國家衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審標準

國家衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理標準是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)。實施醫(yī)院分級管理，可加強醫(yī)療衛(wèi)生服務的宏觀管理和醫(yī)院微觀管理的雙重機制，完善各級醫(yī)院功能，健全、鞏固三級醫(yī)療預防體系，更好地發(fā)揮整體效應，達到充分合理利用有限衛(wèi)生資源，促進科技發(fā)展，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，更好的為人民健康服務。同時還可調(diào)動各方面的積極性，支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院分級管理是醫(yī)院管理體制的一項重大改革?！毒C合醫(yī)院分級管理標準》是從我國的實際情況出發(fā)，以現(xiàn)代科學管理的理論指導，總結(jié)我國三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)建設(shè)和創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動的經(jīng)驗，由衛(wèi)生部醫(yī)政司組織十一省、市及中國醫(yī)學科學院、北京醫(yī)科大學等單位經(jīng)過充分調(diào)查研究和論證起草的?，F(xiàn)將有關(guān)問題說明如下：L各級醫(yī)院基本標準：本標準是各級醫(yī)院都必須達到的標準，也是醫(yī)院開業(yè)資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫(yī)院，新申請開業(yè)的醫(yī)院則不予批準。.各級醫(yī)院分等標準：根據(jù)任務和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平和管理水平的高低，并參照必要的設(shè)施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等。.評審判定標準：在數(shù)學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫(yī)院按所得總分的分數(shù)段來評定等次。甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。乙等：分等標準考核須達750分至899分。丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）三級特等醫(yī)院除達到三級甲等醫(yī)院的標準外，還必須達到醫(yī)院所必備的條件。藥劑%其它%15-2080-8538384488其中分工從事預防保健人員占衛(wèi)生技術(shù)人員的25%以上。三、技術(shù)水平技術(shù)建設(shè)要從實際出發(fā)，能開展社區(qū)各科常見病、多發(fā)病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：(-)醫(yī)療1.急診醫(yī)療：對社區(qū)內(nèi)急診病例能24小時應診(包括出診)。正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉(zhuǎn)診。能對循環(huán)、泌尿、呼吸系統(tǒng)功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。掌握當?shù)貍魅静〉闹委熀拖靖綦x技術(shù)。.外科、婦產(chǎn)科：能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。能開展一般上腹部手術(shù)。能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。能完成生理產(chǎn)科、部分常見病病理產(chǎn)科的處理及剖腹產(chǎn)手術(shù)。.五官科：能診斷治療本科常見病及部分急癥。開展防盲、防踽、防聾工作。.中醫(yī)科：能辯證施治內(nèi)、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。開展針灸、按摩等。.護理熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程。做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑記錄、護士交班、護理記錄）。.醫(yī)技科室：能開展心電圖、超聲波檢查。能開展血、尿、便常規(guī)檢驗和部分生化檢驗。（檢驗中心化地區(qū)，有關(guān)安排要有合同）能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。（二）預防保健.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術(shù)指導。.能開展圍產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健，掌握計劃生育四項技術(shù)。.能開展社區(qū)慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛(wèi)生和社區(qū)康復醫(yī)療。（三）教學.能對鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員進行培訓。.能接受衛(wèi)校學生部分臨床學習。四、醫(yī)院管理L院長應熟悉一級醫(yī)院的管理，經(jīng)過醫(yī)院管理專業(yè)短期培訓。.醫(yī)院有長遠發(fā)展規(guī)劃和具體實施步驟。.醫(yī)院職工對院領(lǐng)導工作滿意度280%。.社區(qū)、合同單位和病人對醫(yī)院滿意度280%。.信息管理：掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率295%,漏報率W0.5%。做好醫(yī)院統(tǒng)計工作，配備統(tǒng)計人員掌握社區(qū)人口、生命、疾病（多發(fā)病、慢性病、地方?。┑膭討B(tài)資料，及時分析和提出對策；按規(guī)定及時準確完成各種衛(wèi)生統(tǒng)計報表。建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷三80%,杜絕丙級病歷。五、主要科室基本設(shè)備詳見（附件七）。六、各項統(tǒng)計指標.入院診斷與出院診斷符合率N85%.手術(shù)前后診斷符合率295%.門診轉(zhuǎn)診率W20%.單病種治愈好轉(zhuǎn)率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上.單病種病死率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫(yī)院相比，在平均水平上.住院病人轉(zhuǎn)院率W3%.護理技術(shù)操作合格率285%.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生次數(shù)：0.院內(nèi)感染率《3%.無菌手術(shù)切口感染率W1%.