艾滋病常見機會性感染-五和醫(yī)院1

艾滋病常見機會性感染--五和醫(yī)院1第一頁，共81頁。概述機會性感染當人體的免疫功能下降時，原本寄生在人體的非致病性微生物造成的感染，或人體對致病性微生物易感性增加而發(fā)生的感染第二頁，共81頁。010020030040050060070080090010000123451234567891011CD4+cellCountAsymptomaticHZVOCPCPCMV,MACTBTBMonthsYearsAfterHIVInfection機會感染發(fā)生的時機AcuteHIVinfectionsyndromeRelativelevelofPlasmaHIV-RNACD4+TcellsVL第三頁，共81頁。機會感染的特點病原多樣：細菌，病毒，真菌，原蟲等HIV/AIDS病人常因機會感染而就診是AIDS病人的重要死亡原因可出現(xiàn)多器官和系統(tǒng)的同時感染可出現(xiàn)多種病原體同時感染免疫狀況不同，機會感染發(fā)生率不同治療困難，常易復發(fā)第四頁，共81頁。機會感染常見的病原體原蟲：弓形蟲病，微孢子蟲病，隱孢子蟲病，肺孢子蟲病細菌：結核病，播散性鳥分支桿菌感染，呼吸道感染，腸道感染立克次體：巴爾通氏體病螺旋體：梅毒真菌：皮膚粘膜念珠菌病，隱球菌病，組織胞漿菌病，球孢子菌病，曲霉菌病病毒：乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、單純皰疹病毒(HSV)、帶狀皰疹病毒(HZV)、巨細胞病毒(CMV)和EB病毒等感染。第五頁，共81頁。

機會感染疾病介紹肺孢子蟲肺炎（PCP）弓形體病巨細胞病毒感染單純皰疹病毒感染水痘帶狀皰疹病毒感染結核分枝桿菌感染播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染隱球菌感染白色念珠菌感染第六頁，共81頁。一：肺孢子蟲肺炎（PCP）肺孢子蟲是一種少見的真菌，但習慣上將其稱為原蟲正常兒童感染率高，但無癥狀是AIDS病人最常見的并發(fā)癥和主要死因見于CD4﹤200的病人主要累及肺部第七頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）癥狀：起病慢，發(fā)熱，干咳，勞力性呼吸困難持續(xù)2周以上，消瘦，盜汗體征：呼吸快>30次/分，重者說話時不得不停下來呼吸數(shù)次；唇周、甲床可有紫紺，胸部體檢呼吸音正常癥狀重，體征輕第八頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）胸片：典型的X線表現(xiàn)為彌漫性肺間質浸潤，以網(wǎng)狀結節(jié)影為主，由肺門向外擴展。病情進展，迅速發(fā)展為肺泡實變，病變廣泛而呈向心性分布，與肺水腫相似。在實變病灶中雜有肺氣腫和小段不張，以肺的外圍最明顯。功能(DLCO)低于70%估計值。第九頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）第十頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）第十一頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）第十二頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）動脈血氣分析：PO2<70mmHg，肺泡-動脈血氧分壓差>15mmHg血清生化：LDH>350確診：誘導痰涂片，支氣管肺泡灌洗，經(jīng)支氣管活檢等第十三頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）標準治療：

SMZco口服或靜脈注射，100-120mg/kg/d，21天或氨苯礬100mg＋甲氧芐啶15mg/kg,qd口服；重者加強的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds),20mg,qd(10ds)。替代治療：克林霉素600mg靜脈注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天第十四頁，共81頁。肺孢子蟲肺炎（PCP）預防初級預防對象：

CD4<200/mm3或CD4百分比<14％有口腔念珠菌感染，持續(xù)發(fā)熱2周以上者二級預防對象：PCP病人方法：復方新諾明，每日一片或隔日一片口服；或氨苯礬100mg，每日一次口服終止預防：HAART治療后CD4>200/mm3，且持續(xù)3月以上第十五頁，共81頁。二、弓形體病鼠弓形體是細胞內(nèi)寄生的原生生物動物為儲存宿主人群普遍易感，但多為隱性感染CD4<100/mm3者潛伏的感染活化，引起進展性致死性疾病主要引起腦炎、肺炎和視網(wǎng)膜炎第十六頁，共81頁。弓形體病癥狀：發(fā)熱持續(xù)性頭痛，反應遲鈍，精神異常和/或視力下降，視野缺損，持續(xù)2周以上，癲癇發(fā)作體征：失語，共濟失調(diào)、偏癱步態(tài)改變，情感變化第十七頁，共81頁。弓形體病（實驗室檢查）一、病原學檢查

