急性中毒實(shí)戰(zhàn)

實(shí)戰(zhàn)急性中毒內(nèi)容如何診斷中毒急診初始評(píng)估及處理常用特效解毒劑簡(jiǎn)介流行病學(xué)1300萬(wàn)3000種1993:175萬(wàn)，5萬(wàn)2004:243萬(wàn)，8萬(wàn)5萬(wàn)10%世界美國(guó)中國(guó)診斷完整的診斷包括：是否是急性中毒引起中毒的毒物名稱，侵入途徑機(jī)體重要臟器的功能狀態(tài)診斷中毒容易嗎？易：中毒者清醒或有目擊者難：中毒者不清醒且無目擊者何時(shí)懷疑中毒？不明原因突然昏迷、發(fā)紺、嘔吐、抽搐、驚厥、呼吸困難、休克等，既往病史不能解釋不明原因的代謝性酸中毒、多系統(tǒng)損害難以解釋的精神改變尤應(yīng)注意兒童及年輕患者經(jīng)典案例回顧C(jī)ase1：年輕女性突發(fā)抽搐

Poison：毒鼠強(qiáng)（投毒）Case2：年輕女性不明原因代酸

Poison：防凍液（自殺）Case3：年輕男性猝死

Poison：甲拌磷（投毒？）Case4：年輕女性突發(fā)全身紫紺

Poison：亞硝酸鹽（自殺）診斷步驟詢問毒物接觸史注意事項(xiàng)本人常不能提供正確病史，需向他人詢問了解精神狀態(tài)、既往用藥、剩余藥品居住條件、工作環(huán)境、防護(hù)措施有無類似發(fā)病者已出現(xiàn)過何種癥狀，已做過何種處理體格檢查重點(diǎn)檢查生命體征，判斷重要臟器功能狀態(tài)T、P、R、BP+SaO2體格檢查全面檢查，特別注意：皮膚顏色、溫濕度、有無損害看瞳孔大小口腔粘膜的顏色及完整性，有無毒物殘?jiān)尾坑袩o羅音肌束是否顫動(dòng)觀察病人嘔吐物及排泄物及時(shí)識(shí)別危重表現(xiàn)深昏迷高血壓或血壓低高熱或體溫過低呼吸衰竭、肺水腫高危心律失常癲癇發(fā)作少尿或腎功能衰竭嚴(yán)重酸中毒實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查：常規(guī)、生化、凝血、血?dú)?、酶學(xué)（膽堿酯酶）、碳氧血紅蛋白尿液檢查：血尿、顏色尿、蛋白尿心電圖、X線毒物檢測(cè)：特異但不敏感、客觀但不能依賴

*環(huán)境調(diào)查：有條件可開展中毒癥候群（Toxidromes）Atoxidromeisaconstellationoffindings,eitherfromthephysicalexaminationorfromancillarytesting,whichmayresultfromanygivenpoison.Itservestocluetheclinicianintothecorrectdiagnosis常見四大中毒癥候群：抗膽堿能膽堿能阿片樣擬交感中毒癥候群（Toxidromes）抗膽堿能：瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過速、皮膚干燥、腸鳴音減弱、譫妄、幻覺、尿潴留（阿托品中毒）膽堿能：瞳孔縮小、心動(dòng)過緩、多汗、支氣管痙攣、氣道分泌物多、流淚、流涎、嘔吐、腹瀉、尿失禁（有機(jī)磷中毒）阿片樣：鎮(zhèn)靜、瞳孔縮小、心動(dòng)過緩、腸鳴音減弱、呼吸減弱（嗎啡中毒、哌替啶中毒瞳孔擴(kuò)大）擬交感：瞳孔擴(kuò)大、心動(dòng)過速、激動(dòng)、高血壓、高熱、

多汗（甲基苯丙胺中毒）急診處理治療原則：終止接觸清除毒物特效解毒對(duì)癥支持

具體治療措施評(píng)估和維持生命體征脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)、終止毒物接觸清除未吸收毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌洗促進(jìn)毒物排出：利尿、酸堿化、高壓氧、血液凈化特殊解毒劑對(duì)癥支持初始評(píng)估及處理1、評(píng)估氣道：是否通暢？氧合？假象？誤吸？

處理：吸氧、氣管插管2、評(píng)估循環(huán)：低血壓？心律失常？肺水腫？

處理：建立靜脈通路（2路）、充分液體復(fù)蘇、升壓藥、抗心律失常藥物、除顫3、評(píng)估意識(shí)：意識(shí)改變？

處理：測(cè)指末血糖、SaO2、頭顱CT不穩(wěn)定患者必須連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征

催吐適應(yīng)：神志清醒且能配合者。方法：囑患者喝大量溫清水或鹽水，壓舌板刺激咽后壁。反復(fù)進(jìn)行直至吐出液體變清為止。藥物催吐目前臨床少用。禁忌：腐蝕性毒物中毒、驚厥、昏迷、嚴(yán)重心血管病。

洗胃

適應(yīng)：口服毒物者，凡無禁忌證均應(yīng)盡早洗胃，應(yīng)在生命體征穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行操作；經(jīng)催吐但不徹底，胃內(nèi)仍留存有毒物；外院轉(zhuǎn)來的口服中毒者，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不夠徹底；留取胃內(nèi)毒物進(jìn)行毒理學(xué)檢驗(yàn)。洗胃

