高血壓代謝危險因素控制面臨的困惑與啟示

高血壓代謝危險因素控制面臨的困惑與啟示第1頁/共41頁DyslipidemiaAbdominalObesityDiabetesUricacidRenallesionEndotheliumdamage

HypertensiveSyndrome

-ConstellationsofCardiometabolicRiskFactorsHypertension80%高血壓危險因素CVD事件第2頁/共41頁更強調(diào)危險因素的早期控制更關(guān)注血管和代謝因素的相互作用對高血壓的危險進行總體評估防治上既遵循循證醫(yī)學證據(jù)，也強調(diào)個體化治療第3頁/共41頁Abdominalobesity

Waistcircumference>102cm(M),88cm(W)DyslipidaemiaTC>5.0mmol/l(原為6.1)orLDL-C>3.0mmol/l(原為4.0)orHDL-C:M<1.0mmol/l(40mg/dL),W<1.2mmol/l(46mg/dL)or:TG>1.7mmol/l(150mg/dL)IFG&IGTFastingplasmaglucose5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)AbnormalglucosetolerancetestESC/ESH

2007高血壓指南Metabolic

syndrometheclusterofthreeoutof5riskfactorsamongabdominalobesity,alteredfastingplasmaglucose,BP≥130/85mmHg,low

HDL-cholesterolandhighTG(asdefinedabove)DiabetesMellitusFastingplasma≥7.0mmol/l(126mg/dL)onrepeatedmeasurements,orPostloadplasmaglucose>11.0mmol/l(198mg/dL)（JHypertens2007,25：1105）第4頁/共41頁ESC/ESH

2007——關(guān)注高血壓伴發(fā)的代謝異常（JHypertens2007,25：1105）第5頁/共41頁如何評估高血壓的代謝危險性DiabetesVascDisRes2008;5:9–14第6頁/共41頁心血管代謝危險性評估1.Framinghamscore(USA)

Age,Sex,SBP,TC,Smoking,HDL-c2.TheUKPDSriskengine(UK)

Age,Sex,SBP,Smoking,TC/HDL-c,HbA1c3.PROCAMscore(Germany)

Age,LDL-c,TC,smoking,HDL-c,SBP,FHofMI,DM,TG4.ICVD(China)

Age,Sex,SBP,BMI,TC,Smoking,DM第7頁/共41頁危險分層：ESC/ESH第8頁/共41頁靶器官損害的評價第9頁/共41頁Otherriskfactors,ODordiseaseNormalSBP120-129orDBP80-84HighnormalSBP130-139orDBP85-89Grade1HTSBP140-159orDBP90-99Grade2HTSBP160-179orDBP100-109Grade3HTSBP≥180orDBP≥110NootherriskfactorsNoBPinterventionNoBPinterventionLifestylechangesforseveralmonthsthendrugtreatmentifBPuncontrolledLifestylechangesforseveralweeksthendrugtreatmentifBPuncontrolledLifestylechanges+immediatedrugtreatment1-2riskfactorsLifestylechangesLifestylechangesLifestylechangesforseveralweeksthendrugtreatmentifBPuncontrolledLifestylechangesforseveralweeksthendrugtreatmentifBPuncontrolledLifestylechanges+immediatedrugtreatment3ormoreriskfactors,MS,ODordiabetesLifestylechangesLifestylechangesandconsiderdrugtreatmentLifestylechanges+drugtreatmentLifestylechanges+drugtreatmentLifestylechanges+immediatedrugtreatmentDiabetesLifestylechangesLifestylechanges+drugtreatmentEstablishedCVorrenaldiseaseLifestylechanges+immediatedrugtreatmentLifestylechanges+immediatedrugtreatmentLifestylechanges+immediatedrugtreatmentLifestylechanges+immediatedrugtreatmentLifestylechanges+immediatedrugtreatment第10頁/共41頁第11頁/共41頁干預高血壓相關(guān)的代謝危險因素能顯著降低心腦血管事件嗎？LowerbloodpressureYes(30%-60%)LowerlipidsYes(17%-43%)LowerbodyweightParadoxLowerglucoseUncertain第12頁/共41頁BMIandWCvsfatparameters肥胖與心血管危險存在U形關(guān)系GuDF,etal.JAMA.2006;295:776-783第13頁/共41頁肥胖與心衰Paradoxprognosis:excessbodyweighthaveaparadoxicalprotectiverole?

