第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)時(shí)

第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)時(shí)演示文稿目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)優(yōu)選第十七章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄學(xué)時(shí)目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

教學(xué)目的與要求掌握：1醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的原則.2醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑的概念.3各種醫(yī)囑的處理方法.4體溫單的繪制方法.5護(hù)理記錄單填寫的方法目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

教學(xué)目的與要求熟悉：

1醫(yī)療和護(hù)理文件的管理

2出入量的測量與記錄方法

3住院首次護(hù)理記錄單的填寫方法

4病室交班報(bào)告的書寫方法了解：醫(yī)療和護(hù)理文件記錄的意義目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)第一節(jié)概述

醫(yī)療與護(hù)理文件病歷病室護(hù)士交班報(bào)告醫(yī)囑單

護(hù)理記錄單整體護(hù)理記錄單目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)一.記錄的意義第一節(jié)

有利于信息交流

提供評價(jià)依據(jù):醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員提供教學(xué)與科研資料

提供法律依據(jù)：應(yīng)規(guī)范化（體溫單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單）目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)二.記錄的原則第一節(jié)

及時(shí)

準(zhǔn)確真實(shí)客觀記錄者必須是執(zhí)行者涂改例：體溫可能為36℃

完整

簡要:

簡潔、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語忌胃Ca、慢支、溶貧等

清晰:忌濫用簡化字

目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)及時(shí)記錄觀察病情目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)第一節(jié)三.醫(yī)療與護(hù)理文件的保管

門診病歷：由病人保管

住院病歷：由醫(yī)院保管

1.規(guī)定放置，記錄和使用后及時(shí)放回原處；2.保持清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失；3.不得隨意翻閱、復(fù)印、攜出；4.各類文件按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管；5.發(fā)生糾紛時(shí),啟封病歷資料要求目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

放置位置病歷夾護(hù)士辦公室病案室病歷車目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

四.病歷排列順序住院期間病歷－體溫單－醫(yī)囑單－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－長期醫(yī)囑執(zhí)行單－住院病歷首頁－門急診病歷出院后病歷－住院病歷首頁－出院或死亡記錄－入院記錄－病史及體格檢查－病程記錄－會(huì)診記錄－各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告－護(hù)理記錄單－醫(yī)囑單－體溫單目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫

目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)醫(yī)囑單

體溫單

病室交班報(bào)告

護(hù)理記錄單

醫(yī)療與護(hù)理

文件的書寫護(hù)理病歷目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)體溫單

又稱三測單

用于記錄患者的VS及其它情況

為便于查閱，住院期間放在病案的首頁

是有效的法律文件

用紅、藍(lán)色鉛筆繪制目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

眉欄

底欄

40－42℃橫線之間

認(rèn)識體溫單

體溫、脈搏曲線目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

醫(yī)囑單目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)醫(yī)囑單醫(yī)囑(physician′sorder):醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要,為達(dá)到診治的目的而擬定的書面囑咐,由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行.

書寫醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)囑單醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單)目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑

立即執(zhí)行醫(yī)囑

（st）臨時(shí)備用醫(yī)囑

（sos）規(guī)定時(shí)間執(zhí)行醫(yī)囑

臨時(shí)醫(yī)囑

長期執(zhí)行醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑

（prn）自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起,至醫(yī)囑停止有效時(shí)間在24h以上，由醫(yī)生注明停止時(shí)間后方失效的醫(yī)囑。心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食安茶堿0.1poT.i.d5%GS250先鋒Ⅵ3gIVdripBID病情需要時(shí)才執(zhí)行，有效時(shí)間在24h以上，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如：哌替啶50mgimq6hprn

是臨時(shí)醫(yī)囑的一種,指有效時(shí)間在24h以內(nèi),需立即執(zhí)行的醫(yī)囑,通常只執(zhí)行一次.

如：哌替啶50mgimst自醫(yī)生開醫(yī)囑起在12h內(nèi)有效，病情需要時(shí)執(zhí)行，過期未執(zhí)行則失效的醫(yī)囑.只執(zhí)行一次。失效時(shí)用紅筆在原醫(yī)囑后寫“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用需在限定的時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，每次按規(guī)定的間隔時(shí)間處理。如:奎尼丁

0.2gpoq8h3目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)1.小王，闌尾炎手術(shù)后，將于明日出院，此內(nèi)容屬于（）A長期醫(yī)囑B.臨時(shí)醫(yī)囑C長期備用醫(yī)囑D臨時(shí)備用醫(yī)囑E不列于醫(yī)囑2.小趙，因氣喘，入院后醫(yī)生寫了下列醫(yī)囑，屬于臨時(shí)醫(yī)囑的是（）A測體重biwB地西泮5㎎prnC吸氧prnD半臥位E.肥皂水灌腸明晨目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)3.醫(yī)生為患者開寫了下列醫(yī)囑，屬于長期醫(yī)囑的是（）A血常規(guī)BX線胸片C洗胃D.一級護(hù)理E心電圖4.不需要開醫(yī)囑的是（）A護(hù)理級別B.護(hù)理常規(guī)C壓瘡護(hù)理D飲食E體位目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑護(hù)士該不該執(zhí)行？如何執(zhí)行？課堂互動(dòng)目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