禁忌：口服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑者誤服石油制品，如汽油、煤油者，因易導(dǎo)致吸入性肺炎食管靜脈重度曲張、上消化道出血者洗胃液選擇

洗胃方法體位：通常采取左側(cè)臥位，頭稍低深度：50~55cm首次抽出的胃內(nèi)容物，應(yīng)留取樣品作毒物鑒定分析洗胃液用量：每次300~500ml；總量10~20L留置胃管反復(fù)洗胃洗胃機(jī)洗胃的并發(fā)癥吸入性肺炎胃黏膜損傷食道破裂導(dǎo)瀉對(duì)腐蝕性毒物或患者極度虛弱時(shí)，導(dǎo)瀉和灌腸是禁忌常用的藥物有：硫酸鈉、硫酸鎂甘露醇、山梨醇一般不用油類瀉劑灌腸經(jīng)上述方法處理如無下瀉，可用溫水或1％溫肥皂水500~1000ml，連續(xù)多次灌腸，促進(jìn)毒物從腸道排出尤其適合于抑制腸蠕動(dòng)的藥物(如嗎啡類、顛茄類)及重金屬中毒全胃腸道灌洗：用鼻胃管將溫水以2L/h的速率灌入，后將會(huì)產(chǎn)生水性腹瀉，而在2~3h后將沒有糞便物質(zhì)從直腸排出血液凈化療法

類型可清除物特點(diǎn)毒物血液透析小分子、親水性、蛋白結(jié)合率低醇類、水楊酸、苯巴比妥、茶堿血液灌流大分子、親脂性、蛋白結(jié)合率高有機(jī)磷、毒鼠強(qiáng)、鎮(zhèn)靜催眠藥血漿置換蛋白結(jié)合率高蛇毒、毒蕈特殊解毒劑

金屬中毒

氨羧螯合劑

金屬中毒

巰基螯合劑

高鐵血紅蛋白血癥

亞甲藍(lán)（美藍(lán)）

制劑：1％注射液，20mg/2ml，50mg/5ml，100mg/10ml三種。用法：治療高鐵血紅蛋白血癥：1％亞甲藍(lán)5～10ml(0.1～0.2ml/kg)加入25％葡萄糖注射液20～40ml中，緩慢靜注。如皮膚粘膜紫紺不消退，30～60分鐘后重復(fù)注射首次劑量1次。3～4h后根據(jù)病情重復(fù)注射半量。治療氰化物中毒：1％亞甲藍(lán)50～100ml(0.5～1.0ml/kg)，以25％葡萄糖注射液稀釋后，緩慢靜脈注射，后再注射25％硫代硫酸鈉20～40ml。亞甲藍(lán)

氰化物中毒

亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉

制劑：注射劑，每支含3％溶液10ml(300mg)。用法：3％溶液10～15ml，緩慢靜脈注射(5分鐘以上)，隨后靜脈注射25％硫代硫酸鈉40ml。亞硝酸鈉

有機(jī)磷中毒

阿托品、長(zhǎng)托寧、解磷定制劑：注射液：每支0.5mg、1mg、2mg、5mg、20mg等多種。片劑：每片0.3mg。用法：治療有機(jī)磷毒物中毒：首次用量輕度中毒2～4mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg。重復(fù)用藥劑量為其半量，重復(fù)的次數(shù)根據(jù)病情而異，達(dá)到阿托品化后減量或改用維持量。阿托品本品治療有機(jī)磷農(nóng)藥的使用方法為：首次用量輕度中毒1～2mg、中度中毒2～4mg、重度中毒4～6mg。伍用氯磷定500～750mg、750～1500mg、1500～2500mg。一般急性有機(jī)磷農(nóng)藥輕、中、重度中毒的用藥總量分別為2～3mg、5～7mg、10～14mg。鹽酸戊乙奎醚比較4種給藥途徑：口服吸收不規(guī)則，不能達(dá)到有效的血藥濃度；由于排泄快，半衰期短，靜脈滴注不能達(dá)到有明顯療效的血藥濃度，故不宜采用靜脈滴注方式給藥；靜注較肌注能達(dá)到更高的血藥濃度，高血藥濃度維持的時(shí)間也較長(zhǎng)；肌注吸收迅速，能達(dá)到有效的血藥濃度，應(yīng)用比較方便，不易出現(xiàn)副作用?？偨Y(jié)既往有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療經(jīng)驗(yàn)，氯磷定首次用量以30mg/kg(1.5～2.0g/人)肌注或靜注效果較好。氯磷定制劑：注射劑，0.5g/2ml與0.25g/2ml兩種。用法：輕度中毒：0.5～0.75g(小兒15mg/kg)肌肉注射，必要時(shí)1h后重復(fù)一次。中度中毒：首次0.75～1.5g(小兒20～30mg/kg)肌注或稀釋后緩慢靜注，以后每1h重復(fù)0.5～1.0g，肌顫消失或血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常的60％以上后酌情減量或停藥。重度中毒：首次1.5～2.5g(小兒30mg/kg)分兩處肌注或稀釋后緩慢靜注，以后每0.5～1h重復(fù)1.0～1.5g，肌顫消失或血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至正常的60％以上后酌情減