各種體液濃集厚涂片或淋巴結穿刺及其他病理組織材料，姬氏染色可檢出弓形體滋養(yǎng)體或假囊，且可在細胞內(nèi)甚至核內(nèi)查見，檢出率不一。第十八頁，共81頁。弓形體病二、免疫學檢查

如方法得當，對結果判斷確切，可為診斷提供重要依據(jù)。目前弓形體病的血清免疫學診斷按其使用抗原特點分為兩類。(1)以整個蟲體為抗原檢測血清中抗蟲體表膜的抗體(2)用蟲體裂解后的提取物為抗原檢測胞漿成分的抗體第十九頁，共81頁。弓形體病三、MRI：環(huán)狀結節(jié)樣損害，局部水腫四、眼底鏡：視網(wǎng)膜出現(xiàn)厚密不透光的邊框，有白色或黃色分泌物。常無出血第二十頁，共81頁。弓形體病第二十一頁，共81頁。弓形體病第二十二頁，共81頁。弓形體病第二十三頁，共81頁。弓形體病標準治療：

磺胺嘧啶：1000-1500mgQid

加用乙氨嘧啶200mg分2次口服（負荷量）后改為50-75mgQd，應用3-6周必須與葉酸(10-20mg,Qd)合用3-6周第二十四頁，共81頁。弓形體病替代治療：乙氨嘧啶：200mg口服（負荷量）后改為50-75mgQd，應用3-6周。葉酸10-20mgQd合用3-6周。加用克林霉素900mgivQ8h，應用3-6周或加用阿奇霉素1200-1500mgQd6周第二十五頁，共81頁。弓形體病初級預防：對象：血清弓形蟲抗體陽性、CD4<100/mm3

終止：接受HAART后，CD4>250/mm3，持續(xù)3月以上可停止方法：SMZ-TMP口服，每日一片第二十六頁，共81頁。弓形體病二級預防：對象：除非在HAART后免疫重建，否則弓形蟲腦炎病人均應進行。終止：在HAART后，CD4>200/mm3，持續(xù)6月以上方法：磺胺嘧啶：1000-1500mgQid加用乙氨嘧啶25-50mgQd，加葉酸(10-25mg,Qd)第二十七頁，共81頁。三、巨細胞病毒感染CMV在成人中感染率近100％，大多無癥狀通過密切接觸，性和血途徑傳播CD4<50/mm3的艾滋病病人易發(fā)病為原發(fā)感染，或潛伏性感染的再激活可致脈絡膜視網(wǎng)膜炎，肺炎，食管炎，腦炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，腎上腺炎，肝炎等第二十八頁，共81頁。巨細胞病毒感染臨床表現(xiàn)：

CMV視網(wǎng)膜炎：眼前漂浮物，盲點，視野缺失腦部感染：頭痛，注意力難集中，困倦，昏睡胃腸道感染：吞咽痛，吞咽困難，腹痛，腹瀉腎上腺炎：持續(xù)低熱，體重下降多發(fā)性神經(jīng)根炎：雙下肢無力，尿潴留，腰痛第二十九頁，共81頁。巨細胞病毒感染眼底檢查作為CMV視網(wǎng)膜炎的診斷依據(jù)：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄醬”腦組織活檢是診斷CMV腦炎的唯一手段組織活檢：病毒包含體（鷹眼細胞）血清學檢查對診斷無幫助第三十頁，共81頁。巨細胞病毒感染第三十一頁，共81頁。巨細胞病毒感染第三十二頁，共81頁。巨細胞病毒感染藥物治療對視網(wǎng)膜炎、肺炎和胃腸道疾病有效，但無法將CMV從體內(nèi)完全清除，所有抗病毒藥物應用只能達到抑制CMV復制的目的。必須在治療CMV后4周才開始HAART，避免免疫炎性反應致眼病加重標準治療：更昔洛韋5mg/kg.divBid應用14-21天，或局部用藥替代治療：膦甲酸鈉90mg/kgivbid應用14-21天?？蓪е履I功能不全，惡心及電解質紊亂第三十三頁，共81頁。巨細胞病毒感染初級預防：對象：CD4<50/mm3和CMV抗體陽性方法：更昔洛韋1g口服，tid二級預防：對象：CMV感染的病人方法：更昔洛韋5-6mg/kg.divqd終止：當HAART后，CD4>100-150/mm3持續(xù)6月以上，眼科會診后可終止