一人一針一管執(zhí)行率100%.常規(guī)器械消毒菌合格率100%.病床使用率160%.年病床周轉(zhuǎn)次數(shù)三32次.平均住院日6天.門診處方合格率三98%.門診病歷書寫合格率290%.住院病歷書寫合格率298%.甲級X光片率三40%.護理五種表格書寫合格率285%.二級以上醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0.設(shè)備利用率280%.特殊診斷設(shè)備檢查陽性率220%（主要指B超）25.0?7歲兒童建卡率農(nóng)村298%城市2100%.麻疹活疫苗接種率農(nóng)村290%城市295%.脊髓灰質(zhì)炎活疫苗接種率農(nóng)村290%城市195%.白百破疫苗接種率農(nóng)村290%城市295%.卡介苗接種率農(nóng)村290%城市N95%.四苗全程覆蓋率農(nóng)村285%城市三92.5%31.婦女病查治率農(nóng)村260%城市290%32.圍產(chǎn)兒死亡率農(nóng)村W20%城市W90%.產(chǎn)前檢查率農(nóng)村280%城市巳95%.新法接生率295%.產(chǎn)后訪視率農(nóng)村270%城市三80%.衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核合格率100%.急救物品完好率100%.基礎(chǔ)護理合格率三80%.一級護理合格率280%一級醫(yī)院分等判定標準醫(yī)院應對其建設(shè)、管理、技術(shù)水平、工作質(zhì)量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫(yī)院評審委員會對醫(yī)院質(zhì)量按本標準進行院外評價。根據(jù)評審結(jié)果將一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績顯著，科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等結(jié)合水平，經(jīng)考核達到900分及以上。、一級乙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)成績尚好，其科室設(shè)置、人員配備、管理水平、技術(shù)水平、工作質(zhì)量和醫(yī)院基本設(shè)施等綜合水平經(jīng)考核檢查達750-899分。三、一級丙等醫(yī)院醫(yī)院建設(shè)有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經(jīng)綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫(yī)院應有切實可行的改進措施和發(fā)展規(guī)劃。二級醫(yī)院標準二級醫(yī)院是向多個社區(qū)（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫(yī)療、預防、保健、康復服務的衛(wèi)生機構(gòu)，是三級醫(yī)療衛(wèi)生體系中的中間層次。特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現(xiàn)了一個更高的級別一一“三級特等”！由衛(wèi)生部審批，好像是需要三甲醫(yī)院有全國領(lǐng)先的特色診療才能申請，很難。北京一些醫(yī)院達到“三特”，如:北京協(xié)和醫(yī)院，解放軍總院（301醫(yī)院），三級特等才是最好的醫(yī)院！內(nèi)容總結(jié)（1）國家衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理標準是我國醫(yī)院實現(xiàn)標準化管理的客觀依據(jù)（2）4.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格遵守財經(jīng)、物價紀律，不準亂收費（3）按標準書寫，甲級病歷N80%,杜絕丙級病歷（4）丙等醫(yī)院應有切實可行的改進措施和發(fā)展規(guī)劃（5）由衛(wèi)生部審批，好像是需要三甲醫(yī)院有全國領(lǐng)先的特色診療才能申請，很難.醫(yī)院評審申請書：是醫(yī)院向評審委員會申請的必備手續(xù)，也是評審委員會認定醫(yī)院評審資格的主要依據(jù)。要求各醫(yī)院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。.標準的其他有關(guān)附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。這次所形成的《綜合醫(yī)院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。衛(wèi)生院、基層醫(yī)院（一級醫(yī)院）標準一級醫(yī)院是直接向具有一定人口（W10萬）的社區(qū)提供醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是在我國實施初級衛(wèi)生保健，實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保障”全球目標的基層醫(yī)療機構(gòu)。一級醫(yī)院基本標準本標準是審定一級醫(yī)院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審?；緲藴拾ㄒ韵缕邆€方面：一、醫(yī)院規(guī)模應具有與一級醫(yī)院功能、任務及管理要求相適應的醫(yī)院規(guī)模。.病床數(shù)不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。.病房每床單元必備設(shè)施達到規(guī)定要求（見附件六）。.每床建筑面積不少于45平方米。.病床與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：1：1-1.4o.衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比為80-85%（非衛(wèi)生技術(shù)人員，不得從事醫(yī)療、醫(yī)技和護理技術(shù)工作。）二、醫(yī)院功能與任務一級醫(yī)院應承擔本社區(qū)的各項醫(yī)療衛(wèi)生服務和一定的衛(wèi)生行政管理工作。（-）預防保健.做好社區(qū)衛(wèi)生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛(wèi)生防疫部門指導下，實施衛(wèi)生監(jiān)督管理工作。.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發(fā)病的普查普治，開展婚、育、產(chǎn)系統(tǒng)保健，推廣科學接生等工作。.做好計劃生育手術(shù)和技術(shù)指導工作。.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區(qū)人群健康的因素，普及衛(wèi)生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。（二）醫(yī)療服務.完成社區(qū)內(nèi)常見病、多發(fā)病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉(zhuǎn)診。.