肝臟疾病病人的護理

肝臟疾病病人的護理第1頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四課時目標了解肝臟的解剖生理了解原發(fā)性肝癌的病因、分類、轉(zhuǎn)移途徑及診斷方法熟悉細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)及護理熟悉原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)及治療原則掌握原發(fā)性肝癌病人的護理第2頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第4頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肝臟的解剖第5頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第6頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肝臟的生理功能

?

分泌膽汁

?

解毒功能

?

代謝功能及凝血功能

?

吞噬和免疫功能?滅活作用?

造血功能、儲備肝再生能力潛力很大，但對缺氧非常敏感第7頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肝膿腫細菌性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫第8頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四細菌性肝膿腫病因：

膽道系統(tǒng)的上行感染最常見的病因，膿腫以肝左外葉多見。

肝動脈

門靜脈：化膿性闌尾炎、痔核感染化膿性盆腔炎。

淋巴系統(tǒng)其它：肝臟開放性損傷、隱源性感染

第9頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)和高熱最常見的早期癥狀，體溫可達39—40℃，稽留熱或呈馳張熱。肝區(qū)痛全身表現(xiàn)體檢：肝腫大、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。并發(fā)癥：腹膜炎、膈下膿腫、膿胸、心包積液等。第10頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷病史體征白細胞、X線檢查、B超、肝穿刺。第11頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四處理原則早診斷、早治療、包括處理原發(fā)病、避免并發(fā)癥第12頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四

非手術治療

全身支持治療

應用抗生素藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)原發(fā)灶的來源選用抗生素如：青霉素、頭孢類、甲硝唑。待藥敏結(jié)果明確后再選有效藥物。劑量大、療程足。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術。第13頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四手術治療１膿腫切開引流術。２肝葉切除術。

第14頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四阿米巴性肝膿腫

病因：阿米巴原蟲從結(jié)腸潰瘍侵入門靜脈所屬分支而進入肝內(nèi)。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振肝腫大診斷：１有阿米巴病史；２新鮮糞便可找到阿米巴滋養(yǎng)體；３乙狀結(jié)腸鏡檢發(fā)現(xiàn)結(jié)腸有慢性潰瘍，取材涂片能找到阿米巴滋養(yǎng)體；４肝穿刺抽出綜褐色膿液；５抗阿米巴治療有效。

第15頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四處理原則1、非手術治療：抗阿米巴藥物及支持治療，必要時反復抽膿。2、手術治療：經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流手術切開引流肝葉切除術第16頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷／問題體溫過高與感染有關疼痛與肝膿腫致肝包膜張力增加有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與惡心、嘔吐、食欲減退、高熱能量消耗有關第17頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理措施有效控制感染，注意高熱的護理1、引流管護理1）妥善固定2）取半臥位3）嚴格無菌，每日用鹽水沖洗并觀察引流液的色、質(zhì)、量。每日更換引流袋（瓶）4）拔管當膿腔引流液小于10ml時，可拔管。5）為防二重感染，阿米巴性肝膿腫應采用閉式引流。2、高熱的護理第18頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理措施病情觀察：生命體征、腹部體征加強營養(yǎng)支持根據(jù)情況止痛第19頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性肝癌第20頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四流行病學肝癌的發(fā)病率:南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達40/100,000我國以東南沿海地區(qū)多見。其它流行病學特點：男女發(fā)?。?～5：1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲第21頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四病因病毒性肝炎：Chronicvirushepatitis-typesBorC

亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者，國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％。2、肝硬化3、化學致癌劑4、水土因素5、其它：酗酒、精神因素等第22頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四8%-High

2-7%-Intermediate

<2%-LowDatafromCDC

ChronicHBVInfection-GeographicDistribution第23頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四病因病毒性肝炎肝硬化Cirrhosis

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時肝細胞代償增生的基礎上。化學致癌劑水土因素:水污染、死水其它第24頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四病因病毒性肝炎肝硬化化學致癌劑：Aflatoxinexposure

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素(AFT）的污染程度較重，檢出率高，AFT能導致肝細胞損害，肝細胞修復、增生過程中可能發(fā)生癌變。其他化學致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機氯殺蟲劑。4、水土因素:水污染、死水5、其它：酒精、微量元素、遺傳、心理第25頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四高危人群肝炎病史

HBsAg陽性肝硬化或慢性活動性肝炎年齡40歲以上的男性

第26頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四我國防治七字方針

管水管糧管肝炎第27頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四最常見，多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：大體分型根據(jù)大體標本觀察：彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。第28頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四病理分型根據(jù)病理細胞學：肝細胞型膽管細胞型混合型第29頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肝癌的臨床分型微小肝癌

腫瘤直徑≤2cm小

肝

癌

腫瘤直徑＞2cm，≤5cm大肝癌腫瘤直徑＞5cm,≤10cm巨大肝癌

腫瘤直徑＞10cm第30頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四分期亞臨床期：從無癥狀到診斷成立，腫瘤小于4cm，中位時間10個月中期：癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，中位時間4個月晚期：黃疸、腹水至死亡，中位時間2個月第31頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散，最常見。

