàn)室檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝血酶原活動(dòng)度最低為20-40%。PT延長超過3秒，APTT延長超過10秒即有臨床意義，應(yīng)尋找病因。血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，則可導(dǎo)致大出血。血色素最低要求>60g/L第24頁/共35頁手術(shù)決策常見問題辨析第25頁/共35頁哪一類患者有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)孕婦是多種高危因素并存的典型范例不同程度的消化道梗阻術(shù)前進(jìn)食固體食物上消化道出血急診手術(shù)意識(shí)障礙或者近期使用阿片類藥物第26頁/共35頁哪些患者應(yīng)該進(jìn)行肺功能檢查嚴(yán)重的COPD患者，有肺部疾病但須上腹部手術(shù)時(shí)間長、范圍廣的手術(shù)幫助判斷麻醉后復(fù)蘇或調(diào)整術(shù)式。第27頁/共35頁哪些患者應(yīng)該進(jìn)行心臟彩超檢查年齡＞65歲既往有心血管系統(tǒng)疾病者活動(dòng)耐量欠佳某些心電圖提示異常者第28頁/共35頁婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù)經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過多，并增加椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)。由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加感染率。第29頁/共35頁小兒上呼吸道感染能否手術(shù)小兒上呼吸道病毒感染改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道反應(yīng)性，易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣和低氧血癥。急性上呼吸道感染患兒應(yīng)推遲手術(shù)至其癥狀控制1周后。慢性卡它癥狀如喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、干咳、發(fā)熱低于38°C，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可讓患兒進(jìn)行手術(shù)。第30頁/共35頁發(fā)熱患者能否進(jìn)行手術(shù)發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因。是否是呼吸道感染的先兆有無惡性高熱的誘因和征象是否與天氣和藥物有關(guān)有無其他隱匿性感染灶第31頁/共35頁什么樣的病人術(shù)后要去ICU術(shù)后需長時(shí)間帶氣管插管者；術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)者；嚴(yán)重創(chuàng)傷者；心肺功能嚴(yán)重障礙者；術(shù)科或麻醉醫(yī)生認(rèn)為有必要者都應(yīng)該去ICU繼續(xù)觀察治療第32頁/共35頁是不是所有術(shù)后患者都必須去枕平臥腰麻及腰硬