第三十四頁，共81頁。四：單純皰疹病毒感染HSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周圍出現(xiàn)皰疹、破潰和結痂，伴疼痛，大約7-14天愈合，經(jīng)常復發(fā)主要靠臨床診斷治療：阿昔洛韋400mg，口服，每日3-5次，直至潰瘍愈合預防：不推薦初級預防。反復發(fā)作者考慮二級預防，阿昔洛韋400mg，口服，每日2次第三十五頁，共81頁。單純皰疹病毒感染第三十六頁，共81頁。五：水痘帶狀皰疹病毒感染引起帶狀皰疹，可在HIV癥狀發(fā)作前出現(xiàn)表現(xiàn)：沿神經(jīng)支配分布的皮膚、粘膜出現(xiàn)紅斑、水皰、潰瘍和結痂，伴疼痛。三叉神經(jīng)分布區(qū)病變可致失明第三十七頁，共81頁。水痘帶狀皰疹病毒感染第三十八頁，共81頁。水痘帶狀皰疹病毒感染治療：早期口服阿昔洛韋800mg，每天5次，10天。嚴重者可靜滴10-12mg/kg，q8h，14天止痛：去甲替林，5％利多卡因片等預防：不推薦。亦不推薦接種疫苗，因水痘疫苗對HIV感染者的安全性和有效性的資料有限第三十九頁，共81頁。六：結核分枝桿菌感染大多為潛伏性感染的活化，部分是原發(fā)感染可出現(xiàn)于HIV/AIDS病人的任何時期常表現(xiàn)為播散性結核病，累及多系統(tǒng)HIV促使結核病進展、惡化、死亡，并將結核分枝桿菌感染傳播給其他人結核病促使HIV的自然病程進展，促使AIDS發(fā)病，并且病情快速惡化及死亡第四十頁，共81頁。結核分枝桿菌感染癥狀：發(fā)熱、體重減輕、咳嗽、胸痛。X線胸片：當CD4>300/μl時，有典型的結核表現(xiàn)：上肺葉的滲出、空洞形成，肉芽腫形成。當CD4<300/μl時，表現(xiàn)肺門及縱膈淋巴結及中或下肺的滲出，或沒有異常改變。胸膜滲出是重要的表現(xiàn)PPD皮試：5mm以上即陽性，陽性率低痰涂片和培養(yǎng)第四十一頁，共81頁。結核分枝桿菌感染HIV感染早期，輕度免疫抑制者:臨床表現(xiàn)典型痰涂片通常陽性有典型的胸部放射學表現(xiàn):上肺葉浸潤空洞形成纖維病灶收縮第四十二頁，共81頁。結核分枝桿菌感染HIV感染后期，嚴重免疫抑制的病人，臨床表現(xiàn)不典型肺外結核發(fā)生率高肺結核也是常見的表現(xiàn)，但痰涂多陰性胸部放射檢查多表現(xiàn)為浸潤而無空腔，可能酷似細菌性肺炎在HIV流行區(qū)，僅憑胸片往往不能確診肺結核第四十三頁，共81頁。頸部淋巴結腫大第四十四頁，共81頁。頸部淋巴結腫大第四十五頁，共81頁。頸部淋巴結腫大第四十六頁，共81頁。結核分枝桿菌感染治療：異煙肼（INH）300mgQd

利福平（RFP）600mgQd

吡嗪酰胺（PZA）15-25mg/kgQd

乙胺丁醇（EMB）15mg/mgQd

鏈霉素750mgimqod

療程：四聯(lián)療法HRZE(S)持續(xù)2個月，然后異煙肼及利福平4個月或6個月直到細菌培養(yǎng)呈陰性第四十七頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療首先是抗結核治療：CD4+＞350個/ml時，先抗癆，CD4+200-350個/ml，也應先抗癆，CD4+＜200個/ml，強化治療2月后，再行HAART治療，對于肺外結核，先予抗癆治療2周~2月，立即抗病毒，不考慮CD4+計數(shù)多少。

第四十八頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療1、初治病人：初治菌陽肺結核病人，HIV陽性及伴有空洞或粟粒型初治菌陰病人。（1）2HRZE/4HR

強化期：2個月，H、R、Z、E每日1次

繼續(xù)期：4個月，H、R每日1次第四十九頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療（2）2H3、R3、E3/4H3R3

強化期：2個月，H、R、Z、E，隔日1次

繼續(xù)期：4個月，H、R隔日1次第五十頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療①乙胺丁醇可能有視力障礙不良反應，因此兒童和反應不清者不宜使用。