血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種第32頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)早期肝癌的非特異性癥狀

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。第33頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)肝癌的典型癥狀和體征

肝區(qū)疼痛

全身和消化道癥狀肝腫大為最常見的主要癥狀，半數(shù)以上的病人以次為首發(fā)癥狀，呈持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。

早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進行性腫大，導致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

第34頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四并發(fā)癥上消化道出血肝癌破裂出血肝性昏迷繼發(fā)感染第35頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應考慮肝癌的可能。第36頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷血清學檢測：AFP：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率70～90％。是目前診斷原發(fā)性肝癌最常用、最重要的方法。對無肝癌其它證據(jù)，AFP對流免疫電泳法陽性或定量>400 ug/l持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。第37頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷影像學檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前肝癌定位檢查中首先的非侵入性檢查方法，也用于普查。第38頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷影像學檢查CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，有助制定手術方案，應用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。第39頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷影像學檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。第40頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷影像學檢查核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。第41頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四診斷肝活檢穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。第42頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四治療更新觀念、強調(diào)“三早”：

發(fā)現(xiàn)、診斷、治療全國15813例統(tǒng)計分析，5年生存率50％以上吳孟超報告313例，5年生存率75％湯釗猷報告，亞臨床期5年生存率72.9％手術治療為主，綜合治療為輔第43頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四1.手術切除適應癥：

病人的情況：較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能及肝臟代償好；腫瘤局限于一葉或半肝內(nèi)而無嚴重的肝硬化；第一、二肝門及下腔靜脈未受侵犯；臨床上無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。第44頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四禁忌證：有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠處轉(zhuǎn)移及全身衰竭的晚期患者第45頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四根治性肝切除單發(fā)的微小肝癌單發(fā)的小肝癌單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，界限較清楚，受腫瘤破壞的肝組織少于30%多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)局限在肝的一葉或一段內(nèi)第46頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第47頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四第48頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四右半肝切除術第49頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學藥物的栓塞劑進行肝動脈栓塞化療（TACE），可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復多次施行的特點。第50頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四肝癌二期切除第51頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四治療3.無水酒精注射:在B超引導下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術切除者，一般需要重復注射數(shù)次。第52頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四無水酒精注射第53頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四無水酒精注射第54頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細胞凍融使腫瘤細胞破壞，達到治療或減積的目的。第55頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應癥與冷凍治療相同。第56頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四治療放射治療化學治療免疫治療中醫(yī)中藥治療肝臟移植第57頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理評估術前評估１、健康史及相關因素：（１）患者的飲食生活習慣、居住地、家族史等。（２）疼痛發(fā)生的情況、。（３）既往史：有無肝炎、肝硬化、其它部位腫瘤。２、身體狀況：局部、全身、輔助檢查。３、心理和社會支持狀況。術后評估：康復狀況、肝功能、有無并發(fā)癥、心理認識狀況。

第58頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理診斷恐懼與手術和預后有關預感性悲哀與疾病的預后和生存期有關疼痛與腫瘤迅速生長導致肝胞膜張力增加或手術等有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與食欲減退、消耗有關第59頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理措施

1、心理護理①創(chuàng)造好的談話氣氛，通過溝通，了解患者及家屬的心理變化，注意保護性醫(yī)療。②耐心講解治療的必要性、方法和注意事項。③尊重患者給與高度的同情和理解，允許家屬陪伴。第60頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理措施2、疼痛護理。

①明確診斷疼痛原因并作出評估②為病人創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助取舒適臥位。③教會病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，鼓勵參加娛樂活動分散注意力。④按照癌癥患者三級止痛階梯原則進行治療。第61頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理措施3、營養(yǎng)護理①為患者提供安靜、舒適、清潔的就餐環(huán)境。②給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，注意食物的色、香、味、美，術后禁食期間，給予靜脈營養(yǎng)支持，防止發(fā)生低血糖。③

食欲不振、惡心嘔吐者可使用止吐劑。④有低蛋白血癥及時糾正。第62頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理措施4、并發(fā)癥的預防和護理（1）出血術前注意改善凝血功能，防治癌腫破裂出血。術后嚴密觀察病情（生命體征、切口、引流管）不鼓勵早期下床活動。第63頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護理措施4、并發(fā)癥的預防和護理（2）肝性腦病術前3天腸道準備術后①觀察病情，特別是神志，常規(guī)②吸氧3-4天③避免肝性腦病的誘因：④禁用肥皂水灌腸⑤監(jiān)測血氨使用降血氨的藥物⑥口服腸道不吸收的抗生素⑦補充支鏈氨基酸⑧限制蛋白的攝入⑨口服乳果糖第64頁，共71頁，2023年，2月20日，星期四護