風(fēng)濕免疫疾病腎損害

風(fēng)濕免疫疾病腎損害第一頁(yè)，共71頁(yè)。狼瘡性腎炎系統(tǒng)性血管炎紫癜性腎炎血栓性微血管病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)性肌炎和皮肌炎干燥綜合征混合性結(jié)締組織病強(qiáng)制性脊柱炎銀屑病常見(jiàn)導(dǎo)致腎臟損害的免疫性疾病第二頁(yè)，共71頁(yè)。經(jīng)典結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：表現(xiàn)為腎小球缺血性改變，可見(jiàn)毛細(xì)血管塌陷或閉塞。表現(xiàn)為高血壓、輕中度蛋白尿、腎功能不全。ANCA相關(guān)性小血管炎：包括顯微鏡下小動(dòng)脈炎、Wegener肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎系統(tǒng)性血管炎第三頁(yè)，共71頁(yè)。過(guò)敏紫癜腎臟累及率80%表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，部分病人可表現(xiàn)為腎病綜合征和急性腎衰竭10%發(fā)生為慢性腎衰竭治療：ACEI或ARB、激素、免疫抑制劑紫癜性腎炎第四頁(yè)，共71頁(yè)。包括HUS、TTP、抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)為急性腎衰竭、血小板減少、微血管病性貧血、發(fā)熱、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、肝臟受損需血漿置換、大劑量激素血栓性微血管病第五頁(yè)，共71頁(yè)。原發(fā)病主要為系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、淀粉樣變、小血管炎藥物治療導(dǎo)致的不典型膜性腎病（系膜區(qū)有免疫復(fù)合物沉積），主要是金制劑和青霉胺藥物導(dǎo)致的間質(zhì)性腎炎（止痛劑腎病）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及多肌炎第六頁(yè)，共71頁(yè)。干燥綜合征主要表現(xiàn)為腎小管酸中毒、Fanconi綜合征、腎小管濃縮功能障礙，偶可引起腎小球損害(膜性腎病和膜增生性腎炎）混合性結(jié)締組織病腎臟累及率不足15%，主要表現(xiàn)為膜性腎病及膜增生性腎干燥綜合征及混合性結(jié)締組織病第七頁(yè)，共71頁(yè)。強(qiáng)直性脊柱炎主要表現(xiàn)為腎臟淀粉樣變、IgA腎病、及膜增生性腎炎銀屑病主要引起腎臟淀粉樣變，也可因?yàn)閼?yīng)用MTX導(dǎo)致急性腎衰竭，較少病例可出現(xiàn)IgA腎病、局灶壞死性腎小球腎炎、膜增生性腎炎強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病第八頁(yè)，共71頁(yè)。狼瘡性腎炎第九頁(yè)，共71頁(yè)。第十頁(yè)，共71頁(yè)。第十一頁(yè)，共71頁(yè)。第十二頁(yè)，共71頁(yè)。第十三頁(yè)，共71頁(yè)。第十四頁(yè)，共71頁(yè)。第十五頁(yè)，共71頁(yè)。第十六頁(yè)，共71頁(yè)。第十七頁(yè)，共71頁(yè)。第十八頁(yè)，共71頁(yè)。第十九頁(yè)，共71頁(yè)。第二十頁(yè)，共71頁(yè)。第二十一頁(yè)，共71頁(yè)。第二十二頁(yè)，共71頁(yè)。第二十三頁(yè)，共71頁(yè)。第二十四頁(yè)，共71頁(yè)。第二十五頁(yè)，共71頁(yè)。第二十六頁(yè)，共71頁(yè)。第二十七頁(yè)，共71頁(yè)。第二十八頁(yè)，共71頁(yè)。第二十九頁(yè)，共71頁(yè)。第三十頁(yè)，共71頁(yè)。第三十一頁(yè)，共71頁(yè)。第三十二頁(yè)，共71頁(yè)。第三十三頁(yè)，共71頁(yè)。第三十四頁(yè)，共71頁(yè)。第三十五頁(yè)，共71頁(yè)。第三十六頁(yè)，共71頁(yè)。第三十七頁(yè)，共71頁(yè)。第三十八頁(yè)，共71頁(yè)。第三十九頁(yè)，共71頁(yè)。第四十頁(yè)，共71頁(yè)。第四十一頁(yè)，共71頁(yè)。第四十二頁(yè)，共71頁(yè)。第四十三頁(yè)，共71頁(yè)。第四十四頁(yè)，共71頁(yè)。第四十五頁(yè)，共71頁(yè)。第四十六頁(yè)，共71頁(yè)。第四十七頁(yè)，共71頁(yè)。第四十八頁(yè)，共71頁(yè)。第四十九頁(yè)，共71頁(yè)。第五十頁(yè)，共71頁(yè)。第五十一頁(yè)，共71頁(yè)。第五十二頁(yè)，共71頁(yè)。第五十三頁(yè)，共71頁(yè)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1982年修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)（4/11),其敏感性和特異性均可達(dá)96%有腎臟損害的證據(jù)臨床上約10%的狼瘡腎炎患者達(dá)不到ACR的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)七、診斷第五十四頁(yè)，共71頁(yè)。符合SLE的診斷基礎(chǔ)上，符合下列條件之一1、腎活檢依據(jù)2、蛋白尿3、血尿4、1年后內(nèi)生肌酐清除率較基線下降超過(guò)25%狼瘡腎炎的腎臟損害依據(jù)第五十五頁(yè)，共71頁(yè)。第五十六頁(yè)，共71頁(yè)。第五十七頁(yè)，共71頁(yè)。狼瘡腎炎不同病理類型，免疫損傷性質(zhì)不同，治療方法不一作為自身免疫疾病，病情遷延，需要制定長(zhǎng)期治療規(guī)劃警惕藥物的不良反應(yīng)延緩腎功能不全的進(jìn)展九、治療第五十八頁(yè)，共71頁(yè)。糖皮質(zhì)激素CTX他克莫司霉酚酸酯雷公藤氯喹及羥氯喹（一）主要免疫抑制劑第五十九頁(yè)，共71頁(yè)。不同藥物作用于不同靶點(diǎn)，協(xié)同治療：激素抗炎，MMF抗淋巴細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制單核細(xì)胞、控制血管炎、有利于腎小球彌漫增生及局灶節(jié)段病變，F(xiàn)K506抗淋巴細(xì)胞增殖、抑制IL-10及自身免疫B細(xì)胞，有利于控制膜性病變藥物用量減半，有利于減少副作用FK506與MMF合用，可增加后者血濃度主要用于Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ或Ⅳ重型（二）多靶點(diǎn)治療第六十頁(yè)，共71頁(yè)。第六十一頁(yè)，共71頁(yè)。1、Ⅳ型狼瘡腎炎1）可選激素+MMF；激素+CTX；多靶點(diǎn)治療2）維持期激素約10mg/d；可加用雷公藤多苷、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特、MMF五、狼瘡性腎炎的治療策略第六十二頁(yè)，共71頁(yè)。2、Ⅲ型狼瘡性腎炎1）誘導(dǎo)治療可選激素+MMF或多靶點(diǎn)2）緩解期可選用激素+MMF或雷公藤多苷或硫唑嘌呤或來(lái)氟米特第六十三頁(yè)，共71頁(yè)。3、Ⅲ+Ⅴ、Ⅳ+Ⅴ型狼瘡性腎炎1）誘導(dǎo)期選用多靶點(diǎn)治療2）緩解期緩解期可選用激素+MMF或雷公