向群眾普及急救知識與技術(shù)，院內(nèi)醫(yī)務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術(shù)。.根據(jù)條件開展社區(qū)康復醫(yī)療、精神衛(wèi)生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。（三）衛(wèi)生行政管理L在當?shù)卣蜕霞壭l(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，依據(jù)當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展規(guī)劃，協(xié)助制定和實施社區(qū)的初級衛(wèi)生規(guī)劃。.配合有關(guān)部門動員組織群眾開展愛國衛(wèi)生活動，逐步改善社區(qū)衛(wèi)生狀況。.貫徹執(zhí)行國家各種衛(wèi)生法規(guī)，對社區(qū)內(nèi)有關(guān)行業(yè)實行監(jiān)督管理。.負責村級衛(wèi)生組織和個體開業(yè)醫(yī)生的管理和技術(shù)指導，培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員和接生員。三、醫(yī)院管理醫(yī)院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監(jiān)督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業(yè)務管理和思想政治工作。（一）必備制度根據(jù)1982年衛(wèi)生部發(fā)布的《全國醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實際，必須認真制訂和嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,主要包括：.醫(yī)院工作制度。除一般醫(yī)院工作制度，應包括婦幼保健、衛(wèi)生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉(xiāng)村醫(yī)生等工作制度。.各級各類人員崗位責任制。.各項技術(shù)操作規(guī)程。.職工繼續(xù)教育制度。（二）信息管理.按衛(wèi)生部《衛(wèi)生統(tǒng)計工作制度（試行）》的規(guī)定配合綜合信息管理專（兼）職人員。.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。.有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學圖書和期刊。（三）財務管理.設(shè)有財務機構(gòu)或?qū)Ｂ氊敃藛T。.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。.建立會計檔案和管理制度。.會計監(jiān)督審計制度健全，嚴格遵守財經(jīng)、物價紀律，不準亂收費。（四）設(shè)備管理.設(shè)專人或兼職人員對全院設(shè)備進行管理。.有醫(yī)療設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度，保證醫(yī)療工作的需要。.對重要設(shè)備建立的檔案。（五）總務管理.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發(fā)放、報廢等制度。.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設(shè)施及時維修。（六）建筑管理L醫(yī)院建筑符合衛(wèi)生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫(yī)療活動。四、質(zhì)量管理（-）有專（兼）職人員負責全院質(zhì)量管理，建立健全逐級質(zhì)量保證體系。（二）有全院質(zhì)量管理方案，并認真落實。（三）院內(nèi)感染的控制：.控制感染組織應符合1988年衛(wèi)生部《建立健全醫(yī)院感染管理組織的暫行辦法》的規(guī)定。.有全院性控制感染方案。.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規(guī)定。.有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術(shù)操作。.有合理使用抗生素的管理方法。.有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。.消毒供應室應達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。五、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè).貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關(guān)思想工作和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的計劃，并組織實施。.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。.認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。.建立群眾監(jiān)督制度。.根據(jù)調(diào)查，患者、社區(qū)或合同單位對醫(yī)院的滿意度達到規(guī)定。.有健全的廉潔行醫(yī)措施。六、醫(yī)院安全.建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，并有專人或兼職人員負責。.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。.有對高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。.配備必要的消防設(shè)備。.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執(zhí)行。.照明系統(tǒng)發(fā)生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。七、醫(yī)院環(huán)境.重視醫(yī)院清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負責。.門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙。.重視院內(nèi)綠化，有與醫(yī)院占地相適應的綠化面積（包括室內(nèi)外花木種植、立體綠化）。.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛(wèi)生學標準。.門診噪音不高于50分貝，病房、手術(shù)室噪音不高于38分貝。.手術(shù)室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。一級醫(yī)院分等標準本標準是一級醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的標準，也是其水平和質(zhì)量的評價依據(jù)。一、科室設(shè)置科室設(shè)置應與一級醫(yī)院的功