床號、姓名、日期、時(shí)間護(hù)理級別、護(hù)理常規(guī)、飲食、體位、藥物（劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生、護(hù)士簽名

醫(yī)囑內(nèi)容目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

長期醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室

10

病床

4

住院號149820開始醫(yī)生簽字護(hù)士簽字長期醫(yī)囑停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字備注日期時(shí)間日期時(shí)間3.88Am張*李*內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

........二級護(hù)理

........禁食

........生理鹽水3.199Am張*于*

........青霉素800萬u3.199Am張*于*3.88Am張*李*iv.gtt.Bid3.199Am張*于*3.158Am張*王*黃連素0.33.158Am張*王*

tid.p.o.目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

臨時(shí)醫(yī)囑單姓名李**科室心內(nèi)科病室10

病床4

住院號149820開始醫(yī)生簽字臨時(shí)醫(yī)囑處理時(shí)間護(hù)士簽字備注日期時(shí)間3.79Pm張*安定1片SOSP.O.9PM李*3.89Am張*轉(zhuǎn)普外科9Am李*3.810Am張*PG（）10Am李*3.810Am張*明日8Am在全麻下10Am李*3.810Am張*行胃部次全切手術(shù)10Am李*......術(shù)前備皮....3.810Am張*清潔灌腸10Am李*3.189Am張*今日拆線9Am張*3.199Am張*今日出院9Am張*目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

醫(yī)囑的處理

轉(zhuǎn)抄或轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑：

停止醫(yī)囑：

重整醫(yī)囑：

輸液單服藥單其它護(hù)理執(zhí)行單

長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到各類執(zhí)行單，轉(zhuǎn)錄者需簽名、時(shí)間（長期醫(yī)囑單）；執(zhí)行者在相應(yīng)執(zhí)行單上簽全名與時(shí)間。

臨時(shí)醫(yī)囑(st)不需轉(zhuǎn)抄，直接執(zhí)行，執(zhí)行者需及時(shí)簽全名和時(shí)間（臨時(shí)醫(yī)囑單）。臨時(shí)醫(yī)囑中如檢查類、sos以及限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑（**q2h×3)，需轉(zhuǎn)抄到相應(yīng)臨時(shí)執(zhí)行單上。

直接在長期醫(yī)囑前寫“DC”，簽t與全名（醫(yī)生）注銷所停醫(yī)囑的執(zhí)行單，簽全名與時(shí)間(醫(yī)囑單和執(zhí)行單)

醫(yī)囑中調(diào)整項(xiàng)目較多或醫(yī)囑超過3頁手術(shù)后、分娩后、轉(zhuǎn)科后目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)重整醫(yī)囑（1）

在末項(xiàng)醫(yī)囑下劃一紅線，用藍(lán)筆寫“重整醫(yī)囑”

紅線上有效的長期醫(yī)囑按原日期順序抄于紅線下

核對后在有效醫(yī)囑執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名

重整醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)重整醫(yī)囑（2）

術(shù)前/分娩前/轉(zhuǎn)科前醫(yī)囑下劃一紅線,在下面用藍(lán)筆寫上“術(shù)后醫(yī)囑”等，原醫(yī)囑自行停止在其下繼續(xù)開寫新醫(yī)囑

術(shù)后醫(yī)囑

長期醫(yī)囑單××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

長期醫(yī)囑單姓名李**病室102病床4住院號149820開始醫(yī)生簽字護(hù)士簽字長期醫(yī)囑停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字備注日期時(shí)間日期時(shí)間3.88Am張*李*內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

........二級護(hù)理

........禁食

........生理鹽水3.199Am張*于*

........青霉素800萬u3.199Am張*于*3.88Am張*李*

i.v.gtt.B.i.d3.199Am張*于*3.158Am張*王*黃連素0.33.158Am張*王*

t.i.d.p.o.重整醫(yī)囑3.88Am張*李*內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

長期醫(yī)囑單姓名李**

病室102

病床4

住院號149820開始醫(yī)生簽字護(hù)士簽字長期醫(yī)囑停止醫(yī)生簽字護(hù)士簽字備注日期時(shí)間日期時(shí)間

........二級護(hù)理

........禁食3.158Am張*李*黃連素0.33.158Am張*李*

t.i.d.p.o.轉(zhuǎn)入醫(yī)囑3.178Am李*趙*外科一般護(hù)理常規(guī)........二級護(hù)理3.178Am李*趙*半流食目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)注意事項(xiàng)

必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效，有疑問應(yīng)核對清楚再執(zhí)行

一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑,在搶救、手術(shù)過程中醫(yī)生下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫。

需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班，在交班記錄上寫明。

應(yīng)每班、每日核對，每周總查對,查對后簽全名。

醫(yī)囑錯(cuò)誤或不需執(zhí)行時(shí)如何？取消李麗9am

目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)住院首次護(hù)理記錄單目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