②強化期2個月末，病人痰菌仍陽性，應延長強化期1個月。

③病人治療5個月痰菌陽性，6個月痰菌轉陰，則化療應延續(xù)到8個月。如化療6個月，痰菌仍陽性，則說明初治失敗，應根據(jù)病人痰菌敏感試驗，改用其他方案。

第五十一頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療2、復治病人：包括復治涂陽肺結核病人及HIV陽性復治涂陰肺結核病人（1）2HREZS/6HRE

強化期：2個月用H、R、Z、E、S每日1次

繼續(xù)期：6個月用H、R、E每日1次，全療程8個月

第五十二頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療（2）2H3、R3、Z3、S3/6H3R3E3

強化期：2個月，用H、R、Z、E、S，隔日1次

繼續(xù)期：6個月，用H、R、E，隔日1次，用藥90次，全療程8個月

第五十三頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療3、耐多藥結核病人（MDR-TB）：

HIV并發(fā)結核的病人，常出現(xiàn)耐藥或耐多藥(至少H、R)，因此化療方案選擇原則是：（1）化療方案應選擇敏感第一線與第二線抗結核藥物混合應用。

（2）根據(jù)病人對耐藥的敏感性，毒性反應及經(jīng)濟承受力，按藥物殺菌類和抑菌類品種選擇化療方案第五十四頁，共81頁。HIV陽性病人的抗結核治療

（3）為保證治療效果，應堅持督導管理（DOTS），每月查痰菌情況，以便考核療效于調(diào)整化療方案。

（4）WHO在“耐藥結核病處理指南”中，提出可供選用的抗結核藥物，如鏈酶素、卡那、丁卡、卷曲毒素、丙硫異煙胺、氧氟沙星、乙胺丁醇，對氨基小揚酸鈉和環(huán)絲氨酸。第五十五頁，共81頁。結核分枝桿菌感染初級預防：對象：PPD皮試陽性、未曾治療，或與活動性結核患者密切接觸的HIV感染者方法：異煙肼300mg，加維生素B650mg口服，qd，共9月二級預防：不推薦第五十六頁，共81頁。七：播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染MAC分布廣泛，在泥土、動物中可分離出為原發(fā)感染，從感染器官中分離出病原體即可確診見于晚期AIDS病人，特別CD4<50/mm3者第五十七頁，共81頁。播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染癥狀：無特異性，持續(xù)發(fā)熱，盜汗，慢性腹瀉，消瘦和疲乏體征：貧血，肝脾和淋巴結腫大診斷：血培養(yǎng)，支氣管灌洗液涂片和培養(yǎng)，淋巴結等器官活檢第五十八頁，共81頁。第五十九頁，共81頁。播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染第六十頁，共81頁。播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染治療：克拉霉素500mg,Bid

乙胺丁醇15mg/kg,Qd

利福噴丁300mg，qd療程尚不清,許多人主張終身服用第六十一頁，共81頁。播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染初級預防：對象：CD4<50/mm3者方法：克拉霉素500mg,Bid

終止：HAART后，CD4>100/mm3，持續(xù)3月以上者第六十二頁，共81頁。播散性鳥分枝桿菌（MAC）感染二級預防：對象：適于所有MAC感染者方法：同標準治療終止：治療MAC1年以上，無癥狀，HAART后，CD4>100/mm3持續(xù)6月以上者第六十三頁，共81頁。八：隱球菌感染新型隱球菌存在于富含鳥糞的土壤中，正常人感染后呈自限性AIDS病人常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和肺部感染，為播散性，可有真菌血癥第六十四頁，共81頁。隱球菌感染表現(xiàn)：腦膜炎：發(fā)熱，顱內(nèi)高壓征和腦膜刺激征肺部感染：發(fā)熱，咳嗽，肺部細濕羅音診斷：腰椎穿刺：CSF壓力升高，墨汁染色陽性真菌培養(yǎng)：血，痰，CSF等腦CT檢查第六十五頁，共81頁。隱球菌感染第六十六頁，共81頁。隱球菌感染第六十七頁，共81頁。隱球菌感染第六十八頁，共81頁。隱球菌感染囊性腫塊第六十九頁，共81頁。隱球菌感染第七十頁，共81頁。隱球菌感染治療：兩性霉素直至患者熱退及癥狀緩解（通常不少于14天），加用

隨后氟康唑:400mgQd，應用10周，再改為200mgQd第七十一頁，共81頁。隱球菌感染初