天皰瘡的某些新進(jìn)展西安交通大學(xué)第二醫(yī)院馮捷徐漢卿

天皰瘡研究的某些新進(jìn)展

西安交通大學(xué)第二醫(yī)院

馮捷徐漢卿

天皰瘡定義

天皰瘡是一類以角朊細(xì)胞粘著性喪失，棘層松懈，皮膚粘膜出現(xiàn)松馳大皰為特征的自身免疫性疾病，所有天皰瘡都與組織內(nèi)或循環(huán)中出現(xiàn)的抗表皮細(xì)胞間抗原的自身抗體有關(guān)。

1、天皰瘡抗原I

（1）天皰瘡有關(guān)的細(xì)胞間粘連分子——跨膜橋粒蛋白，又稱橋粒核心蛋白，具有調(diào)節(jié)橋粒內(nèi)跨膜粘連分子的功能。

天皰瘡抗原II

（2）尋常型天皰瘡抗原

免疫沉淀反應(yīng)測出所有尋常型天皰瘡抗原血清，均能與表皮內(nèi)210-130-85KD的抗原復(fù)合物，測出尋常型天皰瘡抗原。

2、天皰瘡的免疫活性細(xì)胞

活性T淋巴細(xì)胞，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞也參與天皰瘡病變形成。天皰瘡皰液中，外周血中IL-2R的水平升高；在接受治療時隨著IL-2R水平下降和臨床癥狀好轉(zhuǎn)相關(guān)。

3、天皰瘡抗體（抗棘細(xì)胞抗體）

（1）天皰瘡患者血清中存在

天皰瘡抗體。

（2）該抗體與病情的嚴(yán)重程

度相平行，高于1:40。

（3）該抗體是病原。

（4）反映臨床癥狀的改變。

天皰瘡病因與誘因：

（1）自身免疫性疾病

所有活動的天皰瘡患者血清中有天皰瘡抗體——IgG、IgM、IgA滴度與病情呈正相關(guān)。

（2）誘因：發(fā)燒、感染、藥物（長效青霉素胺，保泰松，利福平）。

天皰瘡臨床分型

(1)尋常型天皰瘡及其變型增殖型天皰瘡(2)落葉型天皰瘡及其變型紅斑型天皰瘡(3)藥物誘導(dǎo)的天皰瘡(4)IgA天皰瘡(5)副腫瘤性天皰瘡(6)皰疹樣天皰瘡。

天皰瘡組織學(xué)特征及免疫學(xué)檢查

（1）皮內(nèi)水皰及嗜酸性，嗜中性混合炎癥細(xì)胞浸潤。

（2）由于組織學(xué)特征與其它一些疾病相類似，因此需要直接（DIF免疫）熒光和間接免疫熒光（IIF）檢查。

直接免疫熒光（DIF）

檢查陽性呈現(xiàn)：IgG和或C3沿角朊細(xì)胞膜呈波紋狀沉積。由于在其它一些自身免疫性大皰性疾病中也可有類似表現(xiàn)。因此，還必須進(jìn)行表皮提取物的蛋白免疫沉淀和免疫印跡，可明確靶抗原的分子量。

天皰瘡進(jìn)一步檢查確診：

（1）組織學(xué)鑒定。

（2）皮膚組織進(jìn)行鹽裂DIF檢測，或通過免疫電鏡——明確反應(yīng)物的定位。

（3）每一表皮內(nèi)自身免疫性大皰性皮膚病均可通過自身免疫的靶抗原加以定義——IIF間接免疫熒光。

天皰瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床皮膚和粘膜的皰性糜爛。

（2）組織學(xué)：基層上方棘層松懈

性水皰。

（3）DIF：受累處表皮細(xì)胞表面

IgG、C3、IgA沉積。

（4）IIF：循環(huán)抗體，滴度1:40

以上。

天皰瘡治療的目的

（1）減少自身抗體的合成是治療的目的。

（2）抗體合成多少的表現(xiàn)——抗表面抗體滴度。

（3）滴度與病情嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān)?；顒有圆∽儠r——高滴度抗體；病情緩解時較低或檢測陰性。

天皰瘡治療：

（1）皮質(zhì)類固醇（CS）

（2）免疫抑制劑（CS1）

（3）免疫球蛋白（IVIg）

（4）血漿置換（PMR）

（5）地塞米松——CTX沖擊療法

（6）體外光化學(xué)療法（ECP）

（7）其它療法皮質(zhì)類固醇與免疫抑制劑并用：

（1）CS1可使CS迅速減量；避免長期大量使用CS的副作用，改善預(yù)后。

（2）常用免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺（CTX），環(huán)孢素A，硫唑嘌呤。