住院首次護(hù)理記錄單

科別——

床號——

住院病歷號————————

姓名——

性別1.男2.女出生年——月——日——年齡——

入院日期—年—月—日入院方式

1步行2輪椅3平車4其它門（急診）診斷——————————

既往史：心臟病1無2有高血壓1無2有糖尿病1無2有腎病1無2有其他————————————————————————————————————————————————————————————————————-目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)藥物過敏1無2有（）皮膚狀況1正常2異常（）飲食1普食2治療飲（）睡眠1正常2異常（）藥物輔助1無2有小便1正常2異常（）大便1正常2異常（）輔助排便1無2有?？魄闆r———————————————————————————————————————————————————————————告知內(nèi)容——————————————————

————————其它————————————————————

目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)住院首次護(hù)理記錄單指患者入院后，由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4h內(nèi)完成.目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)填寫要求（一）應(yīng)在患者入院后4h內(nèi)完成（二)楣欄填寫清楚：出生年、月、日按身份證填寫，寫實(shí)足年齡（三）凡欄目中有“方框”的，應(yīng)在方框內(nèi)選擇相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字（四）門、急診診斷是指患者入院前，由接診醫(yī)生在住院證上填寫的診斷.“發(fā)熱待查”目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)（五）既往史：所列疾病不管有、無，均應(yīng)填入數(shù)字.“其它”欄，若沒有則填“無”，有則應(yīng)填入相應(yīng)的疾病名稱。（六）藥物過敏：凡在方框內(nèi)填有的，應(yīng)在括號內(nèi)填寫具體藥物名稱。（七）皮膚狀況：目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)護(hù)理記錄單目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單

護(hù)理記錄單Ⅰ（重?；颊撸┳o(hù)理記錄單Ⅱ（一般患者）對危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療,需嚴(yán)密觀察病情者的特別護(hù)理觀察記錄，常規(guī)應(yīng)1h記錄一次,或根據(jù)醫(yī)囑要求記錄.目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)護(hù)理記錄單Ⅰ（危重患者）記錄內(nèi)容:

VS、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等.

記錄要求:1.一律用黑色或藍(lán)黑色鋼筆書寫2.每次記錄完應(yīng)簽全名與時(shí)間

3.出入量記錄應(yīng)由夜班護(hù)士次日7AM進(jìn)行24h總結(jié),同時(shí)記錄于體溫單上。

目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

護(hù)理記錄單Ⅰ

姓名：劉冰科別：心血管內(nèi)科床號6

住院病歷號67892日期時(shí)間T℃

P次/分

R次/分

BPmmHg入量項(xiàng)目ml出量項(xiàng)目ml目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

病情觀察及護(hù)理

簽名患者主訴心前區(qū)壓榨性疼痛30min，伴肩部疼痛，全身大汗淋漓，痛苦面容，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在。立即置半臥位，持續(xù)吸氧：2L/min，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予大劑量的尿激酶i.v注射。

患者主訴，仍感胸悶，胸痛，遵醫(yī)囑舌下含硝酸甘油1片，2min后疼痛緩解。夜間入睡困難。

王玲12,35:30pm張立方12,36pm目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)護(hù)理記錄單Ⅱ（一般患者）

對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄要求：

一律用黑色或藍(lán)黑筆書寫；主要記錄病情的動(dòng)態(tài)變化、特殊治療、護(hù)理措施和效果等，每次記錄完簽全名與時(shí)間；對一般病情穩(wěn)定、無特殊治療與護(hù)理的患者，至少3天記錄一次；從入院至出院指導(dǎo)全在護(hù)理記錄單上記錄；記錄單上不寫小結(jié)；目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)

湖北省十堰市太和醫(yī)院鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

護(hù)理記錄單Ⅱ姓名：李軍科別：消化內(nèi)科床號4

住院病歷號67892

2008/18/129：30Am

患者主訴，進(jìn)食后上腹飽脹，噯氣、反酸,上腹部輕度壓痛，貧血面容，胃蛋白酶合劑10ml.P.O.Qn顛茄合劑10mlP.OQid

張平2008/21/1210Am

患者主訴，上腹飽脹減輕，噯氣反酸減少，食欲增加。張平目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)2008/24/1210Am

患者口腔粘膜潰瘍0.5cm大小，按醫(yī)囑，VitB210mgP.0tid.口腔護(hù)理時(shí)，將義齒取下后置冷開水杯內(nèi)，用小牙刷刷牙，生理鹽水漱口，告知患者適當(dāng)注意休息。張平2008/27/124Pm

患者口腔潰瘍愈合，主訴感覺舒適，食欲增加張平記錄順序符合PIO格式。目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于十點(diǎn)記錄中的幾個(gè)“不宜”⑴不宜用主觀判斷語言

如：病情穩(wěn)定無變化、VS尚穩(wěn)定等⑵不宜用不規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語如：雙側(cè)瞳孔同前⑶不宜出現(xiàn)醫(yī)囑式的語言

如：囑頭部冰敷、囑側(cè)臥位等

⑷不宜記錄常規(guī)護(hù)理工作

如：開窗通風(fēng)、鋪麻醉床