EnchaiahS,etal.NEnglJMed2002;347:305-13.DIAMONDstudygroupGustafsson1F,EurHeartJ,2005,26:58–64第14頁/共41頁肥胖與AMI

Obesityandtheriskofmyocardialinfarctionin27000participantsfrom52countries:acase-controlstudyYusufS,etal.Lancet2005;366:1640NicolettiI,etal.InterJCardiol,2006,107:395–399Paradoxprognosis:excessbodyweighthaveaparadoxicalprotectiverole?第15頁/共41頁生活方式改變的局限第16頁/共41頁BMI不能反映內(nèi)臟脂肪的實際變化第17頁/共41頁腹型肥胖的類型與代謝綜合征的關(guān)系腹型肥胖類型腰圍超標

(≥90/85cm)腹內(nèi)脂肪面積

VA≥100cm2非肥胖組－－隱性內(nèi)臟脂肪型肥胖組(MaskedVFO)－＋假性內(nèi)臟脂肪型肥胖組(PseudoVFO)＋－內(nèi)臟型腹型肥胖組(visceralfatobesity，VFO)＋＋MS43%MS78%MS89%中華醫(yī)學雜志2008第18頁/共41頁Proposedmechanismsbywhichvisceralobesity,asthemostdangerousformofobesity,couldbelinkedtotheathero-thrombotic-inflammatoryabnormalitiesofinsulinresistance.

ATVB,2008第19頁/共41頁微血管并發(fā)癥心肌梗死HbA1c37%14%強化降糖與減少CVD事件面臨的困惑糖尿病相關(guān)的死亡21%1%StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.第20頁/共41頁糖尿病作為冠心病的等危癥是有條件的DiabetesandCoronaryRiskEquivalency糖尿病不合并其他危險因素，其心血管危險不高，也即單純高血糖至少在短期對心血管危害不大。糖尿病合并其他危險因素，其心血管危險性明顯增加，可視為冠心病等危癥。

GrandySM,DiabetesCare,2006第21頁/共41頁理論假說

降壓和調(diào)脂的臨床試驗證實：血壓和血脂水平控制得越嚴格，獲得的益處更大。合理假設:強化血糖控制有益于減少CVD事件

第22頁/共41頁

控制血糖至一定范圍顯著減少心腦血管事件

第23頁/共41頁ACCORD,ADVANCE,VADT強化血糖控制無益處在ACCORD試驗結(jié)果公布之前一個月，EurHeartJ連續(xù)刊登了2篇降糖治療增加心血管事件的臨床研究，編輯部予以評論。第24頁/共41頁DIGAMI2trial

Theimpactofglucoseloweringtreatmentonlong-termprognosisinpatientswithtype2diabetesandmyocardialinfarction:areportfromtheDIGAMI2trial

1996DIGAMI1研究顯示予胰島素治療顯著減少糖尿病的急性心肌梗塞死亡率Circulation1999;99:2626–2632.2005DIGAMI2探討降糖治療對糖尿病心肌梗塞的影響入選1181例2型糖尿病，平均年齡68歲，67%為男性，平均隨訪2.1年37%口服降糖藥，58%用胰島素EuropeanHeartJournal(2008)第25頁/共41頁與口服降糖藥相比，胰島素與全因死亡和心血管死亡無關(guān)，但可增加非致死心?；蚰X卒中

(HR:1.95,95%CI:1.35–2.82;P=0.0004)第26頁/共41頁EuroHeartSurveyonDiabetesandtheHeart

Glucoseloweringtreatmentinpatientswithcoronaryarterydiseaseisprognosticallyimportantnotonlyinestablishedbutalsoinnewlydetecteddiabetesmellitus:areportfromtheEuroHeartSurveyonDiabetesandtheHeart

本研究比較了目前的降糖治療對冠心病己合并糖尿病和新發(fā)糖尿病的作用。從110個中心，入選4676例冠心病患者，其中1425例既往有糖尿病，452例為新發(fā)糖尿病。探討不同的降糖治療對心血管事件(死亡、心梗、卒中)的影響。EuropeanHeartJournal(2008)第27頁/共41頁與口服降糖藥相比，對合并糖尿病的冠心病，胰島素治療增加1年心血管死亡風險2.23(95%CI1.24–4.03;P=0.006)，但對新發(fā)糖尿病患者，與未降糖治療相比，降糖治療則明顯減少其心血管事件第28頁/共41頁最近的血糖控制試驗帶來的困惑

第29頁/共41頁JessupM,etal.NEJM,2003,348:2007-18.BlaschkeF,etal.ATVB,2006,26:28-40VanGaalLF,etal.Lancet,2005,365:1389-97多靶點藥物第30頁/共41頁降壓藥物的選擇第31頁/共41頁降壓藥物的選擇第32頁/共41頁EffectofInhibitionoftheRASonDevelopmentofType2DiabetesMellitus(Meta-AnalysisofRandomizedTrials)

AmJCardiol2007;99:1006–1012第33頁/共41頁Irbesartanforthetreatmentofhypertensioninpatientswiththe

metabolicsyndrome:AsubanalysisoftheTreattoTargetpost

authorizationsurvey.Prospectiveobservational,twoarmedstudy

in14,200patients

CardiovascularDiabetology2007,6:12

第34頁/共41頁降糖藥對心血管事件的影響

EuropeanHeartJournal(2008)第35頁/共41頁

不同降糖藥組合對LDL-C和血壓影響不同

BolenSAnnInternMed.2007第36頁/共41頁客觀評價β-blocker在糖尿病治療中的作用予100mg/d阿替洛爾能防止低血