*但甲氨蝶呤（MTX）不宜使用。

環(huán)磷酰胺（CTX）

作用：對增殖的漿細(xì)胞有優(yōu)先毒性作用，可有效的減少自身抗體合成。

付作用：白細(xì)胞減少，不育，出血性膀胱炎和惡性腫瘤的終生危險性增加。

方法:激素+CTX：1~2mg/kg/d

環(huán)孢素A與硫唑嘌呤

環(huán)孢素A與激素合并應(yīng)用可取得較好的效果，潛在的腎毒性妨礙了其應(yīng)用5～8mg/kg/d，分2次口服，病情控制后減為2～3mg/kg/d，可連續(xù)服1～2年。

硫唑嘌呤：其毒性低于CTX，但其療效亦差，2～3mg/kg/d分次口服，聯(lián)用小量強(qiáng)的松。

PMR與CS與CS1同時并用優(yōu)點：

（1）PMR能迅速清除天皰瘡抗體，但由于機(jī)體免疫網(wǎng)絡(luò)中的反饋機(jī)制將天皰瘡抗體于PMR之后迅速回升，甚至超過治療前水平。因此，PMR必須配合強(qiáng)有力的免疫抑制劑，抑制新抗體的產(chǎn)生。

PMR與CS與CSi并用

（2）適應(yīng)癥：常規(guī)CS1無效的重癥病例。

（3）副作用：雖PMR療效顯著，但可以導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，肺水腫，出血，休克，甚至死亡。

（4）方法：PMR+CTX500mg/d×3天，三天后，CTX采用常規(guī)劑量，CS迅速減量，10個月后停全部用藥，完全緩解。

免疫球蛋白靜脈注射+CS與CS1同時并用I

IvIg治療天皰瘡的機(jī)理：

（1）IVIg中的抗獨特型抗體具有特異的抗原結(jié)合能力，有效中和致病抗體。

（2）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除自身抗體的過程加快。

（3）與特異性B細(xì)胞受體結(jié)合，受體功能下調(diào)，抗體合成減少。

IVIg愿+CS點與CSI淺同時并用撒II適應(yīng)癥：用CS拐I常規(guī)食治療難休以控制窮的嚴(yán)重廈的天皰刷瘡病例攪。方法：IVI薄g4擠00m巖g/k蘭g/d蠶×5壯天驕CS仿2m東g/k恒g/d硫唑嘌衛(wèi)呤100m演g--1燃50mg館/dCS沖伯擊療法教三大優(yōu)依點Ⅰ（1）落迅速?？刂撇∠砬椋?jīng)蘋濟(jì)，方吉便，不到需住院兩，每月耽一次在組門診接薦受DC講P，2降~3小份時即可蟲離開。翁（2膽）安段全可靠近，治療趨過程中努無嚴(yán)重聰副作用速。

（杜3）倚可使天器皰瘡獲聚得持久槽性緩解宴。CS沖畜擊療法曾（DC畝P）我II適應(yīng)癥戚：用常規(guī)蛛CSI莖不能控刮制病情厭的天皰翅瘡。療效：隨著治作療時間軌的延長隱，天皰贈瘡抗體摟滴度逐味漸下降靜乃至消磚失，C首S副作棚用很輕疏，或缺蔽如，長漢期緩解狡。CS沖擊稿療法（D葬CP）或III實施方案翅：第一步稿(1)勁每月一穴次DCP籍，直至皮碧損完淚全消失。棋(2)鼠間歇期關(guān)CT隙X50曾mg/d戚(3)棍如在接飛收DC撫P前已用腔CS，撞則堆DCP后宇逐漸減量糖至停藥徹僅腦用CTX艱500燙mg/dCS沖浮擊療法轎（DC饅P）綿Ⅳ實施方案程：第二步填(1)洞皮損完幟全消失后宰再給DC租P肢至少6次楊。

(2兇)間歇舍期仍給予象CTX嶄50mg蔥/d瀉（即半敢年時間）CS沖擊錦療法（D肉CP）具Ⅴ實施方緞案：第充三步灣(1)猛如果庫患處于承緩解期每，則停瞞用D導(dǎo)CP。儲(2抓)僅粱口服C棉TX數(shù)50m體g/d炕，持續(xù)枕一年促。CS沖亂擊療法句（DC拔P）贊Ⅵ實施方案革：第四步優(yōu)(1)育患者處蠢于緩解期替停用CT賺X。

(砍2)隨攔訪、觀察落。CS沖扇擊療法吳（DC臭P）型Ⅶ傳統(tǒng)沖勺擊療法題：甲潑尼龍聯(lián)沖擊療法駱1250跌mg/d構(gòu)，連用3始~5天。搞可產(chǎn)生嚴(yán)疑重的副作銹用，甚碌至可致死坦，目前已結(jié)不采用。新的C懸S擊療寬法（D沫CP）廈Ⅷ地塞米糠松沖擊語療法地塞米餃松10柏0mg可/d×滔3天店同墾時CT猜X5傲00m漫g/d毒靜點，敢連續(xù)3貍?cè)?每劣月一次感。間歇后期CT柔X5諒00m攻g/d射。天皰瘡瞧其它療共法Ⅰ（1）饒光化學(xué)療艇法（EC驢P）+C腹SI遷EC莫P：口服食補(bǔ)骨脂素綠0.6m丈g/kg田，2小時虛后，取易富含白細(xì)慨胞的血液館接受

長減波紫外線掉照射，然仙后回輸體廉內(nèi)。每月癢2次。衛(wèi)（2）第前腺素E擁：0.5糊mgB婦id。天皰瘡其斯它療法句Ⅱ（3）艱肝素料：肝素私能抑制駐T、B蕉淋巴細(xì)途胞的玫站瑰花環(huán)乎形成，掛減輕抗兄體靶細(xì)壇胞的毒擺性，并蒙抑制T瘋-B淋球巴細(xì)胞羞之間的遺協(xié)作。棗肝素蟲單獨使騰用有效捎，而與茄CS聯(lián)幫合應(yīng)用蒼療效較京好。天皰瘡的筋其它療法餓Ⅲ（4）似雷公藤多遼甙（40葡~60m添g/d）鉤與強(qiáng)的松滔聯(lián)用。你（5）乖氨苯砜（頑DDS）明50~鍋100m頃g/d，畜與強(qiáng)的松辰聯(lián)用。穩(wěn)（6）陽磺胺吡碇易（2~3葡g/d）噸與強(qiáng)的松禽聯(lián)用。匪（7）閱左旋咪唑鋒0.1引~0.2惜/d，與賽強(qiáng)的松聯(lián)零用。天皰瘡爬的預(yù)后曲Ⅰ無口服督糖皮質(zhì)座激素制寇劑的2福0世紀(jì)徐50年烈代，本冬病的死屋亡率分缸別為2饑年50宴%，紙5今年10崗0%。競死亡的迫主要原桐因是因注為衰弱薯、電解碼質(zhì)及蛋孝白質(zhì)喪秋失、攝擁食減少蒜和感染弟、膿毒澤血癥。臣目前的螺死亡率章僅為5經(jīng)%，免縫疫抑制發(fā)劑治療礎(chǔ)的并發(fā)制癥，幾閃乎是唯濱一的死序亡原因紋。天皰瘡的求其它療法陽IV金制劑亭---茂-硫代寨蘋果酸雞全鈉（朽gol而ds怠odi園um易thi稍oma烘lat米e）每畫周一次走，肌難肉注射盈，首次接10m兇g，第棍二次數(shù)沾25m飾g，自磁第三周乖起每周且50m西g。場直至病蒜情穩(wěn)定遺后改為在2~4譜周一次鐘，肌肉茅注射5控0mg招（30府0mg濾起效）付作用：過敏。天皰瘡觸的預(yù)后嗓II綜述天皰鉆瘡10年膽來治療研永究進(jìn)展，乞皮質(zhì)類固找醇與免疫北制劑同時靈應(yīng)用，極短大地改善鑄了天皰瘡貓的預(yù)后，邪在此基礎(chǔ)棋上配合血釘漿置換療范法，改良棄的沖擊療院法，及大些劑量免疫堆球蛋白靜沫脈注射，費使難治性紫天皰瘡得驕到有效的漠控制甚至秒于長期緩旱解。隨著召傳統(tǒng)藥物法（療法）隱的最佳組勒合及新藥令物，新療捏法的不斷扭問世，治崇愈天皰瘡士的希望將枯成為現(xiàn)實惕。謝謝觀路看/歡迎下載BY腫FAI確TH促IM磚E